1、不容忽视的高尿酸血症HUA疾病概述降尿酸的获益HUA相关国内外指南一二三目 录HUA治疗概述四高尿酸血症的诊断尿酸生成过多尿酸排泄减少高尿酸血症：37时血清尿酸的饱和浓度约为420 mol/L（7mg/dl）、血尿酸浓度超过正常范围的上限420 mol/L（7 mg/dl）。诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性420 mol/L(7.0mg/dl)，女性360 mol/L(6mg/d （一般定义）或正常嘌呤饮食下，非同日2次空腹血尿酸水平：420 mol/L(7mg/dl)（2017中国HUA多学科专家共识）Biomed Res Int.2015;2015:762820
2、.doi:10.1155/2015/762820.中国大陆,高尿酸血症患病率地区分布中国大陆,痛风患病率地区分布高尿酸血症的患病率13.3%(95%CI:11.9%,14.6%)，发病分布相对分散痛风的患病率1.4%(95%CI:0.7%,1.5%)，发病集中沿海、经济发达地区中国大陆高尿酸血症和痛风患病率分析（2000年到2014年-系统回顾和荟萃分析）lWHO-MONICA、佛明翰心脏研究、APCSC、PROGRESS等l1959年首部中国高血压指南、1974、1991、2010、2014多次更新l冠心病，卒中指南明确提出血压控制目标lLRC-CPPT/HHS 赫尔辛基心脏研究/WOSCO
3、PS/CARDS/ASCOT/SPARCL等l2007成人血脂异常防治指南l冠心病、卒中指南明确提出血脂控制目标lUKPDS/ADVANCE/VADT/lPRO-ACTIVE等l2003年发表中国2型糖尿病防治指南,后多次更新l冠心病、卒中指南明确提出血糖控制目标l高尿酸血症与靶器官损害研究众多,证据确凿l2009无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治中国专家共识l2011日本高尿酸血症与痛风治疗指南l2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识高血压高血糖高血脂高尿酸从三高认识过程看“第四高”未来的趋势高尿酸血症的发生尿酸在人体的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生75
4、0mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢每天排泄约5001000mg2/31/3 肾脏排泄减少 内源性尿酸生成增多 外源性摄入增加尿酸水平尿酸肾小球近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%1、肾小球滤过2、重吸收40%-48%4、分泌后重吸收8%-12%50%3、分泌排泄尿酸排泄减少原因：肾小球滤过减少肾小管重吸收增加肾小管分泌减少尿酸盐晶体在泌尿系统的沉积尿酸在肾脏的排泄 高尿酸血症与痛风尿酸水平(umol/L)痛风发生率540 umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%420umol/L0.1%痛风发生率与血尿酸
5、水平显著正相关，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。血尿酸值越高，痛风发生可能性越大 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风，5-12%高尿酸血症发展为痛风。了解痛风的历史了解痛风的历史 早在公元前五世纪医学文献中就有关于 痛风的记载。多见于社会上层人士如达 官贵人、才子佳人，因此又称之为“富贵病”、“帝王病”。在中国，最早记载“痛风”一词的是梁代陶弘景的名医别录。直到元代，朱丹溪格致余论才对“痛风”做了进一步的阐明。但在不同的历史时期，“痛风”的内涵又有明显差异。认识痛风认识痛风 由于病因和发病机制不清，直到13世纪人们对痛风仍然束手无策，甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致。公元1679年，荷兰著
6、名生物学家 列文霍克（Leeuwenhoek）用显 微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针样的结晶体，后来 科学家证实为尿酸钠结晶。痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。它特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。属于代谢性疾病范畴。痛风的定义1221:00痛 风 表 现痛风-尿酸盐结晶痛风脚解剖图尿酸长期过高导致尿酸盐晶体在体内的沉积分布广泛跖趾关节，膝关节，腕关节，踝关节，耳廓，肋骨，盆骨，皮下 随尿酸水平增加，痛风发病率明显增加血尿酸是决定痛风发病的主要因素。当血尿酸 6m
