1、急性呼吸衰竭病人的护理查房急性呼吸衰竭病人的护理查房第1页，共23页。急性呼吸衰竭病人的护理查房第1 页，共2 3 页。学习目标学习目标一、呼吸衰竭的相关知识一、呼吸衰竭的相关知识 1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 2 2、呼吸衰竭的分类、呼吸衰竭的分类 3 3、呼吸衰竭的临床表现、呼吸衰竭的临床表现 4 4、呼吸衰竭的治疗要点、呼吸衰竭的治疗要点二、病例二、病例 1 1、现病史、既往史、现病史、既往史 2 2、目前的状况及治疗、目前的状况及治疗三、主要的护理内容三、主要的护理内容 1 1、护理诊断、护理诊断 2 2、护理措施、护理措施 3 3、护理目标、护理目标第2页，共23页。学习目标一、
2、呼吸衰竭的相关知识三、主要的护理内容第2 页，共一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure ）。）。临床表现缺乏特异性，明确诊断需
3、依据动脉血气分析。临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaOPaO2 2）60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，并排除心，并排除心 内解剖分内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。第3页，共23页。一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）1、呼吸衰竭的概念第3 页2 2、呼吸衰竭的分类、呼吸衰竭的分类（1 1）按动脉血气分析分类）按动脉血气分析分类 型型 型型（2 2）按发病急缓分类）按发病急缓
4、分类 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭（3 3）按发病机制分类）按发病机制分类 泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌 肉和胸肉和胸廓）功能障碍廓）功能障碍 肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起？第4页，共23页。2、呼吸衰竭的分类（1）按动脉血气分析分类？第4 页，共2 3 页目前患者病情严重，下病危，开通绿色通道。知识拓展：机械吸痰各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变
5、和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（respiratory failure）。既往史：有高血压病史10余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就诊，无药物过敏史。患者持续镇静治疗，持续呼吸机4、注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，水量要适当，注意防止水蒸干。知识拓展：机械吸痰（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起Bp：135/75mmHg，SpO2:85。绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不
6、能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（respiratory failure）。2、呼吸衰竭的分类入院情况：T：37.3、鼻饲开始时，速度宜30ml/h，观察患者无出现腹胀、腹泻等不适，可适当加快鼻饲速度至50ml/h。3 3、呼吸衰竭的临床表现、呼吸衰竭的临床表现（1 1）呼吸困难呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。：呼衰患者最早、最突出的表现。三凹征、三凹征、COCO2 2麻醉、潮式呼吸麻醉、潮式呼吸（2 2）发绀发绀:缺氧的典型表现（缺氧的典型表现（SPOSPO2 290%90%或或PaO250mmHg
7、PaO250mmHg）。）。（3 3）神经神经-精神症状精神症状（4 4）循环系统表现循环系统表现 心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常 甚至心跳骤停甚至心跳骤停 慢性呼衰并发肺心病慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。体循环淤血的右心衰表现。（5 5）消化和泌尿系统表现消化和泌尿系统表现 严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿；严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿；应激性溃疡致上消化道出血。应激性溃疡致上消化道出血。第5页，共23页。目前患者病情严重，下病危，开通绿色通道。3、呼吸衰竭的临床 4 4、呼吸衰竭的治疗要点、呼吸
8、衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅原则：保持呼吸道通畅迅速纠正缺氧、迅速纠正缺氧、COCO2 2潴留和酸碱失衡。潴留和酸碱失衡。（1 1）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和：纠正缺氧和COCO2 2潴留最重要措施。潴留最重要措施。（2 2）氧疗）氧疗：型；型；型型（3 3）增加通气量、减少）增加通气量、减少COCO2 2潴留潴留 呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气（4 4）抗感染）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。（5 5）纠正酸碱失衡）纠正酸碱失衡（6 6）病因治疗）病因治疗（7 7
9、）支持治疗）支持治疗第6页，共23页。4、呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅第6 页，共2 3二、病例二、病例1 1、现病史、既往史（、现病史、既往史（-06-20 -06-20）谢某，男，谢某，男，8484岁岁 主诉：咳嗽、咳白色痰、气促主诉：咳嗽、咳白色痰、气促3 3月余。月余。于于 年年6 6月月2020日日1717：2525由家属陪同由家属陪同120120送入送入 入院情况：入院情况：T T：37.5,P37.5,P：8686次次/分分,R,R：3232次次/分分 Bp Bp：135/75mmHg135/75mmHg，SpO2:85SpO2:85。患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴
10、咳嗽加重、痰难以咳出，予患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，予抗感染治疗。抗感染治疗。体位端坐位，胸廓体位端坐位，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。少量湿性啰音。颜面浮肿，双下肢轻度颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。左侧肢体乏力，左上肢肌力浮肿。左侧肢体乏力，左上肢肌力4 4级，左下肢肌力级，左下肢肌力3 3级，左侧巴氏级，左侧巴氏征可疑。征可疑。第7页，共23页。二、病例1、现病史、既往史（-0 6-2 0）第7 页，共2 3 既往史：既往史：有高血压病史有高血压病史1010余年，
11、血压控制平余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史稳，有慢性咳嗽病史2020余年，但平素未就诊余年，但平素未就诊，无药物过敏史。，无药物过敏史。血气分析：血气分析：PHPH：7.25 7.25 PaO2：50mmHg,PaCO2：80mmHg 目前患者病情严重，下病危，开通绿色通道。目前患者病情严重，下病危，开通绿色通道。第8页，共23页。既往史：有高血压病史1 0 余年，血压控制平稳，有慢性咳诊断诊断1 1、IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 双肺炎双肺炎2 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3 3、高血压病、高血压病 第9页，共23页。诊断1、I I 型呼吸衰竭第9 页，共
