1、全科医学概论全科医疗健康档案全科医疗健康档案林起庆右医附院急诊科15907769596Contents个人健康档案个人健康档案1家庭健康档案家庭健康档案2社区健康档案社区健康档案3社区居民健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资
2、料疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵居民个人健康档案以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周
3、期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 2.2、居民个人健康档案技术流程v 多元化 信息采集方式 v 档案建立原则 v档案建立主体 门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室社社区区卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检2.42.4、居民个人健康档案建立和使用的基本程序、居民个人健康档案建立和使用的基本程序确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民联系卡发放居民联系卡本社区常住中老年人、育
4、龄期和本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁儿岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人的慢性病病人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民指导等）的本社区常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群精神分裂症精神分裂症患者年检表患者年检表现有疾病管理效果现有疾病管理效果及下次年检目标表及下次年检目标表 健康评价表健康评价表v填写首页 v填写年
5、检表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人询问个人 健健 康康 史史 包括姓名、性别、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无家族史、遗传病史、有无残疾等残疾等 生活
6、方式及生活方式及疾病用药情况表疾病用药情况表健康检查表健康检查表妇女年检表妇女年检表概念概念各类社区管理人群随访表各类社区管理人群随访表孕孕 产产 妇妇 健康管理记录表健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 v填写服务记录表 v填写封面 随访表随访表 接诊记录接诊记录 转会诊记录转会诊记录（转诊单）（转诊单）v填写健康问题目录 长期性健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录 v 填写居民信 息 卡 长期性健康问题长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行健康状况的慢性病、危险生活行为方式
7、、不良心理状态以及相关为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或指暂时性的、急性疾病或生活事件生活事件 健康档案样式的主要内容1、封面2、知情同意书，承诺书3、家庭基本资料4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结3.2 1、封面 2、承诺书讲解v1、封面：编号规范（与计算机相符）、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、各个项目要求无缺项；v2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本”
8、尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。3.3、家庭健康档案讲解v 3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。v 家庭成员资料家庭成员资料即现在家庭组成的成员情况。v 变更情况变更情况家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。v 家庭主要问题家庭主要问题有下列家庭问题填入表格：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残