7、g/dl，发生痛风的危险明显升高，血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。血尿酸20岁）高血压 2期以上CKD 肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美国痛风患者伴发病情况14%10%高尿酸血症是CKD的独立危险因素入选49295例无心血管疾病的患者，发现血尿酸越高，CKD发生风险越大血尿酸男性7.1mg/dL与5.4mg/dL相比，女性5.5mg/dL与3.8mg/dL相比，发生CKD的风险比均增加4.67倍（P0.0001）Nephrol Dial Transplant(2010)25:3593
8、3599高尿酸血症是新发高尿酸血症是新发CKD的预测因素的预测因素无症状高尿酸血症是新发慢性肾病的预测因素，降尿酸治疗可显著减少慢性肾病的发生。慢性肾脏病发病率血尿酸7.0mg/dL血尿酸7.0mg/dL时间（月）P0.01BMC Nephrology.2011;12:31.高尿酸血症的肾损害尿酸性肾病 尿酸性肾病：急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展
9、为尿毒症。随访病例数：2951例时间：6-7年随访结果：基线血尿酸水平398umol/L者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比280umol/L者增加了78%Am J Cardiol,2002,89:12-17.高尿酸血症与糖尿病尿酸是心血管事件的独立危险因素Krishnan E.Arthritis Rheum,2006,54（8）:2688-2696.Verdecchia P.Hypertension,2000,36（6）:1072-1078.Bos MJ.Stroke,2006,37（6）:1503-1507.Michael H.Hypertension,1999,34（1）:144-
10、150.结果均显示血尿酸水平是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素。血尿酸升高86 mol/L预测 心血管事件的能力高于总胆固醇升高1.078 mmol/L和血压升高21.3 mm Hg。MRFIT研究中老年男性12866例随访16年PIUMA研究2363例无并发症中年高血压，随访14年荷兰Rottendam队列研究55岁老年人4395例随访8.4年美国worksite研究7978例轻中度高血压，随访6.6年HUA疾病概述降尿酸的获益HUA相关国内外指南一二三目 录HUA治疗概述四血尿酸越低，痛风复发率越低入选267例有过1次发作史的痛风患者，分析其血尿酸水平和痛风复发率的相关性
11、，结果发现，血尿酸300mol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸540mol/L的患者复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍之多Arthritis Rheum 2004;51:3215.入选：44例6个月治疗12个月治疗 24个月21例16例7例降尿酸治疗可以溶石吗？降酸治疗可以溶解痛风石 最大晶体体积Vmax 大晶体数量（L）：直径长度 3 mm；小晶体数量（S）：直径长度17岁，平均血尿酸7.7mg/dl），回顾性病例队列研究，平均随访6.4年显示：HUA患者降尿酸治疗后，患者降尿酸治疗后，HUA患者全因死亡风险降低患者全因死亡风险降低40%（HR0.60，95%CI 0.41
12、-0.88）；苯溴马隆显著降低HUA患者全因死亡风险达42%，且具有统计学意义。无论是否接受降尿酸治疗，由于发生CVD死亡事件少而未见统计学差异（HR0.63，95%CI 0.32-1.22）HUA疾病概述降尿酸的获益HUA相关国内外指南一二三目 录HUA治疗概述四HUA相关国内外指南汇总国内外指南国内专家共识2012 ACR痛风管理指南2012 日本高尿酸血症.痛风治疗指南 2013 台湾痛风与高尿酸血症2013诊治指引 2014“3e”多国证据意见（欧洲、南美、澳大利亚等）2016 EULAR痛风管理的循证建议updated2016 中国风湿病学分会指南2017 BSR痛风管理指南（英国）
13、2011 心血管医师协会专家共识2013 内分泌学会专家共识2016 中国痛风诊疗指南2017 高尿酸血症多学科专家共识2017 中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017版）20152015年年ACRACR及及EULAREULAR痛风诊断分类标准痛风诊断分类标准标准 分类评分临床表现受累关节踝关节/足弓1第一跖趾关节2 症状体征数 关节发红 触痛或压痛 活动障碍112233单次发作1反复发作2痛风石存在4实验室指标 血尿酸（最高值）240 umol/L-4360480 umol/L2480600 umol/L3600 umol/L4未做0受累关
