1、中医内科学哮病2邓丽君（1953-19951953-1995）因哮喘发作，死于泰国）因哮喘发作，死于泰国3交响乐之父交响乐之父贝多芬（贝多芬（1770-18271770-1827）由于由于哮喘哮喘和束手无策的医生而死于维也纳和束手无策的医生而死于维也纳【目的要求目的要求】p掌握掌握哮病发作治标，平时治本的原则。明哮病发作治标，平时治本的原则。明确哮病的病理性质有虚实之分，而实多虚确哮病的病理性质有虚实之分，而实多虚少，标实本虚。少，标实本虚。p熟悉熟悉哮病发作时区别寒痰、热痰；平时着眼哮病发作时区别寒痰、热痰；平时着眼肺脾肾的具体辨证。肺脾肾的具体辨证。p了解了解哮病以痰为主要病理因素，发作期
2、的病理关哮病以痰为主要病理因素，发作期的病理关键是痰阻气逆。键是痰阻气逆。45【概念】p哮病又称哮证，是以哮病又称哮证，是以喉中哮鸣有声，呼吸困难，喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不能平卧甚则喘息不能平卧为主症的为主症的反复发作性肺系肺系疾患。疾患。【历史沿革】p 素问素问阴阳别论阴阳别论所说之所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣喘鸣”；p 素问素问通评虚实论通评虚实论“喘鸣喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生肩息者，脉实大也，缓则生，急则死，急则死”p 金匮要略金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治肺痿肺痈咳嗽上气病脉证
3、并治篇曰：篇曰：“咳咳而而上气上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”p 痰饮咳嗽病脉证并治痰饮咳嗽病脉证并治篇中指出：篇中指出：“膈上病痰，满喘咳膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有必有伏饮伏饮”p 隋隋巢元方巢元方诸病源候论诸病源候论“痰气相击，随痰气相击，随嗽嗽动息，呼动息，呼呷呷有声有声”6u元元朱丹溪首创哮喘病名朱丹溪首创哮喘病名，阐明阐明病理因素病理因素“专主专主于痰于痰”提出提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急气为急”的的治疗原则治疗原则。
4、u明明虞抟虞抟医学正传医学正传“哮以声响言，喘以气息哮以声响言，喘以气息言言”。“喘促喉间如水鸡声者谓之喘促喉间如水鸡声者谓之 哮，气促而连续不能以息者谓之喘哮，气促而连续不能以息者谓之喘”鉴别诊断鉴别诊断u清清叶天士叶天士临床指南医案临床指南医案“若夫若夫 哮证，亦有初感外邪，失于表散，哮证，亦有初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞邪伏于里，留于肺俞”哮喘之因哮喘之因78【西医学命名】p支气管哮喘支气管哮喘p喘息性支气管炎喘息性支气管炎p嗜酸性粒细胞增多症嗜酸性粒细胞增多症(或其他急性肺部过或其他急性肺部过敏性疾患敏性疾患)引起的哮喘引起的哮喘 p注意：若因肺系或其他多种疾病引起的：若因肺
5、系或其他多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺账等病症痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺账等病症范围，但易可与本届辨证论治内容联系互范围，但易可与本届辨证论治内容联系互参。参。复习痰饮9复习痰饮1、痰饮是水液代谢障碍水液代谢障碍产生的病理变化及病理产物。2、痰饮痰饮分有形有形和无形无形两类。有形：有形：视之可见，闻之有声的痰液，咳痰，痰鸣，触之有形的痰核。无形：无形：痰只见其征象，不见其形质的痰病，如眩晕、癫狂等。3、痰饮痰饮：稠浊者为痰痰，清稀者为饮饮。10复习痰饮n4、痰饮痰饮形成的病因病因 外感六淫、饮食或情志内伤外感六淫、饮食或情志内伤等因素，导致肺、脾、肾以及肝、三焦肺、脾、肾以及肝、