9、疾等主要健康问题等。3.4、个人健康档案讲解v核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。v专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。第二节 全科医疗个人健康档案v 基本情况包括：个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等 个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等 既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等 主要健康问题二、全科医疗健康档案的POMR记录方式采用方式：以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical
10、 record,POMR）优点：资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和交流应用范围：个人健康档案和家庭健康档案内容：病人的基础资料、问题目录、问题描述、病程流程表等。问题目录和问题描述是最主要的内容一、个人健康问题记录1、病人的基本资料2、问题目录3、SOAP形式问题描述及问题进展记录4、特殊疾患流程/随访记录5、化验及辅助检查6、转会诊记录：有待完善个人健康档案（一）个人健康问题资料1、基本资料 1）人口学资料 姓名、性别、出生年月、婚姻、民族、学历、宗教信仰、经济状况等 2）健康行为资料 吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、交往、心理特点、就医行为等。吸烟：不吸、偶尔吸、一日半包、一日一包及以上
11、饮酒：不饮、偶尔饮、每日12次，每日半斤以上饮食：喜甜、喜咸、喜油一日三餐、二餐、一餐吃早餐、不吃早餐正餐外不吃零食、喜吃零食运动：早晨锻炼、早晨不锻炼参加一定的体育运动、不参加任何体育运动交往：喜欢交往、喜欢独居心理：外向、内向遇事能忍、遇事不能忍情绪稳定、情绪不稳定就医行为：对自己的健康很重视、对自己的健康不重视自己定期检查、参加单位组织体检、不进行常规检查有病及早治、有病先硬扛、扛不住再看病（一）问题目录 问题问题指需要诊断或处理的任何任何事情、任何病人的不适或是病人感受到会干扰其生活质量的事务干扰其生活质量的事务。问题目录作为健康问题的索引，一般放在档案开始部分没有严格的格式，医生可根
12、据需要自行设计分为：主要问题主要问题目录和暂时性问题暂时性问题目录主要问题目录内容：记录对个体身心健康产生影响的异常情况，包括慢性生理或心理疾患，社会、经济、心理、行为等问题序号诊断日期问题名称ICPC编码日期问题进展情况ICPC编码11986.9.3非胰岛素依赖型糖尿病T90F8321990.2.4丧偶Z15第一轴：器官系统（代码、章节）第二轴：医学组分A、综合及非特异性的1-29，症状和主诉B、血液，造血器官和免疫机制30-49诊断、筛查和预防D、消化50-59，用药、治疗和操作F、眼60-61，检查结果H、耳62，行政管理K循环63-69，转诊和其他就诊原因L肌肉骨骼70-99，诊断或疾
13、病N、神经P、精神/心理R、呼吸S、皮肤T、代谢、内分泌和营养U、泌尿W、妊娠、计划生育X、女性生殖Y、男性生殖Z、社会的/社交问题暂时性问题目录一般为急性或短期问题序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果ICPC编码1普通感冒92.4.692.4.8休息多饮水，痊愈R74长期用药清单序号开始用药日期药物名称剂量停止变更日期备注11986.9.3优降糖2.5mg tid根据问题目录中的序号利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测问题描述及病程记录S：代表病人的代表病人的主观资料主观资料（Subjective data）指由病人或就医时陪伴指由病人或就医时陪伴者提供的资料。者提供的资料。应尽量用病人
14、的语言描述，忌将病人的陈述加工后用医学术语表示应尽量用病人的语言描述，忌将病人的陈述加工后用医学术语表示O：代表代表客观资料客观资料（Objective data）：）：观察者用各种方法获得的病观察者用各种方法获得的病人在客观上表示出来与疾病有关的资料。应用规范的医学术语表示。人在客观上表示出来与疾病有关的资料。应用规范的医学术语表示。A：代表代表对健康问题的评估对健康问题的评估(Assessment)：指医生对病人疾病问题的指医生对病人疾病问题的评价，包括诊断、鉴别诊断、当前问题与其它问题的关系、预后等。评价，包括诊断、鉴别诊断、当前问题与其它问题的关系、预后等。所评价问题的名称应按国家统一
15、命名的疾病名称进行表述。所评价问题的名称应按国家统一命名的疾病名称进行表述。P：代表代表对问题的处理计划对问题的处理计划（Plan）：指由医生制定的与病人疾病和指由医生制定的与病人疾病和问题有关的处理计划。计划应针对病人的每一个问题，体现以病人为问题有关的处理计划。计划应针对病人的每一个问题，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物中心、预防为导向，以及生物-心理心理-社会医学模式的全方位考虑。社会医学模式的全方位考虑。包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。问题1 高血压S：头痛、头晕3年，眼痛1个月;饮酒、嗜盐