14、节滑液穿刺检查未发现MSU-2影像学超声或双源CTMSU证据4手或足X线示骨侵蚀存在41.1.受累关节滑液穿刺检查受累关节滑液穿刺检查经偏振光显微镜检查经偏振光显微镜检查发现发现MSUMSU晶体晶体痛风可直接诊痛风可直接诊断。断。2.2.按照诊断分类标准，总按照诊断分类标准，总分分2323分，大于或等于分，大于或等于8 8分分可诊断痛风。可诊断痛风。敏感性敏感性92%92%，特异性，特异性89%89%Ann Rheum Dis,2015,74(6),1072-1077Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.典型急性发作（2项）疼痛达峰24h 疼
15、痛持续14天，间期完全缓解结果(12 条推荐意见)13 痛风的诊断47 急性发作期的治疗12 生活方式的管理810 慢性期或间歇期的降尿酸治疗11 急性发作的预防2016 中国痛风诊疗指南 EULAR2016年首次发布痛风达标治疗(T2T)的9条推荐建议Ann Rheum Dis 2016;0:17.总体原则A痛风是一种能使生活质量下降、寿命减少的严重慢性疾病，可被有效治疗。B 为了消除尿酸盐结晶和改善患者的预后，必须减少和维持血尿酸低于规定目标值。C痛风的成功管理需要关于疾病的各个方面的教育以及患者在共同决策中的充分参与。D 长期坚持降尿酸治疗对实现最佳预后至关重要。推荐建议LoEGoRSo
16、R1必须定期监测血尿酸，应调整降尿酸治疗以达到治疗目标。2B9.80.62在所有痛风患者中，都应维持目标血尿酸水平6mg/dL。1A9.50.93在严重痛风患者中，如有痛风石或痛风频繁发作，目标血尿酸水平应150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类HUA的饮食治疗 荟萃分析显示，严格饮食治疗大约可以使血尿酸降低 7090mol/L。严格的饮食控制难以长期坚持。1.Curr Opin Rheumatol,2011,23:192-202;2.N Engl J Med,2004,
17、350:1093-1103饮食治疗是降尿酸的基础治疗，但难以使尿酸长期达标。适当碱化尿液 当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH 6.26.9有利于 尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，常用药物：碳酸氢钠或枸 橼酸氢钾钠。碱化尿液要注意检测尿pH。尿pH7.0易形成草酸钙等结石。使用碳酸氢钠中需要注意钠负荷诱发患者充血性心力衰竭和水肿的可能。枸橼酸合剂口服时应注意监测CKD患者的血钾水平，避免发生高钾血症。HUA治疗药物发展简史1960年2008年1967年1950年13世纪2009年FDA批准：非布司他片上市2013年6月26日降尿酸药物分类降尿酸药物分类降尿酸药物抑制尿酸生成嘌呤类别嘌醇奥昔嘌
18、醇非嘌呤类非布司他（优立通）促进尿酸排泄促尿酸肾脏排泄苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮.促尿酸肠道排泄活性炭类的吸附剂：活性炭促进尿酸分解尿酸氧化酶拉布立酶降尿酸药物治疗方案一线：XOI包括别嘌醇及非布司他促尿酸排泄药联合用药尿酸酶普瑞凯希(peglotiease)ULT治疗方案选择各类痛风药物治疗靶点示意图嘌呤核苷酸代谢 尿 酸 黄 嘌 呤胃肠道排泄过度循环肾脏排泄尿素尿促尿酸排泄剂：丙磺舒、苯溴马隆黄嘌呤氧化酶抑制剂：非布司他别嘌醇痛风结节尿酸盐沉淀炎症抑制剂：非甾体类抗炎药、秋水仙碱、类固醇、IL-1抑制剂炎症体激活急性痛风发作尿囊素尿激酶：拉布立酶、pegloticase抑制刺激HUA的药物
19、治疗抑制尿酸生成药物抑制尿酸生成药物别嘌醇别嘌醇上世纪60年代上市，临床使用至今用法及用量：从小剂量起始，逐渐加量。初始剂量：每次50100mg，每日13次。肾功能下降时，如eGFR60ml/min时别嘌醇应减量，eGFR15ml/min时应禁用。不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应密切监测。禁忌证：对别嘌醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女。禁用于正在接受硫唑嘌呤治疗的患者。20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识肾功能下降时，如eGFR60ml/min时别嘌醇应减量，推荐剂