6、三焦脏腑机能失调，气化不利，水液代谢障碍，水液停聚而形成。11复习痰饮n肺：肺：主通调水道，为水之上源。主通调水道，为水之上源。n肺气宣发：肺气宣发：使使水液向上、向外水液向上、向外。汗液、呼气排出。汗液、呼气排出部分水液；部分水液；n肺气肃降：肺气肃降：使使水液向下、向内水液向下、向内。n将脾气转输至肺的水液、水谷精微物质输送到其将脾气转输至肺的水液、水谷精微物质输送到其他脏腑，他脏腑，濡润脏腑濡润脏腑；n在肾的气化作用下而化为在肾的气化作用下而化为尿液尿液，下输膀胱排出体，下输膀胱排出体外。外。12复习痰饮脾：脾：主运化水液主运化水液一、濡润脏腑一、濡润脏腑 将胃、小肠消化吸收的津液，大肠
7、吸收的水液将胃、小肠消化吸收的津液，大肠吸收的水液、肾气蒸化的水液，经脾气的转输作用上输于肺、肾气蒸化的水液，经脾气的转输作用上输于肺，再由肺的宣发肃降作用布于全身。，再由肺的宣发肃降作用布于全身。二、排出尿液二、排出尿液 将多余的水液，由肺宣发排出汗液，由肾气化将多余的水液，由肺宣发排出汗液，由肾气化排出尿液。排出尿液。13复习痰饮肾：肾：主水，肾者水脏，主津液，肾藏精，化气主水，肾者水脏，主津液，肾藏精，化气 对参与水液代谢的脏腑具有促进作用；对参与水液代谢的脏腑具有促进作用；肾气的生尿、排尿作用：升清化浊肾气的生尿、排尿作用：升清化浊 代谢产生的浊液，通过三焦水道下输于肾或膀胱，代谢产生
8、的浊液，通过三焦水道下输于肾或膀胱，再经过肾气的蒸化作用，分成清浊两部分。再经过肾气的蒸化作用，分成清浊两部分。n清者由脾气转输通过三焦水道上腾于肺，重新参与清者由脾气转输通过三焦水道上腾于肺，重新参与水液代谢；水液代谢；n浊者化为尿液，在肾和膀胱之气的推动下排出体外浊者化为尿液，在肾和膀胱之气的推动下排出体外。14复习痰饮为水之上源，为水之下源，居中焦，为水液升降输布的枢纽。15复习痰饮n肝：肝：主疏泄主疏泄n 肝的疏泄作用肝的疏泄作用促进血液、津液的运行输布促进血液、津液的运行输布，若气机郁结，津液输布代谢障碍，可形，若气机郁结，津液输布代谢障碍，可形成水湿痰饮。成水湿痰饮。n三焦：三焦：
9、水道水道n 全身水液输布运行的通道全身水液输布运行的通道n 全身水液的输布和排泄，是有肺脾肾等全身水液的输布和排泄，是有肺脾肾等脏协同完成，但必须以三焦为通道，才能脏协同完成，但必须以三焦为通道，才能升降出入运行。升降出入运行。16病因病机 1718【病因病机】n哮病的发生为痰伏于肺痰伏于肺。n伏痰主要由于脏腑功能失调，肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，称为发病的夙根“”。每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因引引动动而触发，致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急所致。n主因：主因：“夙根夙根”宿痰内伏于肺宿痰内伏于肺 19外外邪邪侵侵袭袭外邪外邪侵袭侵袭,内合于肺
10、内合于肺,“伏痰伏痰”遇感引触遇感引触或因吸入或因吸入烟尘、花粉烟尘、花粉、动物毛屑、异味气、动物毛屑、异味气体体等等 壅阻肺气，气不布壅阻肺气，气不布津，聚液生痰津，聚液生痰影响肺气的宣降，影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内津液凝聚，痰浊内生生或或寒温失调，寒温失调，失于表失于表散，邪蕴于肺散，邪蕴于肺痰随气升，气因痰痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅阻，相互搏结，壅塞气道，塞气道，【病因】120过食过食生冷生冷，寒饮内停，寒饮内停，或嗜食，或嗜食酸咸甘肥酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食积痰蒸热，或进食海海膻发物膻发物 脾失健运脾失健运,痰浊痰浊内生，上干于内生，上干于肺，壅塞气道肺，壅塞气道【病因】
