1、呼呼 吸吸 衰衰 竭竭Respiratory Respiratory failurefailure一一 概概 念念 由于外呼吸功能障碍，引起的由于外呼吸功能障碍，引起的PaO2 60mmHg（8 kPa），或伴），或伴有有PaCO2 50mmHg（6.67 kPa）的病理过程。的病理过程。呼吸：呼吸：C02C0202血液血液组织细胞组织细胞02通气通气换气换气外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸C02肺泡肺泡大气大气02气体运输气体运输外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸外呼吸的功能：维持外呼吸的功能：维持PaO2、PaCO2恒定恒定O2O2CO2CO2PaO2 100mmHgPaCO2 40mmHgPAO2 100
2、mmHgPACO2 40mmHgPvO2 40mmHgPvCO2 46mmHg并非并非 PaO2和和PaCO2均是均是呼吸衰竭呼吸衰竭PaO2吸入气氧分压吸入气氧分压外呼吸功能外呼吸功能VA呕吐呕吐HCO3-H2CO3 血气变化需达一定程度血气变化需达一定程度HCO3-H2CO3代偿代偿氧氧-血红蛋白解离曲线血红蛋白解离曲线血氧分压血氧分压（mmHg）60 100血氧饱和度血氧饱和度（%）10060402080诊断依据：诊断依据：1、外呼吸功能障碍证据、外呼吸功能障碍证据 2、实验室检查、实验室检查二二 分类分类按血气按血气型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰PaO2，PaCO2PaO2 按病程按病程急性
3、呼衰急性呼衰慢性呼衰慢性呼衰起病急（起病急（如气道异物、喉头水肿如气道异物、喉头水肿）发病慢发病慢（如慢阻肺如慢阻肺 COPD）按部位按部位中枢性中枢性 呼吸中枢病变呼吸中枢病变外周性外周性 呼吸器官病变呼吸器官病变 按机制按机制通气性通气性换气性换气性三三 原因与机制原因与机制（一）通气功能障碍（一）通气功能障碍OO2 2COCO2 2气道通畅气道通畅肺的舒缩肺的舒缩阻力阻力（顺应性（顺应性）动力动力 限制性限制性通气不足通气不足呼吸中枢呼吸中枢神经传导神经传导呼吸肌呼吸肌受损或抑制受损或抑制障碍障碍 舒缩障碍舒缩障碍胸廓胸廓胸膜胸膜肺肺 病变病变病变病变顺应性顺应性脊柱侧弯、多发性肋骨骨折
4、脊柱侧弯、多发性肋骨骨折气胸、液胸、胸膜纤维化气胸、液胸、胸膜纤维化药物中毒药物中毒脑部病变脑部病变PaO2 30mmHgPaCO2 80mmHg脊髓灰质炎脊髓灰质炎多发性神经根炎多发性神经根炎低钾低钾重症肌无力重症肌无力有机磷中毒有机磷中毒肺切除肺切除肺纤维化、肺水肿肺纤维化、肺水肿表面活性物质表面活性物质限制性通气障碍的原因与机制限制性通气障碍的原因与机制胸外段胸外段胸内段胸内段（小气道（小气道 2mm）慢性支气管炎慢性支气管炎支气管哮喘支气管哮喘慢性阻塞性肺疾患慢性阻塞性肺疾患 （COPD）阻塞性阻塞性通气不足通气不足中央气道中央气道阻塞阻塞外周气道外周气道阻塞阻塞异物异物分泌物分泌物声
5、门声门-气管分叉气管分叉声带麻痹声带麻痹喉头水肿喉头水肿喉部肿瘤喉部肿瘤呼气呼气吸气吸气气道内压气道内压大气压大气压气道内压气道内压大气压大气压气道内压气道内压胸内压胸内压气道内压气道内压 胸内压胸内压呼气呼气吸气吸气胸外段胸外段胸内段胸内段（小气道（小气道 2mm）阻塞性阻塞性通气不足通气不足中央气中央气道阻塞道阻塞外周气外周气道阻塞道阻塞异物、异物、分泌物分泌物声门声门-气管分叉气管分叉声带麻痹声带麻痹喉头水肿喉头水肿喉部肿瘤喉部肿瘤呼气呼气吸气吸气呼气呼气呼吸困难呼吸困难无软骨环、口径变化大无软骨环、口径变化大慢性支气管炎慢性支气管炎支气管哮喘支气管哮喘慢性阻塞性肺疾患慢性阻塞性肺疾患
6、（COPD）0+20+30+20+20+20+10正常人用力呼气正常人用力呼气肺气肿者用力呼气肺气肿者用力呼气+200+10+20+20+20+25+20+20气道内压与胸内气道内压与胸内压相等的气道部压相等的气道部位称位称“等压点等压点”+20+20+35下游下游上游上游等压点等压点1.1.单纯性肺低通气时血气变化特点单纯性肺低通气时血气变化特点 R PaCO2 VAPiO2-PAO2 VA40150-100 0.8P Pa aOO2 2 P Pa aCOCO2 2 比值比值=呼吸商呼吸商（R R）PaCOPaCO2 2增值增值与与PaOPaO2 2降值降值成一定比例成一定比例当肺泡通气量减