20、量为50100mg/d，eGFR15ml/min时应禁用偶有发生严重的“别嘌醇超敏反应综合征”，应予以重视和积极处理。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是发生超敏反应的危险因素别嘌醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使尿酸达标时，尽量不增加剂量HLA-B*5801阳性的患者忌用控制急性痛风发作时，建议同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗的早期。别嘌醇别嘌醇CKDCKD合并高尿酸血症的使用注意事项合并高尿酸血症的使用注意事项HUA的药物治疗20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识 适用于痛风患者HUA的长期治疗。用法及用量：口服推
21、荐剂量为40mg或80mg，每日1次给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。轻、中度肾功能不全（eGFR3089ml/min）的患者无需调整剂量。对于CKD4期及以上患者，已有多项研究显示非布司他的有效性及安全性，建议起始剂量为20mg，每日1次。抑制尿酸生成药物抑制尿酸生成药物非布司他非布司他HUA的药物治疗20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识2011EULAR痛风管理指南2012美国ACR指南2013台湾诊治指引2014“3e”诊疗指引2016EULAR痛风管理指南2016中国痛风诊疗指南2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识抑制尿
22、酸生成药物抑制尿酸生成药物非布司他非布司他2008年在欧洲年在欧洲首次首次上市以来，非布司他上市以来，非布司他已进入国内外众多指南和共识已进入国内外众多指南和共识HUA的药物治疗20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识不良反应：主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。数项研究显示非布司他的不良反应发生率低于别嘌醇。注意事项：在服降尿酸药初期，可偶见痛风发作频率增加。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，若痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况进行适当调整。针对高尿酸血症不同治疗方法的有效性
23、和安全性比较的研究分析显示，与其他药物相比，非布司他具有更好的疗效和安全性。抑制尿酸生成药物抑制尿酸生成药物非布司他非布司他HUA的药物治疗20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物苯溴马隆、丙磺舒苯溴马隆、丙磺舒 促进尿酸排泄药物（苯溴马隆和丙磺舒）可作为CKD合并HUA治疗的备选药物 使用促尿酸排泄药物要特别注意多饮水和使用碱化尿液的药物。24h尿尿酸增加（3.54mmol）或有泌尿系尿酸结石患者禁用禁用 溃疡病或肾功能不全者慎用慎用。不良反应：可能出现肝损、胃肠不适、腹泻、皮疹、阳痿等HUA的药物治疗20172
24、017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识苯溴马隆、丙磺舒苯溴马隆、丙磺舒CKDCKD合并高尿酸血症的使用注意事项合并高尿酸血症的使用注意事项尿pH在6.26.9范围内最有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙等结石。因此，碱化尿液要注意检测尿pH。使用碳酸氢钠中需要注意钠负荷诱发患者充血性心力衰竭和水肿的可能。枸橼酸合剂口服时应注意监测CKD患者的血钾水平，避免发生高钾血症。促排药治疗中需大量饮水以促尿酸排出，但CKD患者要结合肾脏功能适量碱化尿酸：适度饮水：适量 密切监测肝肾功能丙磺舒目前已较少临床使用，注意事项与苯溴马隆相似。HUA
25、的药物治疗20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识氯沙坦不但能降血压，同时能促进尿酸排泄。高血压患者，可考虑使用氯沙坦，但单独使用的降尿酸作用较弱。非诺贝特与他汀类药物（尤其是阿托伐他汀）具有促进尿酸排泄作用。伴有高脂血症的患者，可考虑使用非诺贝特或他汀类药物，但两者的降尿酸作用都较弱。兼有降尿酸作用的其他药物兼有降尿酸作用的其他药物20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识降尿酸药物相互作用非布司他的药物相互作用较少，联合使用安全性较高非布司他的药物相互作用较少，联合使用安全性较高20172017中