11、221情情志志刺刺激激忧郁恼怒，忧郁恼怒，思虑过度思虑过度等情志刺激等情志刺激肝气郁结，疏泄失肝气郁结，疏泄失职，津液失布，凝职，津液失布，凝而成痰而成痰肝郁化火，郁火灼肝郁化火，郁火灼津，炼液成痰；津，炼液成痰；使肝失条达，气机使肝失条达，气机不畅，气郁化火，不畅，气郁化火，气火循经上逆犯肺气火循经上逆犯肺肝气郁滞，横克脾肝气郁滞，横克脾土，脾失健运，酿土，脾失健运，酿液为痰，上贮于肺液为痰，上贮于肺，以致肺失肃降，以致肺失肃降【病因】322体体虚虚久久病病n先天先天禀赋不足禀赋不足n病后体弱病后体弱，如，如幼年患麻疹、幼年患麻疹、顿咳，顿咳，n或反复感冒、或反复感冒、咳嗽日久等导咳嗽日久等
12、导致肺虚致肺虚n或病后阴虚火或病后阴虚火旺旺肺肺气亏虚，气亏虚，气不气不化津，痰饮内生化津，痰饮内生肺肺阴虚，热蒸液聚阴虚，热蒸液聚，痰热胶固，痰热胶固【病因】4素质不强者多以肾虚为主，素质不强者多以肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主而病后所致者多以肺脾虚为主23外邪侵袭外邪侵袭引触伏痰引触伏痰壅阻肺气壅阻肺气饮食不当饮食不当情志刺激情志刺激体虚久病体虚久病痰浊内生痰浊内生上干于肺上干于肺酿生痰浊酿生痰浊上逆犯肺上逆犯肺气不化津气不化津痰饮内生痰饮内生痰阻气道痰阻气道痰阻气道痰阻气道痰阻气道痰阻气道哮哮病病哮病病因病机演变图哮病病因病机演变图病理因素病理因素以以痰痰为主。为主。痰伏于肺，遇痰
13、伏于肺，遇感感引触。引触。【病因】宿痰的产生宿痰的产生肺不能布散津液肺不能布散津液脾不能运化水精脾不能运化水精肾不能蒸化水液肾不能蒸化水液津液凝聚而成，伏津液凝聚而成，伏藏于肺藏于肺夙根夙根痰的生成痰的生成宿痰的产生与宿痰的产生与肺脾肾肺脾肾三脏密切相关。三脏密切相关。【病 机】哮喘发作哮喘发作宿痰内伏于肺宿痰内伏于肺触发伏痰触发伏痰气机升降不利气机升降不利呼吸气促呼吸气促痰阻气道痰阻气道肺失宣降肺失宣降哮喘发作哮喘发作感受风寒感受风寒饮食不当饮食不当七情劳倦七情劳倦异味剌激异味剌激吸入花粉吸入花粉过度劳累过度劳累诱诱因因n外邪侵袭外邪侵袭、饮食不当饮食不当既是宿痰产生的既是宿痰产生的病病因因
14、，同时也是本病每次发作的，同时也是本病每次发作的诱因诱因。n其他如其他如情志失调情志失调、劳累过度劳累过度等也可诱发等也可诱发，尤以气候因素为主。尤以气候因素为主。【病 机】病机特点：病机特点：痰阻气闭痰阻气闭 “伏痰伏痰”内伏于肺，内伏于肺，遇感（诱因）引触遇感（诱因）引触，痰痰随气升，气因痰阻随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。【病 机】病理性质：病理性质：多属多属本虚标实本虚标实，但有，但有偏实、偏虚偏实、偏虚的不同。的不同
15、。发作期发作期主病在主病在肺肺邪实邪实为主为主 缓解期缓解期肺肾脾肺肾脾，与五脏六腑皆有关联，与五脏六腑皆有关联正虚正虚为主为主 大发作期大发作期正虚与邪实并存正虚与邪实并存【病 机】p因因寒邪诱发寒邪诱发素体阳虚素体阳虚痰从寒化痰从寒化寒痰寒痰寒哮寒哮p因因热邪诱发热邪诱发素体阳盛素体阳盛痰从热化痰从热化热痰热痰热哮热哮p痰热内郁痰热内郁风寒束表风寒束表外寒内热外寒内热寒包热哮寒包热哮p寒寒热相互转化热相互转化寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化发作期有发作期有寒哮、热哮、寒包热哮寒哮、热哮、寒包热哮之分之分病机转化n长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺长期
