1、心内科心内科 张维龙张维龙 前前 言言l电复律电复律 是将与心电图上是将与心电图上QRS波群同步发波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房性和室放的直流电释放到心脏，用以使房性和室性心律失常转变为窦性心律的方法。性心律失常转变为窦性心律的方法。1961年首次应用于室速的复律，是心律年首次应用于室速的复律，是心律失常治疗史上的重大突破。失常治疗史上的重大突破。l电除颤电除颤 即非同步电复律，用与当即非同步电复律，用与当QRS波波和和T波分辨不清或不存在时（无心动周波分辨不清或不存在时（无心动周期），如室扑和室颤的紧急处理。期），如室扑和室颤的紧急处理。应用简史应用简史 19471947年年,Cl
2、aude Beck,Claude Beck 首次报告应用首次报告应用交交流电流电对一例（对一例（14 14岁男孩）心脏外科手术患岁男孩）心脏外科手术患者成功进行体内除颤。者成功进行体内除颤。1952 1952年年,Zoll,Zoll首次进行首次进行体外经胸壁电击体外经胸壁电击,使用的是交流电。使用的是交流电。1961 1961年年,Lown,Lown采用采用直流电直流电除颤器除颤器对室速对室速进行电复律进行电复律,其基本原理沿用至今。其基本原理沿用至今。我国于我国于19751975年在南京召开心脏电复律、年在南京召开心脏电复律、除颤座谈会除颤座谈会,此后该项技术逐渐用于临床此后该项技术逐渐用于
3、临床。一、心脏电复律装置一、心脏电复律装置(除颤器除颤器)一般由一般由4 4 部分组成部分组成电极板电极板心电示波器心电示波器指示能量输出指示能量输出同步触发显示同步触发显示二、基本原理l 电除颤和电复律是将一定强度的电流通电除颤和电复律是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间同时过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间同时除极而除极而处于不应期处于不应期，抑制异位兴奋灶，抑制异位兴奋灶，然然后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。结）重新主导心脏节律。室颤时已无心动周期可在任何时间放电。室颤时已无心动周期可在任何时间放电。电复律不同于
4、电除颤，任何异位快速心律电复律不同于电除颤，任何异位快速心律只要有心动周期，心电图上有只要有心动周期，心电图上有R波，放电时波，放电时需要和心电图需要和心电图R波同步，以避开心室的易损波同步，以避开心室的易损期。期。易 损 期l 心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在期起止点均在T波上，在心电图上位于波上，在心电图上位于T波波顶峰前顶峰前20-30ms（相当于心室的相对不应（相当于心室的相对不应期），在这一点上诱发室颤所需电量最低。期），在这一点上诱发室颤所需电量最低。对于缺血的心肌，诱发室颤所需的刺激能对于缺血的心肌，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏
5、要小得多。量比正常心脏要小得多。l 为防止诱发室颤，除颤器采取了程序控为防止诱发室颤，除颤器采取了程序控制，使电流释放在制，使电流释放在QRS波中或稍后。这样波中或稍后。这样做的前提是心电图上做的前提是心电图上R波和波和T波能清晰可辨。波能清晰可辨。1.同步放电同步放电l方式方式:由患者由患者R波触发放电波触发放电,放电时间放电时间 在在R 波降支上波降支上(或或R 波开始后波开始后30 ms处处)。l意义意义:避免放电击中心脏易损期。避免放电击中心脏易损期。心室易损期心室易损期 T波顶峰前后。波顶峰前后。心房易损期心房易损期 R波下降波下降S波出现之时。波出现之时。on2.2.非同步放电非同
6、步放电l方式方式:无心动周期，在任一时刻放电。无心动周期，在任一时刻放电。l非同步放电适用范围非同步放电适用范围:只适用于心室颤动、扑动。只适用于心室颤动、扑动。注意！注意！室颤或室扑室颤或室扑+同步方式同步方式=不放电不放电on 转复成功率转复成功率 室性心动过速室性心动过速 和和 心房扑动心房扑动 9597%;心房颤动心房颤动 90%;室上速室上速 80%。成功的条件成功的条件:足够大的电能足够大的电能;良好的窦房结功能。良好的窦房结功能。折返机制容易成功折返机制容易成功;对异位灶效果差。对异位灶效果差。安全性安全性 与奎尼丁转复慢性房颤相比与奎尼丁转复慢性房颤相比:Lown et al.