26、国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识降尿酸药物比较抑制尿酸生成药物促进尿酸排泄药物别嘌醇非布司他苯溴马隆丙磺舒指南/共识推荐多个国内外痛风&HUA指南、专家共识列为一线降尿酸药物。大多数指南、专家共识列为二线甚至三线降尿酸药物适应症慢性原发性或继发性痛风的治疗；伴或不伴痛风症状的高尿酸血症的CKD患者；等。适用于痛风患者HUA的长期治疗适用于原发性和继发性高尿酸血症促排降尿酸治疗中，可选择丙磺舒作为单药疗法促排尿酸使用特点肾功能下降时，如eGFR60ml/min时别嘌醇应减量，推荐剂量为50100mg/d，eGFR15ml/min时应禁用。轻、中度肾功能不全（
27、eGFR3089ml/min）的患者无需调整剂量。对于CKD4期及以上患者，已有多项研究显示非布司他的有效性及安全性，建议起始剂量为20mg，每日1次。轻、中度肾功能不全患者（eGFR60ml/min）无须调整剂量。禁忌：严重肾功能损害者（eGFR30ml/min）及有肾结石的患者eGFR30ml/min时无效，应避免使用。丙磺舒目前已较少临床使用，降尿酸药物比较抑制尿酸生成药物促进尿酸排泄药物别嘌醇非布司他苯溴马隆丙磺舒注意事项别嘌醇的严重不良反应与所用剂量相关当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量服用初期，可见痛风发作频率增加。源于血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。
28、在非布司他治疗期间，若痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况进行适当调整。治疗期间需大量饮水，初期不少于15002000ml/d监测肝肾功能开始用药期间，建议给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂碱化尿液，使患者尿液的pH控制在6.26.9不良反应密切监测超敏反应，主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。发生超敏反应的危险因素：使用噻嗪类利尿剂、肾功能不全主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹数项研究显示非布司他的不良反应发生率低于别嘌醇肝损、胃肠不适、腹泻、皮疹、阳痿等。肠胃不适、食欲下降、皮肤出疹，泌尿系尿酸结石等禁忌症HLA-B*5801阳性的患者正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的
29、患者严重肾功能损害者（eGFR30ml/min）患者24h尿尿酸的排出量已经增加（3.54mmol）或有泌尿系尿酸结石CKD分期eGFR(ml/min/1.73 m2)抑尿酸生成药物促尿酸排泄药物别嘌醇非布司他苯溴马隆丙磺舒G1 90起始剂量100 mg/d，然后逐渐增加至维持剂量，需随着肾功能来调整起始剂量为40mg/d，轻中度肾功能不全无须调整剂量常用剂量50 mg/d，最大剂量100 mg/d，轻中度肾功能不全无须调整剂量以最小有效量维持治疗G26089，轻度肾损G33059，中度肾损eGFR 60mL/min时，推荐剂量50-100mg/d，需随着肾功能来调整G41529，重度肾损推荐
30、剂量为20mg/d或40 mg/deGFR30mL/min不推荐使用，无效eGFR 30 mL/min时无效，应避免使用G515，肾衰竭eGFR 15mL/min 时禁用特殊情况24h尿尿酸过高根据肾功能调整剂量禁用禁用透析患者禁用耐受性良好禁用禁用肾结石耐受性良好耐受性良好禁忌禁忌CKD患者药物使用注意事项肾功能不全者和老年患者的别嘌醇重度过敏反应发生风险增加未列出应用时须碱化尿液应用时须碱化尿液CKD各期及特殊情况患者的ULT选择CKD患者合并高尿酸血症诊治专家共识（2017）2016柳叶刀痛风综述一线降尿酸药物中，非布司他疗效优于别嘌醇l头对头的研究已表明非布司他疗效优于别嘌醇。l较高剂
31、量别嘌醇与其超敏反应综合征密切相关，尤其是肾损患者。l非布司他主要经肝脏代谢，因此对于轻中度的肾损患者不需要降低剂量。l对于严重肾损患者（eGFR30），研究表明在超过12周的时间内，非布司他剂量从10mg/d增加到60mg/d是安全有效的l促尿酸排泄药作为黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗后血尿酸不达标患者的二线药物l苯溴马隆在eGFR30 mL/min/1.73 m2时疗效下降。l已知苯溴马隆和肝毒性作用有关，因此并未得到广泛应用。Nicola Dalbeth,et al.Gout.Lancet 2016;388:203952黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇、非布司他）作为一线用药；促尿酸排泄药（丙磺舒）作