12、2 3 页。病情变化病情变化6-20 176-20 17：30 30 患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创 机械通气机械通气6-206-20 17 17：50 50 患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧6-206-20 18 18：0000（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅 助呼吸助呼吸 。患者持续镇静治疗，持续呼吸机。患者持续镇静治疗，持续呼吸机 辅助通气，辅助通气，SIMVSIMV模式，模式，FiOFiO2 250%50%。遵医嘱留置胃管，持续经鼻胃管肠内营养支遵医嘱留置胃管，持续经鼻胃管
13、肠内营养支 持。持。第10页，共23页。病情变化6-2 0 1 7：3 0 患者嗜睡状，间中乱语，稍气促辅助检查辅助检查 年年6 6月月2020日日 凝血指标凝血指标:活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 56.6s 56.6s；血浆凝血酶原时间测定；血浆凝血酶原时间测定 16.8s 16.8s；凝血酶原活动度凝血酶原活动度 61%61%；国际标准化比值；国际标准化比值1.411.41；年年6 6月月2020日全血常规日全血常规:中性粒细胞比值中性粒细胞比值 0.58 0.58；血小板计数；血小板计数 74 74*109/L109/L；血红蛋白；血红蛋白浓度浓度 85g/L 85g/L；白
14、细胞计数；白细胞计数 6.26 6.26*109/L109/L；红细胞计数；红细胞计数 2.552.55*1012/L1012/L；年年6 6月月2020日生化急诊八项日生化急诊八项:葡萄糖葡萄糖 3.88mmol/L 3.88mmol/L；二氧化碳结合力；二氧化碳结合力 30mmol/L 30mmol/L；钙；钙 2.02mmol/L2.02mmol/L；钠；钠134mmol/L134mmol/L；钾；钾 3.29mmol/L 3.29mmol/L；生化提示：低钾、；生化提示：低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理及监测血电解质。低钠血症，予补钾、补钠处理及监测血电解质。第11页，共23页。辅助检
15、查 年6 月2 0 日 凝血指标:第1 1 页，共2 3 页。目前状况目前状况（1 1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗疗,SIMVSIMV模式模式FiOFiO2 250%,50%,分钟通气量百分比分钟通气量百分比100%100%，PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O。痰液较多。痰液较多。T T：36.536.5，P P：9696次次/分，分，R R：1616次次/分，分，BpBp：94/65mmHg94/65mmHg，SPOSPO2 2 99%99%。双侧瞳孔等圆等大直径约。双侧瞳孔等圆等大直径约2.5mm2.5mm，对，对光反射迟钝。双肺
16、呼吸音较弱，双下肺闻及少光反射迟钝。双肺呼吸音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。许湿罗音痰鸣音。第12页，共23页。目前状况（1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗,S I目前状况目前状况 （2 2）管道：尿管；鼻胃管。）管道：尿管；鼻胃管。（3 3）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肢。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度浮肿。轻度浮肿。6-206-20 18 18：4040患者病情、生命体征尚平稳，通知呼吸科
17、，患者病情、生命体征尚平稳，通知呼吸科，医护人员立即护送住呼吸科。医护人员立即护送住呼吸科。第13页，共23页。目前状况 第1 3 页，共2 3 页。三、主要的护理内容三、主要的护理内容1 1、护理诊断、护理诊断（1 1）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。（2 2）气体交换受损）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。（3 3）营养失调）营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。与气管插管、病
18、人不能自行进食，机体的消耗增加有关。（4 4）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。与皮肤水肿，长期卧床有关。第14页，共23页。三、主要的护理内容1、护理诊断第1 4 页，共2 3 页。2 2、护理措施、护理措施（1 1）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。观察痰液的性质与量，并准确记录。观察痰液的性质与量，并准确记录。遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。良反应。第15页，共23
19、页。2、护理措施（1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加（2 2）气体交换受损）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。起呼吸面积减少有关。机械通气机械通气 气管插管，持续呼吸机辅助通气，气管插管，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。密切观察病情密切观察病情 评估患者的呼吸频率，节律和评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现
20、和解决病人异常状况。决病人异常状况。第16页，共23页。（2）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有（3 3）营养失调）营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。加有关。评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性等情况。和弹性等情况。补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予鼻补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予鼻饲饮食，保持饲饮食，保持鼻饲管鼻饲管通畅。通畅。观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情
21、况。第17页，共23页。（3）营养失调 低于机体需要量第1 7 页，共2 3 页。（4 4）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。与皮肤水肿，长期卧床有关。做好六勤：勤观察患者皮肤做好六勤：勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，每做好皮肤护理，每2 2小时翻身一小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。给予次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。给予气垫圈、气垫床。气垫圈、气垫床。保持床单位的整洁、干净；保持皮肤清洁、干燥。保持床单位的整洁、干净；保持皮肤清洁、干燥。患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛周、患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛
22、周、阴囊底部潮红糜烂予爽身粉外擦；阴囊潮红瘀紫、水肿阴囊底部潮红糜烂予爽身粉外擦；阴囊潮红瘀紫、水肿予棉垫等垫高。四肢浮肿予垫高，脚跟用保护垫保护。予棉垫等垫高。四肢浮肿予垫高，脚跟用保护垫保护。每天予床上擦浴并更换干洁衣物。每天予床上擦浴并更换干洁衣物。准确、及时记录出入量。准确、及时记录出入量。第18页，共23页。（4）皮肤完整性受损第1 8 页，共2 3 页。知识拓展：知识拓展：健康教育健康教育1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。造成呼吸困难等不良后果。2.