7、500例慢性房颤电复率例慢性房颤电复率,无一例无一例死亡。死亡。奎尼丁转复慢性房颤奎尼丁转复慢性房颤,中毒率中毒率 30%,死亡率死亡率 12%。除颤（复苏）成功与时间关系除颤（复苏）成功与时间关系 1分钟除颤生存分钟除颤生存率达率达90%，每延迟，每延迟1分钟，生存率以分钟，生存率以10%递减，递减，4分钟除颤生分钟除颤生存率为存率为60%。三、电复律与电除颤的种类三、电复律与电除颤的种类l1、交流与直流电除颤交流与直流电除颤 交流：交流：电流量大，放电时间长（电流量大，放电时间长（20ms），不），不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律失常；
8、失常；直流：直流：电能高，放电时间短（电能高，放电时间短（2.5-4ms），），可以设置与可以设置与R波同步放电，反复电击对心肌损伤波同步放电，反复电击对心肌损伤较轻，适于电复律和除颤。较轻，适于电复律和除颤。2、体内与体外电复律和电除颤、体内与体外电复律和电除颤 体内：用于心脏手术或急症开胸抢救者，所需体内：用于心脏手术或急症开胸抢救者，所需电能小，通常电能小，通常2030J,一般不超过一般不超过70J；体外：用于非手术情况下，大多采用经胸壁，体外：用于非手术情况下，大多采用经胸壁，所需电能较大。所需电能较大。3、同步电复律和非同步电除颤、同步电复律和非同步电除颤 同步电复律：适于有心动周期
9、者，目的是避开同步电复律：适于有心动周期者，目的是避开心室易损期；心室易损期；非同步电除颤：用于无心动周期者，应尽快实非同步电除颤：用于无心动周期者，应尽快实施，可于任何时刻放电。施，可于任何时刻放电。l4、经食管内低能量电复律、经食管内低能量电复律 适宜于房颤的复律。与常规体外电复律相适宜于房颤的复律。与常规体外电复律相比，因避开了较大的胸壁阻抗和心外阻抗，比，因避开了较大的胸壁阻抗和心外阻抗，故所需能量较小（故所需能量较小（20-60J），且无需麻醉。），且无需麻醉。但仍需对食管电极导管的设计和安置进但仍需对食管电极导管的设计和安置进行不断改进。行不断改进。5、经静脉电极导管心脏内电复律、
10、经静脉电极导管心脏内电复律 通常采用四极电极导管，在通常采用四极电极导管，在X线经颈静线经颈静脉插入右心，该导管可兼作起搏、程序刺脉插入右心，该导管可兼作起搏、程序刺激和电复律之用。激和电复律之用。6、植入式心脏复律除颤器、植入式心脏复律除颤器 即即ICD。体积小，功能强大，同时具备抗。体积小，功能强大，同时具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏和低能电心动过缓起搏、抗心动过速起搏和低能电转复、高能电除颤三种功能。转复、高能电除颤三种功能。四、电复律或除颤的能量选择l能量（焦耳）能量（焦耳）=功率（瓦）功率（瓦）X 时间（秒）。时间（秒）。经胸壁体外电复律常用能量选择经胸壁体外电复律常用能量选择心
11、律失常心律失常能能 量量心房颤动心房颤动100-150J心房扑动心房扑动50-100J阵发性室上速阵发性室上速100-150J室性心动过速室性心动过速100-200J室颤室颤200-360J（一）间接经胸壁除颤（一）间接经胸壁除颤 1、儿童（体重、儿童（体重2。550kg）：）：2J/kg；2、成人：初始能量为、成人：初始能量为200J，如有必要，如有必要，随后可用随后可用200至至360J（动物研究提示在低（动物研究提示在低温下这种剂量亦有效）。温下这种剂量亦有效）。（二）、直接开胸除颤（二）、直接开胸除颤 成人的初始能量调整在成人的初始能量调整在5J，可增加到，可增加到20J。五五 适应症
12、适应症l同步电复律用于：同步电复律用于：l1、新近发生的房颤，在去除诱因或使用抗心律、新近发生的房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；失常药物后不能恢复窦律者；l2、房扑：房扑伴、房扑：房扑伴1：1下传时需紧急处理。有学下传时需紧急处理。有学者认为房扑是同步电复律的最佳适应症，成功率者认为房扑是同步电复律的最佳适应症，成功率几乎达几乎达100%，且所需电能较小；，且所需电能较小；l3、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；l4、室性心动过速，对抗心律失常药物治
