1、PVP、PKP、Vesselplasty治疗治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折胸腰椎骨质疏松性压缩骨折腰椎胸骨质疏松性压缩骨折腰椎胸骨质疏松性压缩骨折 随着人口结构日趋老龄随着人口结构日趋老龄化，骨质疏松引起的脊柱化，骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折已成为老年人压缩性骨折已成为老年人的常见致病和致死原因，的常见致病和致死原因，50岁以上的老龄人群中岁以上的老龄人群中1/4以上的人罹患骨质疏松症，以上的人罹患骨质疏松症，发生压缩骨折的风险随着发生压缩骨折的风险随着年龄的增大而增加。年龄的增大而增加。在在8085岁的女性人岁的女性人群中，有约群中，有约40%发生骨质发生骨质疏松性骨折，发生骨质疏疏松性骨折，
2、发生骨质疏松性骨折的常见风险因素松性骨折的常见风险因素有绝经、慢性激素治疗、有绝经、慢性激素治疗、长期制动和肾功能不全等。长期制动和肾功能不全等。骨质疏松症所致骨折在老骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折多年前期以桡骨远端骨折多见，老年期以胸腰椎和股见，老年期以胸腰椎和股骨上端骨折多见。骨上端骨折多见。压缩骨折的治疗压缩骨折的治疗 1、非手术治疗：开始于足量的止痛药和卧床休、非手术治疗：开始于足量的止痛药和卧床休息，然后再加上息，然后再加上36周的理疗和支架治疗，疼痛常常周的理疗和支架治疗，疼痛常常缓解。缓解。骨量丢失骨量丢失肌肉萎缩肌肉萎缩深静脉栓塞危险深静脉栓塞危险卧床疼痛加剧疼痛加
3、剧 2、传统切开复位内固定手术治疗：创伤大、传统切开复位内固定手术治疗：创伤大、并发症多而难以广泛应用于临床。并发症多而难以广泛应用于临床。压缩骨折的治疗压缩骨折的治疗v3椎体成形术：椎体成形术：目前研究表明，椎体成形术临床止疼效果明确目前研究表明，椎体成形术临床止疼效果明确，已在临床中广泛应用。，已在临床中广泛应用。目前常用技术：目前常用技术：椎体成形术（椎体成形术（PVP）椎体后凸成形术（椎体后凸成形术（PKP）Sky扩张系统扩张系统 编制囊袋技术编制囊袋技术 经皮椎体经皮椎体成形术成形术B 创伤小、创伤小、均可单侧穿刺均可单侧穿刺A 手术风险小手术风险小F 改善骨折椎体压缩情况及脊柱功能
4、E 很好地缓解疼痛D 并发症少并发症少C 操作简单操作简单椎体成形术椎体成形术椎体成形术优势椎体成形术优势椎体成形术的穿刺及注意事项椎体成形术的穿刺及注意事项单侧穿刺单侧穿刺进针的最大与最小角度进针的最大与最小角度椎弓根内穿刺椎弓根内穿刺v传统穿刺入路传统穿刺入路v穿刺针倾斜角度不穿刺针倾斜角度不够，不能使骨水泥够，不能使骨水泥良好的充盈整个椎良好的充盈整个椎体体v容易损伤脊髓神经容易损伤脊髓神经椎弓根外穿刺椎弓根外穿刺v穿刺针能达到足够穿刺针能达到足够的倾斜角度，保证的倾斜角度，保证骨水泥良好的充盈骨水泥良好的充盈整个椎体整个椎体v更安全更安全轴向轴向CT影像显示椎弓根外入路穿刺影像显示椎弓
5、根外入路穿刺解剖学基础解剖学基础vT12椎体水平断层解剖椎体水平断层解剖11.竖脊肌竖脊肌12.脊髓脊髓13.左肾上腺左肾上腺14.T12椎体椎体15.肋间后静脉肋间后静脉16.胸主动脉胸主动脉17.右肾上腺右肾上腺18.下腔静脉下腔静脉43.肝右后叶肝右后叶对应对应CT扫描扫描vL1椎体断层解剖椎体断层解剖29.下腔静脉下腔静脉30.右肾上腺右肾上腺32.腰大肌腰大肌33.L1椎体椎体35.腹主动脉腹主动脉38.半奇静脉半奇静脉40.左肾左肾46.竖脊肌竖脊肌47.脊髓脊髓对应对应CT扫描扫描椎弓根走行椎弓根走行v三种椎体成形术要求：三种椎体成形术要求：v穿刺技巧基本相同，熟练掌握穿刺技巧基