16、反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可肾之阴，则可从实转虚从实转虚。缓解期缓解期由实转虚由实转虚，伤及，伤及肺、脾、肾肺、脾、肾肺虚肺虚不能主气不能主气肃降无权，气不化津肃降无权，气不化津痰浊内蕴，肺虚痰浊内蕴，肺虚卫外不固卫外不固易受外邪侵袭而诱发易受外邪侵袭而诱发脾虚脾虚失于健运失于健运积湿生痰积湿生痰上贮于肺上贮于肺肺气升降失常肺气升降失常肾虚肾虚摄纳失常摄纳失常阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰上上干于肺干于肺肺气出纳失常肺气出纳失常病机转化n大发作时大发作时正虚与邪实并见正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于，肺肾同病，病及于心心，甚则，甚则喘脱喘脱。
17、大发作时大发作时肺不能朝脉肺不能朝脉血脉运行不畅血脉运行不畅喘脱喘脱 命火不能上济于心命火不能上济于心心气心阳受累心气心阳受累喘脱喘脱“喘脱喘脱”：是哮证是哮证大发作期大发作期的危候。由于的危候。由于邪邪实正虚，心阳受累实正虚，心阳受累所致的以喘逆、心慌、烦所致的以喘逆、心慌、烦躁或昏昧，面青唇紫、汗出肢冷、脉浮大无躁或昏昧，面青唇紫、汗出肢冷、脉浮大无根等为主要表现的一组症候群。根等为主要表现的一组症候群。病机转化症状症状：发作时喉中有发作时喉中有哮鸣音哮鸣音，呼吸困难呼吸困难，甚则张，甚则张口抬肩，口抬肩，不能平卧，或口唇、指甲发绀不能平卧，或口唇、指甲发绀体征体征：两肺可闻及哮鸣音或伴有
18、湿罗音两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音发病特点发病特点：1 1）呈反复）呈反复发作性发作性；2 2）常因气候突变，饮食不当，情志失调，）常因气候突变，饮食不当，情志失调，劳累、吸入异味、花粉等因素而劳累、吸入异味、花粉等因素而诱发诱发；3 3）发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等）发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状先兆症状；4 4）常有过敏史或家族史。）常有过敏史或家族史。实验室检查实验室检查：嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高【诊断依据】【鉴别诊断】p 鉴别点鉴别点哮证哮证喘证喘证相同点相同点呼吸急促、呼吸困难呼吸急促、呼吸困难不同点不同点 声响声响 为喉中哮鸣有声为喉中哮鸣有声 是一种反复
19、发作的是一种反复发作的独立性疾病独立性疾病 气息气息 为呼吸急促、困难、喉中无为呼吸急促、困难、喉中无哮鸣音哮鸣音 是多种急慢性病的一个症状是多种急慢性病的一个症状联系联系哮必兼喘，喘未必兼哮，哮证久延可成痰喘哮必兼喘，喘未必兼哮，哮证久延可成痰喘金匮要略“咳逆倚息，短气不得卧，其形咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。如肿，谓之支饮。”“膈间支饮，其人喘满，膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。”支饮支饮为饮邪上犯胸肺饮邪上犯胸肺，肺气上逆所致，以咳逆喘满不能平卧，痰如白沫，量多，苔白腻，脉弦紧。多由部分慢性咳嗽经久不愈慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重
20、而成。【鉴别诊断】n补充补充广义广义痰饮痰饮包括包括痰饮、悬饮、痰饮、悬饮、溢饮、支饮溢饮、支饮。支饮：支饮：饮邪上犯于饮邪上犯于胸肺胸肺，支撑胸肺，以咳逆喘满不能卧，支撑胸肺，以咳逆喘满不能卧，痰多，气短等为主要特征。痰多，气短等为主要特征。痰饮：痰饮：饮邪停留于饮邪停留于胃肠胃肠，肠间辘辘有声；呕吐清水痰涎，肠间辘辘有声；呕吐清水痰涎，口渴不欲饮水，水入即吐等为主要特征。口渴不欲饮水，水入即吐等为主要特征。悬饮：悬饮：水饮之邪渗流于水饮之邪渗流于两胁之下两胁之下，停积不散，如物悬空，停积不散，如物悬空，阻滞了阴阳气血的升降输布，而发生咳嗽、气急、胸胁阻滞了阴阳气血的升降输布，而发生咳嗽、气