13、疗不起、室性心动过速，对抗心律失常药物治疗不起反应或伴有血液动力学改变者。反应或伴有血液动力学改变者。l电除颤适用于：电除颤适用于：l1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波波 增宽不能与增宽不能与T 波区别者；波区别者；l2、心室扑动；、心室扑动；l3、心室颤动。、心室颤动。六六 同步电复律的禁忌症同步电复律的禁忌症l（一）绝对禁忌症（一）绝对禁忌症l 洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发室颤，最终导致病人作电复律，可能诱发室颤，
14、最终导致病人死亡。死亡。（二）相对禁忌症（二）相对禁忌症l电复律的相对禁忌症包括：电复律的相对禁忌症包括：（1）电复律成）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（功机会少或复发机会多的心律失常；（2）、）、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。危险者。（三）成功率减少或复发率高的情况（三）成功率减少或复发率高的情况l3-1 病程一年以上的房颤，尤其是发生于风心病伴二尖病程一年以上的房颤，尤其是发生于风心病伴二尖 瓣狭窄或关闭不全者；瓣狭窄或关闭不全者；l3-2 超声心动图示左房扩
15、大（超声心动图示左房扩大（50mm）；）；l3-3 房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；l3-4 由于心脏手术或术后诱发的房颤；由于心脏手术或术后诱发的房颤；l3-5 活动性心包疾病；活动性心包疾病；l3-6 失代偿性肺疾病；失代偿性肺疾病；l3-7 甲状腺功能亢进；甲状腺功能亢进；l3-8 对复律后维持窦性心律的抗心律失常药对复律后维持窦性心律的抗心律失常药 不能耐受；不能耐受；l3-9 以前曾有两次复律失败者。以前曾有两次复律失败者。七、电复律和除颤的危险性七、电复律和除颤的危险性l 电复律是一种标准的受控制的治疗操电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，
16、较明确的危险包括复律后作，危险性少，较明确的危险包括复律后过速性心律失常（室速或室颤）、复律后过速性心律失常（室速或室颤）、复律后心动过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺心动过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺循环）、心肌损伤（心肌酶升高）或心功循环）、心肌损伤（心肌酶升高）或心功能不全、肺水肿、低血压、皮肤灼伤，以能不全、肺水肿、低血压、皮肤灼伤，以及与术前用药和麻醉有关的并发症。及与术前用药和麻醉有关的并发症。八八 、病人准备病人准备l8-1 向病人解释复律过程，取得签字同意。向病人解释复律过程，取得签字同意。l8-2 测量病人最近的电解质水平、测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛、地戈辛血浆
17、浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等）的应用可（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等）的应用可因人而异；因人而异；l8-3 早晨复律应禁食一夜，下午复律应禁食六小早晨复律应禁食一夜，下午复律应禁食六小时；时；l8-4尽可能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常，尽可能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常，酸碱或电解质平衡紊乱；酸碱或电解质平衡紊乱；l8-5 开放静脉通路，用开放静脉通路，用5%的葡萄糖盐水保持通畅；的葡萄糖盐水保持通畅；l8-6 记录复
18、律前后血压，在复律后持续检测至少记录复律前后血压，在复律后持续检测至少一小时；一小时；l8-7 记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图；检查病人的心电图；l8-8 去掉假牙；去掉假牙；l8-9 固定病人双臂及双腿。固定病人双臂及双腿。九、九、麻醉麻醉 除患者已处于麻醉状态或室颤，否则均需快速、除患者已处于麻醉状态或室颤，否则均需快速、安全、有效的麻醉。目前最常使用的是异丙酚或安全、有效的麻醉。目前最常使用的是异丙酚或咪唑安定直接静脉注射。咪唑安定直接静脉注射。关于安定关于安定 成人常用剂量：成人常用剂量：安定的常规成人量是先以安定的常规成人