6、本相同，熟练掌握v清晰的解剖知识清晰的解剖知识v稳健的手术操作稳健的手术操作v术中术中C臂定位臂定位 本手术于本手术于1984年首先在年首先在法国法国 Amiens 大学医学放射大学医学放射科由科由Galibert 和和 Deramond开展，最初应用于椎体血管开展，最初应用于椎体血管瘤。在瘤。在20世纪世纪90年代初，年代初，PVP被弗吉尼亚大学率先引被弗吉尼亚大学率先引入到美国。从那时开始，入到美国。从那时开始，PVP成为一种治疗疼痛性椎成为一种治疗疼痛性椎体损害的常用方法。体损害的常用方法。PVP(percutaneous vertebro plasty)PVP特点特点v1、骨水泥直接灌
7、注、骨水泥直接灌注v2、优势：简单、微创、便宜、疗效不差、优势：简单、微创、便宜、疗效不差v3、缺点：骨水泥渗漏问题；椎体高度恢复问题；、缺点：骨水泥渗漏问题；椎体高度恢复问题；仅适用于后壁完整的骨折仅适用于后壁完整的骨折病例病例v患者张某，女，患者张某，女，90岁，外伤后腰背部疼痛，诊为岁，外伤后腰背部疼痛，诊为L3、L4椎体压缩骨折。行双节段单侧椎弓根外椎体压缩骨折。行双节段单侧椎弓根外PVP治疗。治疗。病例病例v患者女，患者女，72岁，腰骶部疼痛岁，腰骶部疼痛7天，变换体位时疼痛天，变换体位时疼痛明细，诊断：明细，诊断：T12骨质疏松性压缩骨折骨质疏松性压缩骨折术后影像术后影像术后疼痛明
8、显，行走出院术后疼痛明显，行走出院病例病例v患者女性，患者女性，90岁，外伤致腰背部疼痛岁，外伤致腰背部疼痛3天。天。v骨密度测定骨密度测定T值为值为-3.8。VAS评分：评分：8分，术后疼分，术后疼痛缓解明显痛缓解明显定位定位 进针进针透视下注入骨水泥透视下注入骨水泥病例病例vPVP 1、容易发生骨水泥漏；、容易发生骨水泥漏；2、椎体高度丢失，继发椎体后凸畸形、椎体高度丢失，继发椎体后凸畸形 3、PKP-椎体后凸成形术椎体后凸成形术 PKP(percutaneous kypho plasty)是在是在PVP基基础上加用球囊扩张骨折椎体，除了增加椎体强度础上加用球囊扩张骨折椎体，除了增加椎体强
9、度、稳定椎体外还能纠正后凸畸形并恢复椎体的一、稳定椎体外还能纠正后凸畸形并恢复椎体的一定高度。定高度。病例病例v患者张某，男，患者张某，男，68岁，摔伤致腰背部疼痛，诊为岁，摔伤致腰背部疼痛，诊为T12椎体压缩骨折。行单侧椎弓根外椎体压缩骨折。行单侧椎弓根外PKP治疗。治疗。术中穿刺角度术中穿刺角度PKP球囊撑开，椎体高度明显恢复球囊撑开，椎体高度明显恢复v患者李某，女，患者李某，女，77岁，外伤后腰背部疼痛，诊：岁，外伤后腰背部疼痛，诊：L2椎体压缩骨折。行单侧椎弓根外椎体压缩骨折。行单侧椎弓根外PKP治疗。治疗。病例病例穿刺角度穿刺角度新鲜骨折出血新鲜骨折出血打入球囊打入球囊椎体后凸成形术