21、急、胸胁作痛的病证。作痛的病证。溢饮：溢饮：饮邪淫溢于饮邪淫溢于四肢四肢，以身体疼痛而沉重，甚则肢体，以身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿等为主要特征。浮肿等为主要特征。鉴别诊断哮证哮证支饮支饮相同点相同点 痰鸣气喘痰鸣气喘不同点不同点 间歇发作间歇发作 突然起病，迅速缓解突然起病，迅速缓解 喉中哮鸣有声。轻度喉中哮鸣有声。轻度咳嗽或不咳咳嗽或不咳 多因慢性咳嗽经久不愈多因慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，逐渐加重而成咳喘 病势时轻时重，发作与病势时轻时重，发作与间歇的界限不清间歇的界限不清 以咳嗽和气短为主以咳嗽和气短为主 鉴别诊断肺胀肺胀为多种慢性肺部疾患长期反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损
22、，痰瘀互结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病证（咳、痰、喘、胀、悸、肿、黯）。哮病哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因引触，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气喘疾患。二者有明显区别，但哮病日久可成肺胀。【辨治备要】辨证要点 1.1.辨发作期与缓解期辨发作期与缓解期发作期发作期缓解期缓解期声息声息喘哮气粗声高喘哮气粗声高喘哮气怯声低喘哮气怯声低呼吸呼吸呼吸深长，呼出为快呼吸深长，呼出为快呼吸短促难续，吸气不利呼吸短促难续，吸气不利脉象脉象有力有力沉细或细数沉细或细数2.辨寒热辨寒热寒哮寒哮热
23、哮热哮症状症状气促哮鸣，痰稀色白，气促哮鸣，痰稀色白，面色晦暗，口不渴或渴面色晦暗，口不渴或渴喜热饮，形寒畏冷喜热饮，形寒畏冷气粗息涌，痰稠色黄，气粗息涌，痰稠色黄，面赤口苦，渴喜冷饮，面赤口苦，渴喜冷饮，不恶寒不恶寒舌脉象舌脉象舌苔薄白或白滑，脉弦舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧紧或浮紧舌红苔黄，脉滑数或舌红苔黄，脉滑数或弦滑弦滑辨证要点n 缓解期辨肺、脾、肾的主次缓解期辨肺、脾、肾的主次n 肺虚肺虚气短声低气短声低，喉中时有轻度哮鸣，喉中时有轻度哮鸣，咯痰清稀色咯痰清稀色白白，自汗怕风，常易感冒，每因，自汗怕风，常易感冒，每因气候变化气候变化而诱发，而诱发，舌舌淡苔白淡苔白，脉细弱脉细弱；n
24、脾虚脾虚痰多而黏痰多而黏，短气息促短气息促，倦怠无力，食少便溏，倦怠无力，食少便溏，或食油腻易腹泻，每因或食油腻易腹泻，每因饮食不当饮食不当而引发，而引发，舌淡苔薄腻舌淡苔薄腻或白滑或白滑，脉细软脉细软；n 肾虚肾虚气短不足以息气短不足以息，心慌，动则为甚，心慌，动则为甚，吸气不利吸气不利，痰吐起沫痰吐起沫，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，舌淡苔舌淡苔白质胖嫩白质胖嫩，脉象沉细脉象沉细。p 哮病总属邪实正虚之证，当辨虚实寒热。p发时以邪实为主，多见寒哮、热哮，也可见寒包热、风痰、虚哮等兼证，还要注意寒痰、热痰之分，是否兼表之别；p未发时以正虚为主，宜辨阴阳之偏虚，肺
25、、脾、肾三脏之所属。p若日久不愈，虚实错杂，当辫主次，当按病程新久及全身症状辨别。n 发作时治标发作时治标n 缓解时治本缓解时治本治疗原则治疗原则发时发时攻邪攻邪祛痰利气祛痰利气寒痰寒痰温化宣肺温化宣肺热痰热痰清化肃肺清化肃肺寒包火寒包火温清并用温清并用风痰为患风痰为患祛风涤痰祛风涤痰喘脱危候喘脱危候扶正救脱扶正救脱平时平时扶正扶正邪实邪实正虚正虚辨其阴阳辨其阴阳区别脏腑区别脏腑阳虚阳虚温补温补阴虚阴虚滋养滋养补肺补肺健脾健脾益肾益肾辨证论治发作期发作期 寒哮寒哮 热哮热哮缓解期缓解期 肺虚肺虚 脾虚脾虚 肾虚肾虚n症状症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声呼吸急促，喉中哮鸣有声,胸膈满闷如塞；胸膈满闷