19、量是先以5mg快速静注，接快速静注，接着以着以12mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一般为般为1520mg。起效时间：起效时间：作用开始一般作用开始一般25分钟。分钟。镇静作用时间：镇静作用时间：安定的镇静作用时间一般持续安定的镇静作用时间一般持续12小时，半小时，半衰期超过衰期超过20小时。小时。优点：优点：安定使用很安全，对心肌无抑制作用，对呼吸抑制少。安定使用很安全，对心肌无抑制作用，对呼吸抑制少。缺点：缺点：安定起效较慢，作用时间长。安定起效较慢，作用时间长。十、操作程序l电复律器放电时，所有在场人电复律器放电时，所有在场人员都不要接触
20、病人或病床，操员都不要接触病人或病床，操作者亦只能接触放电手柄。作者亦只能接触放电手柄。（一）测试同步性能（一）测试同步性能l1、接上示波器的导联；、接上示波器的导联；l2、用、用R波最高的导联测心电图，以确保同波最高的导联测心电图，以确保同 步；步；l3、检查复律器的同步放电性能，应确保在、检查复律器的同步放电性能，应确保在 R波中或稍后放电。波中或稍后放电。（二）（二）皮肤护理皮肤护理 如果皮肤有油膏存在，应在复律如果皮肤有油膏存在，应在复律前清洗干净。前清洗干净。（三）导电膏（三）导电膏l 在电极板上涂满导电膏，可减少皮肤电阻，在电极板上涂满导电膏，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤。尤其要注
21、意涂满电极板边防止皮肤烧伤。尤其要注意涂满电极板边缘以减少皮肤灼伤。缘以减少皮肤灼伤。l（四）（四）电极板大小电极板大小 成人电极伴直径应为成人电极伴直径应为1013cm，婴儿，婴儿 45cm，儿童，儿童8cm。（五）（五）手柄压力和部位手柄压力和部位l两个电极不能相碰并且应紧贴在胸两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面（表面（25磅磅/板）以减小胸壁阻抗，板）以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流。增加流过心脏的电流。l1 前尖位前尖位 一个电极放在右一个电极放在右前前壁锁骨下（胸壁锁骨下（胸骨右缘第二、三肋间），靠近但不与胸骨骨右缘第二、三肋间），靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在重叠，第二个电
22、极板放在心尖部。心尖部。l2 前后位前后位 一个电极放在右一个电极放在右前前壁锁骨下，另壁锁骨下，另一个电极板放在一个电极板放在背部左肩胛下背部左肩胛下。l3 尖后位尖后位 一个电极板放在一个电极板放在心尖部心尖部，另一个，另一个电极板放在病人电极板放在病人后背右肩胛角后背右肩胛角，适用于右，适用于右胸部装有永久起搏器者。胸部装有永久起搏器者。（六）能量选择（六）能量选择l1、电复律、电复律l1-1 室速（室速（VT）：一般）：一般10J可能既足以成可能既足以成功复律，而功复律，而100J 几乎总有效，甚至几乎总有效，甚至1J都可都可能转复！在少数情况下即使重击胸壁也可能转复！在少数情况下即使
23、重击胸壁也可能使室速转为窦律。但是，重击胸部（或能使室速转为窦律。但是，重击胸部（或以很低能量复律）存在使以很低能量复律）存在使VT加速和诱发室加速和诱发室颤（颤（VF）的潜在危险，因此，这种方法不）的潜在危险，因此，这种方法不宜用于无监测的病人。宜用于无监测的病人。l1-2 房扑：房扑可用房扑：房扑可用2025J转复为窦律，转复为窦律，能量太低（能量太低（510）可使房扑转化为房颤，）可使房扑转化为房颤，不宜使用。建议转复房扑的初始能量选择不宜使用。建议转复房扑的初始能量选择20J，如无效，再选择，如无效，再选择50100J重新复律。重新复律。l1-3 室上速（室上速（SVT），大多数），大
24、多数SVT病人对异病人对异搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律，搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律，50100J的能量能转为窦性心律。的能量能转为窦性心律。l1-4 房颤：房颤复律常需房颤：房颤复律常需100150J。有时。有时超过超过200J。初始复律能量可选择。初始复律能量可选择100J，如，如不成功，可加用较大能量不成功，可加用较大能量200和和300J。l2、电除颤、电除颤 第一次除颤应选第一次除颤应选200J 非同步放电，以后非同步放电，以后 可选用可选用200300J和和360J。3、室颤持续的时间、室颤持续的时间l随时间的流逝随时间的流逝 粗颤粗颤 细颤细颤 静止静止l注意两点：注