16、父亲死于脑血栓O：体胖、话多、急噪血压：（180/120mmHg）眼底：眼底动脉狭窄A：该病人主诉和体检结果可解释为原发性高血压（二期），可能加重致心肾损害，甚至脑血管意外，应加强药物控制并追踪观察P：诊断计划诊断计划1、拍胸部X片，做心电图2、查眼底3、查肾功能 治疗计划治疗计划1、降压药2、利尿药3、限盐，每日不超过5g4、限酒5、避免食入高胆固醇食物6、减肥，避免食入高糖、高脂肪食物以限制热量摄 入，每天有规律地运动，监测体重 病人指导病人指导 就以下方面对病人进行指导1、高血压的危险性2、肥胖和饮酒、高盐、高胆固醇饮食对高血压的作用3、强调精神紧张对高血压的影响，指导病人多进行读 书、
17、钓鱼等活动，以培养耐性，控制激动、急躁情 绪，提高病人的自我保健技术4、强调遵医嘱进行服药等对治疗的重要性5、病人家庭的教育v病情流程表v实验室检查及辅助检查v转会诊记录：双向（有待完善）以预防为导向的健康记录以预防为导向的健康记录v免疫接种记录v周期性健康检查v儿童生长发育评价v病人教育v危险因素筛查及评价等第三节 家庭健康档案家庭基本资料家系图家庭评估资料家庭主要问题目录问题描述家庭各成员的个人健康档案一、家庭基本资料 家庭基本资料包括户主姓名、家庭住址、家庭成员简介（姓名、性别、年龄、职业、婚姻、健康）、家庭档案号、建档医生护士签名、建档日期等 该资料常作为家庭健康档案资料的封面封面一、
18、家庭基本情况项目基本情况一家庭位置离公路 米，离医疗站 米，离派出所 米二居住面积楼房 层；平房 间，新房、旧房，住房面积 平米，人均 平米卫生设备有、无（或好、一般、差）三居住环境通风好、一般、差湿度潮湿、一般、干燥采光好、一般、差保暖好、一般、差卫生清洁、一般、差四厨房及卫生设施厨房独用混用排烟好、一般、差卫生好、一般、差生熟分开、不分用水户内自来水、户外自来水、手压井、井水、河水、其他用火液化气、管道煤气、煤炉、其他厕所有无，户内封闭坑式、坐式、户内开放蹲式、木桶、户外公用厕所、其他五家用设施电灯、电话、电视机、电冰箱、洗衣机、空调、其他六家庭经济（最近5年）时间五年前 现在总收入人均总
19、开支结存二、家庭成员基本情况家庭角色姓名性别出生年月职业学历婚姻先天病遗传病主要慢性病其他或备注二、家系图 家系图便于全科医生迅速把握家庭成员健康状况和家庭生活周期等资料 家系图需要表示家庭现今至少三代现今至少三代的婚姻、生育、死亡、家庭结构、家庭成员的关系种类和亲疏情况等图例男性死亡婚姻（关系紧密）分居流产（人工或自然的）双胞胎婚姻不谐离婚同居但未婚领养虚线内人同住一家女性关键病人707674505048452524教授头晕腰腿痛焦虑总工程师待业大学生类风湿病冠心病68岁死亡三、家庭评估资料1、家庭结构人口结构：家庭成员的组成类型内在结构：家庭角色、家庭的权力结构、家庭的沟通交往形式、家庭的
20、价值观2、家庭功能评价：为家庭评估中最重要的内容。家系图、家庭圈、家庭关怀指数、家庭适应度和凝聚度评估表等。一般多采用family APGAR问卷：A：适应度（adaptation)、P：合作度（partnership）G：成长度（growth）、A：情感度（affection）R：亲密度（resolve）家庭功能评估-Family APGAR家庭档案号：填表人：病历号：年 月 日下面五个题目，能够让我们更了解你和你的家庭，请就实际情况，在适当空格内打钩，若有更多下面五个题目，能够让我们更了解你和你的家庭，请就实际情况，在适当空格内打钩，若有更多资料，请写在资料，请写在补充说明栏内，在这里所谓
21、的补充说明栏内，在这里所谓的家人家人是指与你住在一起的家人，或感情联系最密切是指与你住在一起的家人，或感情联系最密切的人，如有问题请随时提出讨论的人，如有问题请随时提出讨论1、当我遇到困难时，可以从家人得到满意 的帮助。补充说明：2、我很满意家人与我讨论各种事情，以及分析问题的方式。补充说明3、当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持 补充说明4、我很满意家人对我表达情感的方式，以及对我的情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应。补充说明5、我很满意家人与我共度时光的方式 补充说明*此部分由本科人员填写*Family APGAR 得分：*Family Function 评估：签名：经常这样有