26、如塞；咳不甚，痰稀薄色白，咳吐不爽，面色晦滞带青，口咳不甚，痰稀薄色白，咳吐不爽，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷；初起不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷；初起多兼恶寒、发热、头痛等表症多兼恶寒、发热、头痛等表症n哮证特征咳痰清稀，痰白如泡沫，口不渴，苔白，脉浮紧哮证特征咳痰清稀，痰白如泡沫，口不渴，苔白，脉浮紧n舌象舌象：舌苔白滑。舌苔白滑。n脉象脉象：弦紧或浮紧弦紧或浮紧。n治法治法：宣：宣肺散寒，化痰平喘。肺散寒，化痰平喘。n方药方药：射干麻黄汤。射干麻黄汤。寒寒 哮哮47射干麻黄汤射干麻黄汤本方由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、本方由射干、麻黄、生姜
27、、细辛、紫菀、款冬花、大枣、半夏、五味子组成。大枣、半夏、五味子组成。n若痰涌气逆，不得平卧，可加葶苈子、苏子、若痰涌气逆，不得平卧，可加葶苈子、苏子、杏仁、白前、橘皮等；杏仁、白前、橘皮等；n若咳逆上气、汗多，加白芍；若咳逆上气、汗多，加白芍；n若表寒里饮，寒象较重，可改用小青龙汤治疗。若表寒里饮，寒象较重，可改用小青龙汤治疗。n症状症状：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安；汗出口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或白、烦闷不安；汗出口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或白、黏浊稠厚，咳吐不利，不恶寒；黏浊稠厚，咳吐不利，不恶寒；n哮证特征咳痰黄稠，胶粘
28、难咯，口干欲饮，苔黄，脉滑数。哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄，脉滑数。n舌象舌象：舌红苔黄腻舌红苔黄腻。n脉象脉象：滑数或弦滑滑数或弦滑。n治法治法：清热宣肺，化痰定喘清热宣肺，化痰定喘。n方药方药：定喘汤定喘汤。热热 哮哮 热热 哮哮49定喘汤定喘汤本方由白果、麻黄、杏仁、苏子、半夏、款冬花、桑白皮、本方由白果、麻黄、杏仁、苏子、半夏、款冬花、桑白皮、黄芩、甘草组成。黄芩、甘草组成。若表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里；若表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里；肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、地龙；肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、地龙；肺热壅盛，咳痰稠黄，
29、加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草；肺热壅盛，咳痰稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草；大便秘结，可加大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实；大便秘结，可加大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实；病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数，当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。脉细数，当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。：喘促气短，语声低微，面色白，自汗畏喘促气短，语声低微，面色白，自汗畏风；咳痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷风；咳痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕；嚏频作，鼻塞流清涕；：舌淡苔白舌淡苔白。：细弱或虚大细弱或虚大