25、意两点：1.室颤为细颤，电击无效，应心内注射肾上腺素室颤为细颤，电击无效，应心内注射肾上腺素及心外按压，使之变为粗颤。及心外按压，使之变为粗颤。2.不应误判为细颤而一直不电击，丧失抢救时机。不应误判为细颤而一直不电击，丧失抢救时机。（七）电复律的时机选择（七）电复律的时机选择l第一次电复律应在麻醉开始起作用时进行，第一次电复律应在麻醉开始起作用时进行，此时病人处于昏睡状态，很少有反应。检此时病人处于昏睡状态，很少有反应。检验这一时间最简单办法是令病人从验这一时间最简单办法是令病人从100倒记倒记数，当病人数错或混淆不清时，开始第一数，当病人数错或混淆不清时，开始第一次电击。次电击。（八）复律后
26、心律失常的紧急处理（八）复律后心律失常的紧急处理 l心动过缓和心脏停搏，可静注阿托品或肾上腺素。心动过缓和心脏停搏，可静注阿托品或肾上腺素。l由同步不正确引起的室颤，处理方法是由同步不正确引起的室颤，处理方法是紧急非同紧急非同步除颤步除颤。应备用。应备用利多卡因利多卡因或或溴苄胺溴苄胺处理复发的室处理复发的室速和室颤。对于继发于洋地黄中毒的室速和室颤，速和室颤。对于继发于洋地黄中毒的室速和室颤，尤其是已经存在低钾低镁时，利多卡因或溴苄胺尤其是已经存在低钾低镁时，利多卡因或溴苄胺可能无效，需静注苯妥英钠（可能无效，需静注苯妥英钠（250mg或快速静注）或快速静注）或硫酸镁（或硫酸镁（2g 于于1
27、2分钟内注完）。分钟内注完）。十一、复律后的护理十一、复律后的护理l1。保护呼吸道通畅；。保护呼吸道通畅；l2。病人清醒前不要进食进饮；病人清醒前不要进食进饮；l3。监测血压和心电监护。监测血压和心电监护24小时；小时；l4。记录一幅。记录一幅12导联心电图；导联心电图；l5。烧伤的皮肤应使用油膏缓解症状；。烧伤的皮肤应使用油膏缓解症状；l6。低血压者，平卧输液。低血压者，平卧输液。十二、十二、电复律与抗凝电复律与抗凝l无论是电复律还是药物复律房颤，血栓形成都是无论是电复律还是药物复律房颤，血栓形成都是一种少见但严重的并发症。在以前未用抗凝药的一种少见但严重的并发症。在以前未用抗凝药的房颤病人
28、，估计其发生率为房颤病人，估计其发生率为1.55.3%。临床研究。临床研究表明，择期电复律前长期抗凝可使这种危险减少表明，择期电复律前长期抗凝可使这种危险减少到到1%以下，但短期抗凝的好处（以下，但短期抗凝的好处（23周）尚未获周）尚未获得证实。如没有禁忌症，对大多数房颤病人在择得证实。如没有禁忌症，对大多数房颤病人在择期复律前期复律前23周和后周和后23月给予抗凝。有选择性地月给予抗凝。有选择性地抗凝治疗也是有效的。抗凝治疗也是有效的。l对于以前有栓塞史、超声心动图示心腔内血栓证对于以前有栓塞史、超声心动图示心腔内血栓证据和风心二狭伴巨大左房者除非有禁忌症，否则据和风心二狭伴巨大左房者除非有
29、禁忌症，否则应永久抗凝。应永久抗凝。十三十三 、严重并发症严重并发症l1 体循环和肺循环栓塞（体循环和肺循环栓塞（12%）下列情下列情况应认为有栓塞的高度危险：房颤持续况应认为有栓塞的高度危险：房颤持续7天天以上，二尖瓣狭窄伴巨大左房，植入性瓣以上，二尖瓣狭窄伴巨大左房，植入性瓣膜（尤其是二尖瓣），心肌病，充血性心膜（尤其是二尖瓣），心肌病，充血性心衰病史。治疗主要是抗凝，对高危病人最衰病史。治疗主要是抗凝，对高危病人最好预防性治疗。好预防性治疗。l2 心律失常通常持续时间很短心律失常通常持续时间很短 大多数复律大多数复律后心律失常不需要特殊处理。有症状的心后心律失常不需要特殊处理。有症状的心动过缓可用阿托品或异丙肾治疗，极少数动过缓可用阿托品或异丙肾治疗，极少数需要安装临时起搏器。室性心律失常的处需要安装临时起搏器。室性心律失常的处理包括使用利多卡因、胺碘酮和校正电解理包括使用利多卡因、胺碘酮和校正电解质紊乱，如发生持续性室性心律失常，重质紊乱，如发生持续性室性心律失常，重新电复律或除颤。新电复律或除颤。l3 肺水肿（肺水肿（12%）确切机理不清，诱因包确切机理不清，诱因包括肺动脉栓塞和电刺激抑制左室功能，以括肺动脉栓塞和电刺激抑制左室功能，以对症支持治疗为主。对症支持治疗为主。2019年年3月月
