1、一例中暑患者的护理查房一例中暑患者的护理查房重症医学科重症医学科王丽娟王丽娟 王家鹏王家鹏 郭菁郭菁查房流程查房流程相关知识回顾相关知识回顾病例汇报病例汇报护理计划护理计划/措施措施讨论讨论中暑中暑定义：定义：是指高温、高湿环是指高温、高湿环境中发生的以体温调境中发生的以体温调节中枢障碍、散热功节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质代能衰竭、水电解质代谢紊乱及神经系统功谢紊乱及神经系统功能损害为主要表现的能损害为主要表现的急性热损伤性疾病。急性热损伤性疾病。高温环境作业高温环境作业温度温度32、湿度、湿度 60通风不良的环境中通风不良的环境中长时间或强体力劳动长时间或强体力劳动 病因及诱因病因及诱
2、因病因及诱因病因及诱因 机体产热增加机体产热增加:孕妇，孕妇，肥胖者肥胖者，高温环境中强体力劳动者（建，高温环境中强体力劳动者（建筑工人）等筑工人）等 散热不足散热不足：环境湿度高，穿透气不良的衣服，汗腺功能障碍等环境湿度高，穿透气不良的衣服，汗腺功能障碍等 热适应能力下降：热适应能力下降：糖尿病，心血管疾病，老年人，糖尿病，心血管疾病，老年人，常年在常年在恒温条件下工作恒温条件下工作等等人体产热与散热的调节人体产热与散热的调节辐射辐射是散热最好途径。气温是散热最好途径。气温1525时，辐射散热约占时，辐射散热约占60，散热最多部位是头部（约，散热最多部位是头部（约50），其次为手），其次为手
3、及足部。温度及足部。温度33时，辐射散热降至零。时，辐射散热降至零。传导与对流传导与对流通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍倍蒸发蒸发每蒸发每蒸发1g水，可散发水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。）的热量。产热增加产热增加体温调节中枢体温调节中枢皮肤血管扩张皮肤血管扩张心跳加快，心心跳加快，心肌收缩力增强肌收缩力增强心输出量增加心输出量增加经皮肤血管经皮肤血
4、管的血流增加的血流增加散热增加散热增加 中暑中暑-发病机制发病机制高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响 中枢神经系统：中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，动作的准确性和协调性差，进而可出现谵妄，甚至昏迷。反映不敏捷，动作的准确性和协调性差，进而可出现谵妄，甚至昏迷。心血管系统心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、加，心脏负荷加重。此外，高热能引起
5、心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。心功能减弱或心力衰竭。呼吸系统：呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa0Pa02 2并不升高；肺血管内皮由并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)。水、电解质代谢水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径，汗中氯化钠含量约为出汗是高温环境中散热的主要途径，汗中氯化钠含量约为0.30.30.50.5，大量出汗常使人体失水和失钠。，大量出汗常使人体失水和失钠。l 泌尿系统泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤
6、过率高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。可导致急性肾功能衰竭。中暑分类中暑分类重症中暑重症中暑轻症中暑轻症中暑先兆中暑先兆中暑 患者在高温环境工作或生患者在高温环境工作或生活一段时间后，出现口渴活一段时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集胸闷、心悸、注意力不集中等症状。此时患者体温中等症状。此时患者体温多为正常或略偏高。多为正常或略偏高
7、。先兆中暑先兆中暑 先兆中暑加重，出现早先兆中暑加重，出现早期循环功能紊乱，包括面期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠，恶心呕吐、或表情淡漠，恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率搏细数、血压偏低、心率加快。此时体温轻度升高加快。此时体温轻度升高。轻症中暑轻症中暑 热痉挛热痉挛 热衰竭热衰竭 热射病热射病 日射病日射病重症中暑重症中暑 热热 痉痉 挛挛 在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症，
8、导致肌肉痉挛伴有收缩痛。肌钠、低氯血症，导致肌肉痉挛伴有收缩痛。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。热热 衰衰 竭竭 由于水盐的大量丢失由于水盐的大量丢失,使得有效循环血量明使得有效循环血量明显减少显减少,发生低血容量休克发生低血容量休克.机体为了散热机体为了散热,心输心输出量大大增加出量大大增加,使得心血管系统的负荷加重使得心血管系统的负荷加重,导致导致心血管功能不全或周围循环衰竭心血管功能不全或周围循环衰竭.由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正常生理性散热达到热平衡，致使体内热蓄积，引
9、起体温常生理性散热达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心输出升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心输出量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热；以后，体内量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热；以后，体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退，心输热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起以高热、无汗、意识障碍进一步蓄积，体温骤升，引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。实验证明，体温为临床特征的热射病。实验证明，体