7、少一半时当肺泡通气量减少一半时PAO2 由由100 100 50 mmHg50 mmHgPACO2 由由40 80 mmHg40 80 mmHg 由于无换气障碍由于无换气障碍PaO2 由由100 50 mmHg100 50 mmHgPaCO2 由由40 80 mmHg40 80 mmHg因此因此单纯的低通气单纯的低通气血气变化血气变化 PaCO2/PaO2=R=PaCO2 PaO240500.8=2.2.PaCOPaCO2 2是反映肺通气状态的最佳指标是反映肺通气状态的最佳指标 公式公式 若若 Vco2 不变不变 当当 VA 当当 VAVCO2(每分每分COCO2 2产生总量产生总量)VA(每
8、分肺泡通气量每分肺泡通气量)863PaCO2=PaCO2PaCO2 通气换气障碍通气换气障碍PaO2均低；均低；换气障碍换气障碍PaCO2不低不低呼吸膜面积呼吸膜面积呼吸膜厚度呼吸膜厚度通气通气/血流血流COCO2 2OO2 2（1）肺泡膜面积减小肺泡膜面积减小 正常正常 肺泡总面积肺泡总面积 7080m2静息时静息时 参与换气面积参与换气面积 3540m2运动时运动时 参与换气面积参与换气面积 60m2 面积减少一半以上时出现换气障碍面积减少一半以上时出现换气障碍原因：原因：肺叶切除、肺不张、肺实变、肺叶切除、肺不张、肺实变、肺气肿肺气肿 (2)呼吸膜厚度增加呼吸膜厚度增加液体层液体层红细胞
9、膜红细胞膜呼吸膜增厚呼吸膜增厚弥散距离弥散距离弥散速度弥散速度肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞基底层基底层毛细血管内皮毛细血管内皮组组 织织结构上结构上1m呼吸膜呼吸膜机能上机能上5m血浆血浆肺水肿、肺纤维化、间质性肺炎、肺水肿、肺纤维化、间质性肺炎、肺泡透明膜形成、稀血症肺泡透明膜形成、稀血症原因：原因：正常：肺泡的血液与肺泡气接触的时间为正常：肺泡的血液与肺泡气接触的时间为 0.72秒秒 CO2达到平衡达到平衡 0.13秒秒O2 达到平衡达到平衡 0.250.3 秒秒储备时间储备时间PO21008060402000.250.500.75 sPCO2(kPa)PvCO2PvO2PaO2PaCO246
10、0.1340呼吸膜增厚呼吸膜增厚 +血流速度加快血流速度加快 换气障碍换气障碍 血气特点：血气特点：PaO2 ，PaCO2正常或正常或4640自上而下递减自上而下递减5L4L 0.8=正常正常VAQ 通气通气/血流血流 O.8 O.8慢阻肺、慢支；慢阻肺、慢支；肺水肿、肺纤维化肺水肿、肺纤维化功能性分流功能性分流无无通气通气/血流血流 O.8 O.8 肺不张肺不张真性分流（解剖分流）真性分流（解剖分流）吸吸 纯纯 氧氧PaOPaO2 2不变不变PaOPaO2 2 (1)(1)部分肺通气障碍部分肺通气障碍（静脉血掺杂）（静脉血掺杂）（functional shuntfunctional shun
11、t）(2)(2)部分肺血流障碍部分肺血流障碍（死腔样通气）（死腔样通气）（dead space likedead space like）PaCO2V/Q0.8功能性分流功能性分流V/Q=0.8真性分流真性分流死腔样通气死腔样通气V/Q=0.8V/Q0.8V/Q0.8VA/Q 0.8 0.8PaCO2 CaCO2 PaO2 CaO2 N通气通气障碍障碍功能性分流功能性分流 血气特点血气特点病肺病肺健肺健肺CB（%）氧解离曲线氧解离曲线CO2解离曲线解离曲线PCO2mmHg（ml%）BA 40 60 100PO2mmHg血氧饱和度1006040AB二氧化碳含量CC20 40 60血氧含量2010C