23、配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升升/分）分）3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。餐。4.尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.预防感冒、戒烟，戒酒。预防感冒、戒烟，戒酒。6.出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒
24、锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。7.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。第19页，共23页。知识拓展：健康教育第1 9 页，共2 3 页。知识拓展：知识拓展：机械吸痰机械吸痰1 1、吸痰频率根据分泌物的量决定。、吸痰频率根据分泌物的量决定。2 2、每次吸痰前后给予纯氧吸入、每次吸痰前后给予纯氧吸入180s180s，每次吸痰时间少，每次吸痰时间少于于15s15s，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔
25、 3 35 5 分钟，患者耐受后再进行。分钟，患者耐受后再进行。3 3、插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜的损伤。、插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜的损伤。4 4、采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌、采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。物的充分吸引。5 5、吸痰时注意观察患者的反应，如面色、呼吸、心、吸痰时注意观察患者的反应，如面色、呼吸、心律、血压等。律、血压等。第20页，共23页。知识拓展：机械吸痰1、吸痰频率根据分泌物的量6 6、吸痰管退出后再抽吸无菌注射、吸痰管退出后再抽吸无菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。7
26、7、吸痰时严格无菌操作，手法、吸痰时严格无菌操作，手法正确，动作轻柔快速，避免产正确，动作轻柔快速，避免产生肺部感染、支气管粘膜损伤生肺部感染、支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后果。及支气管痉挛等不良后果。8 8、贮液瓶内吸出液应及时倾倒，、贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过不得超过2/32/3。第21页，共23页。6、吸痰管退出后再抽吸无菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。气管插管的护理气管插管的护理1 1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折，每班、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折，每班测量和记录气管插管外露的长度或门齿距离。测量和记录气管插管外露的长度或门齿距
27、离。2 2、注意气囊的充气与放气。气管导管套囊内充气要适度，注、注意气囊的充气与放气。气管导管套囊内充气要适度，注入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，一般一般35ml35ml，其压力一般不高于，其压力一般不高于25cmH2O25cmH2O。长时间留置时，需要。长时间留置时，需要4646小时放气小时放气510510分钟。分钟。3 3、及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳、及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。和肺部感染。4 4、注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物、注意湿化瓶
28、内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，水量要适当，注意防止水蒸干。，水量要适当，注意防止水蒸干。5 5、加强口腔护理。、加强口腔护理。第22页，共23页。气管插管的护理1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管鼻胃管的护理鼻胃管的护理1 1、保持胃管通畅，鼻饲前后用温开水冲管。、保持胃管通畅，鼻饲前后用温开水冲管。2 2、鼻饲前回抽，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。、鼻饲前回抽，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。3 3、鼻饲开始时，速度宜、鼻饲开始时，速度宜30ml/h30ml/h，观察患者无出现腹胀、腹泻等不适，观察患者无出现腹胀、腹泻等不适，可适当加快鼻饲速度至可适当加快鼻饲速度至50ml/h50ml/h。4 4、鼻饲过程中注意抬高床头、鼻饲过程中注意抬高床头3030。，防止返流。，防止返流。5 5、药片应研碎溶解后注入。、药片应研碎溶解后注入。6 6、应每日进行口腔护理、应每日进行口腔护理2 2次，并定期更换胃管，普通胃管每周更次，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。换一次，硅胶胃管每月更换一次。第23页，共23页。鼻胃管的护理1、保持胃管通畅，鼻饲前后用温开水冲管。第2 3 页
