1、CRT-DCRT-D慢性心力衰竭的心脏再同步化治疗主主 要要 内内 容容病例汇报病例汇报12围手术期护理围手术期护理3出院指导出院指导4CRTD相关知识相关知识病例汇报病例汇报10床床，男，男，56岁，入院诊断：岁，入院诊断：1、冠心病冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心功能不全心功能不全IV级级 2.扩张性心肌病扩张性心肌病 3.2型糖尿病型糖尿病 4.双下肢动脉粥样硬化闭塞症双下肢动脉粥样硬化闭塞症 v主诉：患者因发作性憋气主诉：患者因发作性憋气6年余，加重年余，加重4天于天于2014年年5月月4日入院。日入院。v现病史：患者现病史：患者6余年前始出现活动后胸闷，憋气，余年前始出现活动
2、后胸闷，憋气，气短，周身乏力等症状，伴双下肢水肿，近气短，周身乏力等症状，伴双下肢水肿，近4天来，天来，上述症状反复出现，伴双下肢水肿，夜间强迫坐上述症状反复出现，伴双下肢水肿，夜间强迫坐位呼吸、夜间阵发性呼吸困难，经休息约几十秒位呼吸、夜间阵发性呼吸困难，经休息约几十秒可自行缓解，为求系统诊疗来诊，门诊以可自行缓解，为求系统诊疗来诊，门诊以“心功心功能不全能不全”收入院。收入院。v查体：查体：T35.5，P74次次/分，窦性心律，神分，窦性心律，神志清，精神好，志清，精神好，BP91/79mmHg。双下肢轻。双下肢轻度凹陷性水肿。既往度凹陷性水肿。既往2型糖尿病病史型糖尿病病史6年，年，规律
3、用药，血糖控制情况好。规律用药，血糖控制情况好。v辅助检查辅助检查:1.2013-4-23 心电图示窦性心律，完全性左束心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞。支传导阻滞。2.B型钠尿肽型钠尿肽(急急)1330.0 pg/ml。病程记录病程记录 入院后给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，密入院后给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，密切观察病情变化，准确记录出入量，病情逐渐好转。切观察病情变化，准确记录出入量，病情逐渐好转。患者手术适应证明确：患者手术适应证明确：1、虽然经过优化的药物治、虽然经过优化的药物治疗，因为存在不能逆转的心脏传导阻滞，心室活动疗，因为存在不能逆转的心脏传导阻滞，心室活动不协
4、调，心衰不能得到有效控制。不协调，心衰不能得到有效控制。2、EF值低。值低。3、窦性心律。、窦性心律。4、完全性左束支传导阻滞。、完全性左束支传导阻滞。无手术禁忌证，患者及家属亦同意手术。手术于无手术禁忌证，患者及家属亦同意手术。手术于2014年年5月月18日进行，手术顺利，术后入日进行，手术顺利，术后入CCU。经。经治疗护理，术后未发生并发症。于治疗护理，术后未发生并发症。于5月月28日出院日出院2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南2012年年ACCF/AHA/HRS心脏再同步
5、治疗指南心脏再同步治疗指南 CRT适应证的变化适应证的变化类适应证类适应证 最佳药物治疗基础上有最佳药物治疗基础上有LBBB且且QRS间期间期150 ms的的NYHA2、3或（非卧床）或（非卧床）4级患者。（证据水平：级患者。（证据水平：A）IIb类适应证：类适应证：最佳药物治疗基础上，有最佳药物治疗基础上，有LBBB但但QRS间期为间期为120149 ms的的NYHA2、3或（非卧床）或（非卧床）4级患者；如果没有级患者；如果没有LBBB，QRS间期必须间期必须150 ms。（证据水平：。（证据水平：B）b级建议级建议 适用于缺血性心力衰竭且适用于缺血性心力衰竭且LVEF150 ms。适应征
6、变迁中的变与不变适应征变迁中的变与不变最佳药物治疗为基础；最佳药物治疗为基础；(不变）不变）强调强调QRS间期为筛选标准；（不变）间期为筛选标准；（不变）由最初强调窦性节律，到目前的房颤患者；由最初强调窦性节律，到目前的房颤患者；由心功能由心功能III/IV级，扩展至心功能级，扩展至心功能I/II级级Why CRT?心衰的流行病学资料心衰的流行病学资料全球心衰患者高达全球心衰患者高达2250万，每年新增万，每年新增200万万美国有美国有400500万心衰患者，每年新增万心衰患者，每年新增4070万万我国成人心衰患病率我国成人心衰患病率0.9%，估计全国心衰患者，估计全国心衰患者400万万心衰的