10、椎体后凸成形术PKPv利用球囊扩张椎体内空间、恢复椎体高度利用球囊扩张椎体内空间、恢复椎体高度v特点：可恢复一定程度的椎体高度（有争议），特点：可恢复一定程度的椎体高度（有争议），降低椎体渗漏率，降低椎体渗漏率，v存在价格高、骨水泥渗漏、后凸畸形矫正不满意存在价格高、骨水泥渗漏、后凸畸形矫正不满意等问题等问题关于脊柱骨质疏松性压缩骨折的关于脊柱骨质疏松性压缩骨折的相关讨论相关讨论保守治疗保守治疗 VS 椎体成形术椎体成形术讨论讨论1关键点：疼痛关键点：疼痛 并发症并发症v疼痛程度疼痛程度v疼痛原因疼痛原因v疾病发生时间疾病发生时间 手术主要目的为最大程手术主要目的为最大程度、最快速度缓解老年患
11、度、最快速度缓解老年患者骨折后的疼痛症状。者骨折后的疼痛症状。患者于手术室手术台翻患者于手术室手术台翻身时即感腰背部疼痛明显身时即感腰背部疼痛明显患者，术后第二天即可在患者，术后第二天即可在家属搀扶下缓慢下地活动家属搀扶下缓慢下地活动。缓解卧床并发症。缓解卧床并发症。例：多处椎体压缩骨折疼痛显著例：多处椎体压缩骨折疼痛显著v患者老年男性，患者老年男性，76岁，因岁，因“腰背部疼痛，活动受腰背部疼痛，活动受限限15天天”，以，以“T9、T11、L1椎体压缩骨折椎体压缩骨折”收入收入院。院。入院后患者腰背部疼痛剧烈，入院后患者腰背部疼痛剧烈，VAS评分：评分：9分分。v行胸椎、腰椎行胸椎、腰椎MR
12、I检查明确：检查明确：T9、T11为新为新鲜骨折，鲜骨折，L1为陈旧性骨折。为陈旧性骨折。v术中于病椎处抽出淡黄色液体术中于病椎处抽出淡黄色液体术中透视术中透视v术后拍片示骨水泥物位置良好。术后拍片示骨水泥物位置良好。v患者术后患者术后VAS评分：评分：2分，疼痛缓解率为分，疼痛缓解率为78%。例：单侧穿刺，骨水泥充盈好例：单侧穿刺，骨水泥充盈好v宋某某，男，宋某某，男，92岁，外伤致腰背部疼痛，活动受岁，外伤致腰背部疼痛，活动受限限4天。行天。行MRI检查示：检查示：L3新鲜骨折，新鲜骨折，L1陈旧骨陈旧骨折。折。入院入院VAS评分：评分：9分分。行。行PKP治疗。治疗。v 定定 位位 进进
13、 针针v 进入椎体进入椎体 扩张球囊扩张球囊vC臂透视下缓慢注入骨水泥约臂透视下缓慢注入骨水泥约3.5ml。v术后透视见骨水泥充盈良好。术后透视见骨水泥充盈良好。讨论讨论3PVP、PKP、关键点：安全性关键点：安全性例：例：PVP渗漏渗漏v患者张某某，男，患者张某某，男，85岁，因岁，因“外伤致腰背部疼痛外伤致腰背部疼痛，活动受限，活动受限4天天”收入院。入院后完善检查，明确收入院。入院后完善检查，明确胸椎压缩骨折诊断，行胸椎压缩骨折诊断，行PVP手术治疗。手术治疗。v术前术前CTv术前术前MRI PVP术中透视术中透视v术后术后X线见骨水泥主要从破裂的椎体前缘渗漏线见骨水泥主要从破裂的椎体前
14、缘渗漏根据椎体骨折分型及骨折线位置根据椎体骨折分型及骨折线位置选择性调整骨水泥注射部位选择性调整骨水泥注射部位讨论讨论4关键点：骨折线关键点：骨折线例：椎体骨折例：椎体骨折“空气征空气征”v患者患者88岁女性，腰椎退行性变严重，因咳嗽后致岁女性，腰椎退行性变严重，因咳嗽后致胸背部疼痛来我院就诊。明确胸胸背部疼痛来我院就诊。明确胸11椎体压缩骨折椎体压缩骨折后，行微创治疗。术后症状缓解。后，行微创治疗。术后症状缓解。vCT示胸示胸11椎体压缩变扁，椎体压缩变扁，椎体前下缘出现椎体前下缘出现“空气征空气征”。vMRI明确椎体为新鲜骨折。明确椎体为新鲜骨折。v将骨水泥主要注入椎体前下缘将骨水泥主要注