12、:通气通气/血流血流.静脉血掺杂静脉血掺杂PaO2,PaCO2B：通气：通气/血流血流.过动脉化过动脉化 PaO2,PaCO2 A：混合后：混合后全肺全肺VA/Q 0.8 0.8 =0.8PaCO2 NCaCO2 NPaO2 CaO2 N 通气通气障碍障碍功能性分流功能性分流 血气特点血气特点病肺病肺健肺健肺CB病肺病肺 健肺健肺 全肺全肺VA/Q 0.8 0.8 =0.8PaCO2 NCaCO2 NPaO2 CaO2 N 血流血流障碍障碍死腔样通气死腔样通气血气特点血气特点 CB 临床上单一因素引起的呼衰很少见，临床上单一因素引起的呼衰很少见，往往是混合的往往是混合的如：如：COPD的发病机
13、制的发病机制 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 限制性通气障碍限制性通气障碍 弥散功能障碍弥散功能障碍 通气通气/血流失调血流失调四四 机体的变化机体的变化（一）酸碱失衡、电解质紊乱（一）酸碱失衡、电解质紊乱1、呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（）血血Cl-CO2CAH+Cl-+H2OHb-通气通气2、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 （、）PO2 缺缺O2乳酸乳酸 3、呼吸性碱中毒：、呼吸性碱中毒：（、）血血K+血血Cl-PaO2过度通气过度通气呼吸机调节不当呼吸机调节不当CO2排出过多排出过多代偿代偿治疗治疗通气通气4、代谢性碱中毒：、代谢性碱中毒：早期早期颈动脉体颈动脉体主动脉体主动脉体呼吸中枢呼吸中枢
14、+通气通气晚期晚期呼吸中枢呼吸中枢通气通气 中枢性中枢性 浅、慢的呼吸浅、慢的呼吸 严重时出现潮式、间歇呼吸严重时出现潮式、间歇呼吸 阻塞性阻塞性 深、慢的呼吸，深、慢的呼吸，（胸外）吸气深长（胸外）吸气深长 （胸内）呼气深长（胸内）呼气深长 限制性限制性 浅、快的呼吸浅、快的呼吸(三三)中枢神经系统变化中枢神经系统变化PaOPaO2 2 60 60 mmHgmmHg 智力、视力轻度减退智力、视力轻度减退PaOPaO2 240-5040-50mmHgmmHg 头痛、不安、精神错乱、昏迷头痛、不安、精神错乱、昏迷PaOPaO2 2 20 20mmHg mmHg 数分钟神经细胞不可逆损伤数分钟神经
15、细胞不可逆损伤 头痛、头晕、烦燥不安、精神头痛、头晕、烦燥不安、精神错乱、扑翼样震颤、错乱、扑翼样震颤、嗜睡嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制。昏迷、抽搐、呼吸抑制。80mmHg 二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉缺缺 ATP肺性脑病：肺性脑病：呼吸衰竭引起的脑功能障碍呼吸衰竭引起的脑功能障碍脑功能障碍脑功能障碍Na+-K+泵失灵泵失灵脑细胞水肿脑细胞水肿酸中毒酸中毒-氨基丁酸氨基丁酸，溶酶体酶释放溶酶体酶释放脑血管内皮细胞受损脑血管内皮细胞受损DlC血管扩张、壁通透性血管扩张、壁通透性间质水肿间质水肿脑血流量脑血流量脑充血脑充血脑脊液脑脊液呼酸呼酸脑疝脑疝 颅颅压压增增高高血管收缩血管收缩慢慢性性呼呼衰衰右右
16、心心衰衰（五）其它（五）其它肾脏肾脏：严重呼衰可引起急性肾衰：严重呼衰可引起急性肾衰 肾血管收缩肾血管收缩肾血流肾血流少尿少尿胃肠胃肠：粘膜糜烂、坏死、溃疡、消化道出血：粘膜糜烂、坏死、溃疡、消化道出血 严重时出现败血症、内毒素血症。严重时出现败血症、内毒素血症。PaO2PaCO2呼吸中枢呼吸中枢通气通气（+）（+）PaO2PaCO2呼吸中枢呼吸中枢通气通气（+）（+）吸高浓度氧吸高浓度氧PaO2（-）（-）CO2潴留潴留PaCO2PaO2PaCO2（50）（80）通气减通气减12吸高浓度氧吸高浓度氧PaO2（-）（-）CO2潴留潴留PaCO2 呼吸中枢呼吸中枢通气通气（+）（+）病例病例 根据：外呼吸功能障碍根据：外呼吸功能障碍诊断诊断:呼衰呼衰 型型 通气障碍通气障碍治疗错误：祛除呼吸唯一的驱动因素治疗错误：祛除呼吸唯一的驱动因素 有慢性缺氧有慢性缺氧代偿性呼吸代偿性呼吸性性 酸酸 中中 毒毒肺泡肺泡毛细血管膜损伤炎症毛细血管膜损伤炎症肺水肿肺水肿肺不张肺不张支气管痉挛支气管痉挛肺血管收缩肺血管收缩微血栓微血栓肺内分流肺内分流弥散障碍弥散障碍低氧血症低氧血症死腔样通气死腔样通气致病因子致病因子