10、温42时蛋白时蛋白质可变性，体温质可变性，体温50oC时，数时，数min后所有细胞均死亡后所有细胞均死亡。尸检发现脑、神经细胞、心肌细胞、肺、肝、肾等有。尸检发现脑、神经细胞、心肌细胞、肺、肝、肾等有病理改变，胸膜、腹膜、小肠等有散在出血点。病理改变，胸膜、腹膜、小肠等有散在出血点。在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不
11、安，继而可出现昏迷及抽恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。搐。病历汇报病历汇报姓名姓名 尹宜林尹宜林 入院日期入院日期 2019-06-18 2019-06-18入院诊断：入院诊断：1 1热射病，热射病，2 2多器官功能障碍综合症：急性肾功能不全，急性凝多器官功能障碍综合症：急性肾功能不全，急性凝血功能障碍，代谢性酸中毒，呼吸衰竭。血功能障碍，代谢性酸中毒，呼吸衰竭。主诉：发热主诉：发热7 7天，加重伴全身浮肿天，加重伴全身浮肿3 3天天现病史：现病史：7 7天前在天前在室外高温环境中徒步行走约室外高温环境中徒步行走约1010公里公里后出现发热，全身酸后出现发热，全身酸痛，大汗，测体温达
12、痛，大汗，测体温达4040度度，并出现恶心，呕吐，一次为胃内容物，并出现恶心，呕吐，一次为胃内容物.在当地在当地医院以医院以“中暑中暑”治疗效果不佳。治疗效果不佳。5 5天前患者全身皮肤出现天前患者全身皮肤出现点片状红疹点片状红疹，以，以下腹，双下肢为著对症处理后皮疹较前少，仍发热，体温最高下腹，双下肢为著对症处理后皮疹较前少，仍发热，体温最高4040度度。3 3天天前出现全身浮肿，以颜面部及双下肢明显，全身疼痛，气短，活动后加重前出现全身浮肿，以颜面部及双下肢明显，全身疼痛，气短，活动后加重，无咳嗽咳痰，无心前区压榨性疼痛，为求进一步治疗，无咳嗽咳痰，无心前区压榨性疼痛，为求进一步治疗1 1
13、天前转至航天医天前转至航天医院急诊科，因患者病情危重，转入我院急诊科，院急诊科，因患者病情危重，转入我院急诊科，4 4小时前患者出现烦躁不小时前患者出现烦躁不安，精神萎靡，呼吸急促，呈张口呼吸，为求进一步诊治收住我科。发病安，精神萎靡，呼吸急促，呈张口呼吸，为求进一步诊治收住我科。发病来，无头痛，抽搐，无咳嗽。咳痰，无大小便失禁。来，无头痛，抽搐，无咳嗽。咳痰，无大小便失禁。既往史：既往史：1111年前因年前因“胃溃疡胃溃疡”在当地医院行胃大部切除术，术后恢复良好在当地医院行胃大部切除术，术后恢复良好。入院查体入院查体体温39度，脉搏143次/分，呼吸45次/分，血压122/88mmHg烦躁，
14、精神差。颜面部，眼睑及脚踝部水肿，全身皮肤可见明显花斑。双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm右侧直径约3mm，对光反射灵敏。胸廓对称，外观呈桶状胸。胸前及腹部可见散在红色丘疹。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹部正中可见一长约10cm手术瘢痕，腹部叩诊鼓音，移动性浊音可疑阳性。简要病情回顾2019-06-182019-06-18：行重症监护，完善检查，对症治疗，液体复苏：行重症监护，完善检查，对症治疗，液体复苏 2019-06-192019-06-19：行床旁：行床旁CRRTCRRT联合血液灌流治疗联合血液灌流治疗,纠正低蛋白及凝纠正低蛋白及凝血。无创呼吸机辅助呼吸。血。无创呼吸机辅助呼吸。6 6时
15、时1010分出现短暂全身抽搐，呼之分出现短暂全身抽搐，呼之不应。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，不应。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，7 7时意识转清。夜时意识转清。夜间胃肠减压可见血性液，鼻饲凝血酶间胃肠减压可见血性液，鼻饲凝血酶2019-06-202019-06-20：于：于0:030:03突发呼吸暂停心率突发呼吸暂停心率6464次次/分，且持续下降分，且持续下降，指脉氧，指脉氧76%76%，行胸外按压及球囊辅助通并行经口气管插管，行胸外按压及球囊辅助通并行经口气管插管，成功后接呼吸机辅助呼吸成功后接呼吸机辅助呼吸.14.14时家属要求出院。时家属要求出院。护理问题及措施日期时间日期时间护
16、理问题护理问题症状症状护理措施护理措施效果评价效果评价2019-6-18体温过高T39度1.冰帽亚低温治疗，冰毯降温2.全身温水擦浴，冰块降温3.遵医嘱用药处理4.监测生命体征2019-6-19低效性呼吸形态SPO276%1.协助医生给与患者经口气管插管，并接呼吸及辅助呼吸2.监测指脉氧，动脉血气及呼吸形态2019-6-18有皮肤受损的危险全身水肿，高温，丘疹1.保持床单位清洁，平整，干燥，无渣。2.下垂及受压部位贴保护膜保护，保持皮肤清洁干燥。2019-6-20有出血的危险PT时间延长，胃肠减压引出血性液1.穿刺点压迫时间长2.观察意识，胃肠减压，大小便，呕吐物等3.监测凝血四项4.遵医嘱用
17、药检查结果检查结果日期日期WBC410109/LNEUT%5070%PT1014sATPP3243sBUN3.27mmol/LCr40140umol/LAST040u/LALT040u/L2019-6-1835.990.4020.652.918.032362019-6-1935.7881.317.4365.417.43245.76384852019-6-2034.6891.018.4166.518.41190.2137249讨论讨论 中暑患者如何进行急救处理？急救处理急救处理通风通风低温低温 吸吸氧氧 降降温温 综合与对症治疗综合与对症治疗 补补液液 防治脑水肿和抽搐防治脑水肿和抽搐 急救处理急救处理八招预防八招预防中暑中暑1.中午前后尽量避免户外活动。多喝水防暑降温。2.白天出门最好打伞，戴帽子。3.要充分饮用凉开水，饮料，并加少量盐，以补充体内盐分。4.避免过度劳累，保证充分睡眠和休息。5.室内要有良好的通风。6.积极治疗各种原发病，增强抵抗力，减少中暑诱发的因素。7.可随身备有人丹，十滴水，藿香正气水，清凉油等。8.多食含钾的食物，如海带，豆制品，紫菜，土豆，西瓜，香蕉等。常吃些苦菜，苦瓜等。谢谢关注！谢谢关注！26谢谢！谢谢！