15、入椎体前下缘“空气征空气征”处。处。例：椎体弥漫高信号者例：椎体弥漫高信号者骨水泥应用技巧骨水泥应用技巧讨论讨论7骨水泥注入量骨水泥注入量选择注入时机选择注入时机骨水泥分布骨水泥分布骨水泥的注入量骨水泥的注入量v患者骨折椎体节段及椎体大小差异患者骨折椎体节段及椎体大小差异v骨折的严重程度骨折的严重程度v影像学检查骨折空腔大小影像学检查骨折空腔大小v不要片面追求注入量多少不要片面追求注入量多少v根据手术中骨水泥分布情况随时调整（全程透视，根据手术中骨水泥分布情况随时调整（全程透视，防止渗漏等其他并发症）防止渗漏等其他并发症）早期的经皮早期的经皮椎体成形术实验椎体成形术实验认为，应将整个认为，应将
16、整个病变椎体的前柱病变椎体的前柱都填充骨水泥，都填充骨水泥，以满足其载荷要以满足其载荷要求。最近的临床求。最近的临床和实验研究显示和实验研究显示较少的骨水泥量较少的骨水泥量就能达到要求。就能达到要求。Barr 等研究发现等研究发现胸胸椎注入椎注入 23ml，腰椎注腰椎注入入 35ml 骨水泥，骨水泥，97%患者术后疼痛缓解。这患者术后疼痛缓解。这些结果说明，使用较少些结果说明，使用较少量骨水泥就可使疼痛缓量骨水泥就可使疼痛缓解，恢复病变椎体力学解，恢复病变椎体力学环境，过量的骨水泥易环境，过量的骨水泥易引起渗漏，从而导致并引起渗漏，从而导致并发症的发生，所以在手发症的发生，所以在手术时，应尽量
17、使用小剂术时，应尽量使用小剂量的骨水泥。量的骨水泥。骨水泥分布对疗效影响骨水泥分布对疗效影响 Cotton 等发现疼等发现疼痛的缓减与骨水泥在痛的缓减与骨水泥在椎体内的分布有关，椎体内的分布有关，与骨水泥的注入量无与骨水泥的注入量无关。关。Tohmeh 等研究等研究发现术后椎体的刚度发现术后椎体的刚度和强度与骨水泥注入和强度与骨水泥注入量无关，与骨水泥在量无关，与骨水泥在椎体内的分布有关。椎体内的分布有关。PVPPKP 手术过程中应尽手术过程中应尽量要求骨水泥的量要求骨水泥的良好充盈，而非良好充盈，而非骨水泥的大量注骨水泥的大量注入，此外，为防入，此外，为防止骨水泥渗漏，止骨水泥渗漏，应该控制
18、骨水泥应该控制骨水泥的注入量。的注入量。例：近乎完美的例：近乎完美的PKPv患者老年男性，因患者老年男性，因“腰背部疼痛腰背部疼痛3天天”收入院。明收入院。明确诊断：腰确诊断：腰2椎体骨质疏松性压缩骨折。入院时椎体骨质疏松性压缩骨折。入院时VAS评分：评分：8分。行分。行PKP治疗。治疗。v术前影像学检查明确病椎，排除其他椎体骨折可能。术前影像学检查明确病椎，排除其他椎体骨折可能。v打入导钻，球囊撑开。打入导钻，球囊撑开。（渐进侧位片强调骨水泥分布）（渐进侧位片强调骨水泥分布）vC臂透视下逐步打入骨水泥约臂透视下逐步打入骨水泥约4ml，充盈好。，充盈好。v正位像同样显示充盈良好。正位像同样显示
19、充盈良好。v术后术后VAS评分：评分：1分。患者步行出院。分。患者步行出院。骨水泥注入时的状态骨水泥注入时的状态v 骨水泥三个时相判断指骨水泥三个时相判断指标：标：v（1）稀薄期：粉液混合）稀薄期：粉液混合调匀，调匀，50秒内呈稀薄液秒内呈稀薄液状，流动自如。状，流动自如。v（2）粘稠期粘稠期：混合：混合50秒秒后，粘稠呈浆糊状，不后，粘稠呈浆糊状，不流动，手感软，可变形流动，手感软，可变形，约，约3分钟。要求分钟。要求PVP、PKP手术在此阶段迅速手术在此阶段迅速将将PMMA注入椎体内。注入椎体内。v（3）硬化期：）硬化期：67分钟分钟变硬、固定、聚合产热变硬、固定、聚合产热主要在此阶段。主