22、时这样几乎很少说明：经常这样得2分，有时这样得1分，几乎很少得0分。将五个问题的得分相加，总分710分表示家庭功能良好，46分表示家庭功能中度障碍，03分表示家庭功能严重障碍。四、家庭问题目录主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家功能评价结果等家庭主要问题目录 表8-12家庭生活周期及指导计划 表8-13五、家庭主要健康问题资料序号主要问题发生时间问题描述录时间结果备注SOAP例：遗传性糖尿病S：主诉其兄、姐有糖尿病外，其侄子辈也是糖尿病可疑者，空腹血糖7mmol/L左右。O：在与家族成员交谈中发现，家族中多有皮肤感染（疖、小腿溃疡），喜多进甜食、反复感
23、染，这些因素易导致胰岛素细胞功能的衰减。A：以上资料提示，该家庭糖尿病的发生有两个因素，一个是内因遗传，这种遗传方式被认为是易感性遗传；另一种是外因，即诱发因素（如感染、肥胖、喜进甜食等）P：诊断计划定期检查家族中成员的血糖和尿糖家庭指导：1、告知家庭成员，糖尿病除了内因遗传外，诱发因素也至关重要。防止感染、改变不良饮食习惯、消除忧虑、积极采取相应的预防措施；2、针对糖尿病的危害性及其所产生的并发症，对他们进行饮食控制，建立良好的生活习惯和医师指导下的体育运动等方面的具体指导。六、家庭成员的健康资料第四节 社区健康档案较完整的资料一般包括社区基本资料、社区卫生服务资源、社区卫生服务状况、社区居
24、民健康状况等内容一、社区基本资料1、社区自然环境状况：地理特征（位置、海拔、面积），社区气候特征（年平均气温、平均湿度等），自然环境状况（绿化、环境污染，水资源，供水情况等）2、社区经济状况资料：人群经济收入状况（总体经济状况、人均收入）、产业情况（产业数量、种类、总产值、对社区的投入），社区公共设施（类型、数量等）3、社区文化状况资料：文娱活动、公益活动、宣传活动开展的情况（内容、次数、参加人数、效果）4、社区组织机构状况资料：社区主要领导情况（主管工作、学历、职业、职位、专业、对社区医疗卫生工作的态度）机构设置情况（名称、工作内容、对社区医疗卫生工作的态度），机构相互协调情况等二、社区卫生
25、服务资源1、医疗卫生服务机构资料：应包括医疗卫生机构的地点、服务范围、优势项目和各服务机构之间的关系等+#医院门诊部保健站防疫站私人诊所+#某社区医疗卫生服务机构关系示意图医院社区卫生服务中心全科门诊部门诊部社区卫生服务站保健站防疫站私人诊所表示关系密切表示关系一般某社区医疗卫生机构关系图*医院*医院*门诊*门诊保健站私人诊所内科外科妇产科儿科中医科传染科其它+防疫站流行病食品卫生环境卫生劳动卫生学校卫生+2、社区卫生服务机构人员状况：数量、年龄结构、专业结构、职称结构、学历结构、学位结构及人员的年龄、专业、学历、学位、专业特长等3、社区医疗卫生服务经费状况资料：经费来源、总额、用途、变化情况
26、等4、社区医疗卫生服务潜力情况资料居住在本社区的社区外医疗卫生机构人员情况专业人数社区内经济效益好的企业情况名称总值对医疗卫生工作的态度经济收入较高家庭情况 元/人数量对医疗卫生工作的态度慈善福利机构情况数量对医疗卫生工作的态度从事与医疗卫生工作有关企业的情况名称与医疗卫生工作有关的产品对医疗卫生工作的态度三、社区卫生服务状况1、门诊工作情况、住院病人治疗情况、转诊情况、预防工作情况和健康教育等2、家庭病床数、家访人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等3、住院情况统计：住院率、患病种类构成、住院时间等某医院医疗卫生服务情况一览表门诊工作门诊量 人次/日常见问题常见病种住院治疗数量 人次/日常
27、见病种诊断正确率治愈率病床周转率转诊转诊率常见病种预防工作次数内容受益人数效果卫生教育同上四、社区居民的健康状况1、社区人口学资料1）人口数量：反应居民健康状况的重要指标，是社区卫生服务的规划及确定卫生政策的重要依据。统计人口的方法有两种实际制：某地某时段存在的人口数（包括临时人口）法定制：计算某地的常住人口2）人口构成：可按性别、年龄、文化、职业等计算，其中最基本的是人口的性别、年龄构成男女3）出生率：2、社区患病资料1）发病率：一定时间内，某人群发生某病新病例的频数2）患病率（现患率）指某特定时间内某病的现患（新、旧）病例数与同期平均人口之比。3）社区疾病谱：将居民所患疾病进行统计分析，然
28、后将各类疾病构成情况排出顺位4）社区疾病分布：年龄性别分布，职业分布病名20岁以下2130岁3140岁4150岁5160岁61岁以上男女人次%人次%病名工人农民军人干部教师其它人次%某社区暴发性疾病暴发情况大事记时间：经过：发生（病因、最初情况）发展（主要症状、累及人数、范围）诊治（实验室检查、体征、诊断、治疗过程）转归（治愈率）主要特点：诊治工作总结：3、社区死亡资料1）死亡率：某一人群在一定时间内的总死亡人数占该人群同期平均人口数之比。2）婴儿死亡率同年内未满1周岁婴儿死亡数 某年活产数反映社会卫生状况和婴幼儿保健工作的重要指标，也是死亡统计中较为敏感的指标。3）社区死因谱：4）死因顺位：5）死因构成：6）死因别死亡率：4、危险因素调查及评估第五节 全科医疗健康档案的管理v六项注意v三个目的全科医学概论社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图（续）社区居民健康档案管理流程图（续）