30、。：补肺益气补肺益气。：玉屏风散玉屏风散。肺肺 虚虚玉屏风散玉屏风散n本方由黄芪、白术、防风组成。本方由黄芪、白术、防风组成。n若若恶风恶风明显，加用桂枝汤；明显，加用桂枝汤；n阳虚甚者，加附子；痰多，加前胡、杏仁。阳虚甚者，加附子；痰多，加前胡、杏仁。n若若气阴两虚气阴两虚，呛咳，痰少质粘，口咽干，舌质红，呛咳，痰少质粘，口咽干，舌质红，可用生脉散加沙参、玉竹、黄芪。，可用生脉散加沙参、玉竹、黄芪。：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华；痰多而粘，咳吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆；痰多而粘，咳吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆；或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发；或食油腻易腹
31、泻，每因饮食不当而诱发；：舌淡、苔薄腻或白滑。舌淡、苔薄腻或白滑。：细弱。细弱。：健脾化痰。健脾化痰。：六君子汤六君子汤。脾脾 虚虚六君子汤六君子汤本方由人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏本方由人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏组成。组成。若若脾阳不振脾阳不振，形寒肢冷者，加附子、干姜；，形寒肢冷者，加附子、干姜；若若中虚哮喘中虚哮喘，痰壅气滞者痰壅气滞者，加三子养亲汤；，加三子养亲汤；若若脾虚气陷，少气懒言者脾虚气陷，少气懒言者，可改用补中益气汤加，可改用补中益气汤加减治疗。减治疗。：平素息促短气，动则为甚，呼多吸少；咳平素息促短气，动则为甚，呼多吸少；咳痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，
32、心慌，不耐劳痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累；或五心烦热、颧红，口干；或畏寒肢冷，面色累；或五心烦热、颧红，口干；或畏寒肢冷，面色苍白。苍白。：舌淡苔白质胖或舌红少苔。舌淡苔白质胖或舌红少苔。：沉细或细数。沉细或细数。：补肾纳气补肾纳气。：金匮肾气丸或七味都气丸金匮肾气丸或七味都气丸。肾肾 虚虚金匮肾气丸或七味都气丸金匮肾气丸或七味都气丸金匮肾气丸由附子、桂枝、干地黄、山茱萸、山药、茯金匮肾气丸由附子、桂枝、干地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻组成苓、牡丹皮、泽泻组成 偏于温肾助阳偏于温肾助阳七味都气丸由熟地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮七味都气丸由熟地、山茱萸、山药、茯苓
33、、泽泻、丹皮、五味子组成。、五味子组成。偏于益肾纳气偏于益肾纳气阳虚甚，酌加附片、肉桂、补骨脂、仙灵脾、鹿角片；阳虚甚，酌加附片、肉桂、补骨脂、仙灵脾、鹿角片；阴虚甚，加生地、冬虫夏草；阴虚甚，加生地、冬虫夏草；若肾失潜纳，气不归原，加蛤蚧、胡桃肉、沉香。若肾失潜纳，气不归原，加蛤蚧、胡桃肉、沉香。56临证备要临证须注意寒证与热证的互相兼夹与转化 发时未必全从标治当治标顾本，平时亦未必全恃扶正当治本顾标 祛风解痉 虫类祛风药 临床习用治哮之药 57预防调护预防调护 n注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发n根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力；n饮食宜清淡，忌肥