20、要在此阶段。CT图像显示，图像显示，在椎体成形术后出在椎体成形术后出现骨水泥渗漏有可现骨水泥渗漏有可能造成患者神经症能造成患者神经症状，甚至截瘫。状，甚至截瘫。v在骨水泥稀薄状态下注射，术中及术后透视，均在骨水泥稀薄状态下注射，术中及术后透视，均见骨水泥进入椎管。但该患者术后无神经症状。见骨水泥进入椎管。但该患者术后无神经症状。骨水泥并发症骨水泥并发症 v渗漏渗漏 渗透率约为渗透率约为1.3%-30%。椎管内渗漏（椎间孔、椎管、硬膜外间隙）、椎椎管内渗漏（椎间孔、椎管、硬膜外间隙）、椎管外渗漏（侧前方、皮下、椎间盘）、静脉渗漏管外渗漏（侧前方、皮下、椎间盘）、静脉渗漏（前方静脉、硬膜外前静脉）
21、。（前方静脉、硬膜外前静脉）。v热损伤热损伤 椎体内的温度平均为椎体内的温度平均为4272度，平均度，平均44.5度。脊髓、脊神经在度。脊髓、脊神经在40度，度，5分钟时，不影响功能分钟时，不影响功能，60-70度时出现神经纤维组织学损害。度时出现神经纤维组织学损害。v肺栓塞肺栓塞 骨水泥形态学分期：稀薄期、粘稠期、成骨水泥形态学分期：稀薄期、粘稠期、成形期。在骨水泥的粘稠期注射。形期。在骨水泥的粘稠期注射。术后邻近椎体再骨折问题术后邻近椎体再骨折问题讨论讨论8关键点：综合治疗骨质疏松症关键点：综合治疗骨质疏松症例题解析例题解析v患者，女，患者，女，78岁，多处椎体骨折，多次微创治疗。岁，多处
22、椎体骨折，多次微创治疗。v2011年年7月月11日，相邻椎体骨折。日，相邻椎体骨折。v2012年年04月月23日，临椎再次骨折。日，临椎再次骨折。v Harrop 等随访等随访 115 例接受例接受 PKP 的骨质疏松性椎体骨折，平均随的骨质疏松性椎体骨折，平均随访访 11 月，继发性椎体骨折发生率为月，继发性椎体骨折发生率为 22.6%（26/115）。）。v Lindsay 等对绝经后妇女发生骨质疏松性椎体骨折的自然史进行等对绝经后妇女发生骨质疏松性椎体骨折的自然史进行大样本观察，一个椎体骨折后继发椎体骨折的自然比率为大样本观察，一个椎体骨折后继发椎体骨折的自然比率为 19.2%，两个椎体
23、骨折后继发椎体骨折的自然比率为，两个椎体骨折后继发椎体骨折的自然比率为 24%。v Harrop 等将自己研究结果同等将自己研究结果同 Lindsay 等的数据比较，发现等的数据比较，发现 PKP 并不增加术后继发性骨折的风险。并不增加术后继发性骨折的风险。v Paul 等对等对 69 篇相关文献复习，也发现篇相关文献复习，也发现 PVP 与与 PKP 虽有一定继虽有一定继发性骨折发生，但与已有骨折的骨质疏松症相比并没有增加再骨发性骨折发生，但与已有骨折的骨质疏松症相比并没有增加再骨折率。折率。v 这些大样本的研究显示椎体强化后并不增加椎体再骨折的风险。这些大样本的研究显示椎体强化后并不增加椎体再骨折的风险。由于骨质疏松症是一种全身性疾病，对于骨质疏松性椎体骨折行由于骨质疏松症是一种全身性疾病，对于骨质疏松性椎体骨折行 PVP与与 PKP 后，不能忽视抗骨质疏松症的全身治疗，以防止其后，不能忽视抗骨质疏松症的全身治疗，以防止其他椎体骨折。他椎体骨折。PKP PVP是治疗骨质疏松症新的开始是治疗骨质疏松症新的开始 低盐和适量蛋白质膳食 健康生活方式（户外运动）骨健康基本补充剂如钙剂和VitD的摄入基础措施 双膦酸盐 降钙素类 雌激素类 甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）锶盐 活性维生素D及其类似物 维生素K2（四烯甲萘醌）其他药物干预