32、为二线用药；如口服降尿酸治疗无效，使用尿酸酶（pegloticase）作为三线用药 降尿酸药物的疗效和安全性聚类排序图非布司他的疗效和安全性在降尿酸药物中排名第一Scientific Reports.2016 Sep 8;6:33082.非 40mg/d非 60mg/d非 80mg/d苯溴马隆别嘌醇中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识 针对高尿酸血症不同治疗方法的有效性和安全性比较的大型Meta-分析显示，与其他药物相比，非布司他具有更好的疗效和安全性。1.Clin Rheumatol.2014 Nov;33(11):1643-8.纳入84例使用别嘌呤醇治疗的CKD伴高尿酸患者，按照临
33、床实际经验和需求进行非布司他的转换持续治疗12个月最终完成试验73例，51例转换为非布司他治疗，22例持续使用别嘌呤醇治疗0.05.010.015.020.025.030.035.040.045.050.03个月前基线3个月6个月9个月12个月eGFR(ml/min)非布司他组别嘌醇组4.04.55.05.56.06.57.07.58.03个月前基线3个月6个月9个月12个月血清尿酸水平(mg/dl)非布司他组别嘌醇组*P0.05*P0.05CKD患者别嘌呤醇换用非布司他后尿酸达标，减轻肾损相对于持续使用别嘌呤醇组，转化为非布司他组患者UA水平显著下降，eGFR显著上升1.阿司匹林2.维生素B
34、1和维生素B123.大剂量维生素C4.喹诺酮类抗生素如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等5.青霉素类和头孢菌素类药物6.肿瘤化疗药物7.环孢素8.果糖使血尿酸升高的其它药物9.洛伐他汀10.胰岛素11.优降糖、达美康等降糖药12.抗结核药13.胰酶制剂14.左旋多巴15.肌苷片16.静脉注射硝酸甘油17.奥美拉唑使血尿酸升高的降压药物使血尿酸升高的降压药物1.复方降压片2.复方罗布麻3.北京降压零号4.双氢克尿噻5.速尿6.利尿酸钠7.珍菊降压片8.寿比山9.心得安10.尼福达11.美卡素12.海捷亚13.尼莫地平14.所有含利尿剂的复方降压药物 痛风急性期的药物治疗痛风急性发作期的治疗痛风急性
35、发作期的治疗 治疗目的是迅速控制关节炎症状，尽早药物控制，治疗效果越佳治疗目的是迅速控制关节炎症状，尽早药物控制，治疗效果越佳 在痛风发作在痛风发作12小时内小时内尽早使用尽早使用秋水仙碱用法：秋水仙碱用法：首剂首剂1mg,1h后后0.5mg;12h后后0.5mg，每日，每日1-3次，连续次，连续7-14天；天；eGFR 3549 ml/(min11.73 m2)时,每日最大剂量0.5 mg eGFR 1034 ml/(min11.73 m2)时,每次最大剂量0.5 mg，隔日1次 eGFR10 ml/(min 1.73m2)或透析患者禁用。或透析患者禁用。常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道
36、反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现肝功能异常，转氨酶升高，超过正常上限2倍时须停药。痛风急性期的药物治疗NSAIDs 用法用法若无禁忌推荐早期足量使用若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂速效制剂活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用NSAIDs使用过程中需监测肾功能，严重慢性肾脏病(G45期)未透析患者不建议使用糖皮质激素糖皮质激素 用法用法 主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状 秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者
37、 避免使用长效制剂新药治疗新药治疗-IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂 NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或者当患者使用上述药物有禁忌时，可以考虑IL-1受体拮抗剂治疗 痛风急性发作的预防 首选口服小剂量秋水仙碱首选口服小剂量秋水仙碱 0.51.0 mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测肾功能 中度肾功能不全患者剂量减半，0.5 mg隔日1次口服或酌情递减；重度肾功能不全或透析患者避免使用。其次采用其次采用NSAIDs 使用时关注胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。对于有冠心病等慢性心血管疾病者，应权衡利弊，慎重选用NSAIDs 疗效不佳或有禁忌时改用小剂量糖皮质激素疗效不佳或有禁忌时改用小剂量糖皮质激素 小剂量泼尼松或泼尼松龙(10 mg/d)，同时注意监测和预防骨质疏松等不良反应 预防治疗维持预防治疗维持3-6个月个月 根据患者痛风性关节炎发作情况酌情调整。Thank you for listening