34、甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火n避免海膻发物；n避免烟尘异味；n保持心情舒畅，避免不良情绪的影响；n劳逸适当，防止过度疲劳；n平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力；n支气管哮喘支气管哮喘（Bronchial Asthma,简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症气道变应性炎症（Allergic Airway Inflammation，AAI）和气道高反应气道高反应性性（Broncho-hyperreactivity，BHR）为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞症状。n临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸
35、困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑肌）重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。n全球约有1亿6千万患者，各地患病率约15不等，我国患病率14，半数在12岁以前发病，男女患病率大致相同。约20的患者有家族史。哮喘的治疗和预防工作日益受到重视。现代医学对本病的认识现代医学对本病的认识n儿科疾病中喘息性支气管炎喘息性支气管炎是婴幼儿时期一种特殊类型的支气管炎，除了有急性支气管炎的表现外，还有以下特点：多现于3岁以下，有湿疹或其他过敏史；有类似哮喘的症状，双肺可以听到较多的哮鸣音；有反复发作的倾向。大部分患儿随着年龄增长而好转，少部分病儿发展成为支气管
36、哮喘。现代医学对本病的认识现代医学对本病的认识转归预后转归预后少年发病少年发病发作终止发作终止反复发作反复发作不易根除不易根除喘脱危候喘脱危候肺痿肺痿肺胀肺胀肾气日盛肾气日盛 正气渐充正气渐充药物治疗药物治疗病久体弱病久体弱肾气渐衰肾气渐衰持续发作持续发作肺脾肾俱损肺脾肾俱损肺燥津伤肺燥津伤 肺气虚冷肺气虚冷61病案分析病案分析n刘某，男，34岁。工人。n哮喘反复发作4年余，近一月来持续频繁发作。喉中作水鸡声，痰鸣喘咳，气急，咯黄色黏痰，排吐不利，胸部闷痛，咳则尤甚。咽干作痒，口干，烦热，面赤自汗，口唇、指端微绀，舌苔黄腻，质红，脉滑数。n证型：热哮证n治则：清热宣肺，化痰平喘 n处方：定喘汤
37、加减n药物：蜜炙麻黄6克，炒黄芩10克，知母10克，桑白皮10克，光杏仁10克，法半夏10克，海浮石10克，芦根20克，射干6克，广地龙10克，金荞麦根15克，南沙参10克。7剂，水煎服 62病案分析病案分析n 1周后复诊。n药服3日哮喘即告减轻，痰易咳出，连服1周，喘平，咽痒，面赤自汗，胸部闷痛俱见消失。但有干咳，咳痰质黏，咽部干燥，唇红。痰热郁蒸，耗伤阴津 n证型：痰热郁蒸，耗伤阴津n治则：清化痰热，养阴生津n处方：前方去掉法半夏10克、射干6克，增加芦根10克，天冬10克，麦冬10克，生甘草3克 当堂测试当堂测试n1、冷哮，咳痰特点()A、臭脓痰B、痰稠黄胶黏C、痰稀薄多沫咯吐不爽D、痰如白沫量多E、痰黄白相兼63答案：答案：Cn2、寒哮久发易伤内脏，一般伤及()A、肺脾肾B、肺肾C、脾肾D、肺脾E、肺心64当堂测试当堂测试答案：答案：A3、哮病的宿根()A、寒B、热C、痰D、气E、火65当堂测试当堂测试答案：答案：C4、哮病发作时的病理关键在于()A、痰阻气闭B、肺失宣降C、伏痰D、肺气不清E、肺气虚寒66当堂测试当堂测试答案：答案：An5、患者症见呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，面色晦青，形寒肢冷，苔白滑，脉弦紧者。选用下列何方()A、定喘汤B、温胆汤C、控涎丹D、射干麻黄汤E、葶苈大枣泻肺汤67当堂测试当堂测试答案：答案：D68