7、心衰的5年病死率达年病死率达50-70%，有症状的进展性心衰，有症状的进展性心衰1年年病死率可以高达病死率可以高达45%。起搏治疗：起搏治疗：CRT发展快，是治疗心衰的有效补充手段发展快，是治疗心衰的有效补充手段什么是什么是CRT治疗？治疗？。Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制A：房室失同步收缩导致等容收缩时间：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短延长，相应的舒张期充盈时间缩短B：室间、室内失同步收缩。相对于：室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和
8、室间隔先激动，最后是右室和室间隔先激动，最后是LV。C：LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少。二尖瓣返流导致每搏输出量减少。D：CRT采用最佳的房室采用最佳的房室AV延迟和延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间。起搏，来增加舒张期充盈时间。E：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。返流，增加每搏输出量。Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead改善左右心室同
9、步性改善房室同步性改善左心室内同步性恢复机械和电同步手手 术术 过过 程程 电极植入电极植入测试测试脉冲发生器植入脉冲发生器植入手术过程手术过程1、常规消毒铺巾，、常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉。利多卡因局部麻醉。2、三次行左锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后，送导引钢丝至下腔静脉，分离皮下组织至胸、三次行左锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后，送导引钢丝至下腔静脉，分离皮下组织至胸大肌深浅筋膜之间，制作起搏器囊袋并充分止血后备用。大肌深浅筋膜之间，制作起搏器囊袋并充分止血后备用。3、先送冠状窦电极至冠装窦远端，沿冠装窦电极送电极传送鞘管系统至冠装窦近端，送、先送冠状窦电极至冠装窦远端，沿冠装窦电极送电极传
10、送鞘管系统至冠装窦近端，送带球囊造影导管进行造影显示中段冠状窦狭窄带球囊造影导管进行造影显示中段冠状窦狭窄80%，中段可见左室后侧支静脉，送，中段可见左室后侧支静脉，送runthrough导丝至该分支远端，在导丝指引下将左室电极放置在冠状静脉左室后侧支导丝至该分支远端，在导丝指引下将左室电极放置在冠状静脉左室后侧支内，测试电极（主被动电极，单极）参数如下：电压阈值内，测试电极（主被动电极，单极）参数如下：电压阈值1.0V，R波振幅大于波振幅大于10mV，阻抗阻抗800；把两根带扩张管的静脉撕裂鞘沿导引钢丝送入上腔静脉，退出扩张管，沿；把两根带扩张管的静脉撕裂鞘沿导引钢丝送入上腔静脉，退出扩张管
11、，沿鞘管送入心房和心室电极，退出撕裂鞘。鞘管送入心房和心室电极，退出撕裂鞘。4、将主动电极右室心尖部，心房电极分别固定于右心耳，测试电极参数如下：右心室电、将主动电极右室心尖部，心房电极分别固定于右心耳，测试电极参数如下：右心室电极（主动电极，双极）：电压阈值极（主动电极，双极）：电压阈值1.0V，R波振幅大于波振幅大于10mV，阻抗，阻抗880；心房电极；心房电极（被动电极，双极）：电压阈值（被动电极，双极）：电压阈值0.5V，P波感知波感知5mV，阻抗，阻抗780。在透视下确认电极。在透视下确认电极张力适当。让病人咳嗽、深呼吸后确认电极无移位，将电极与皮下组织固定，连接张力适当。让病人咳嗽
12、、深呼吸后确认电极无移位，将电极与皮下组织固定，连接CRT-D（美敦力（美敦力D284TRK）与各电极导线。遂分层缝合、包扎，并压迫止血。穿刺部）与各电极导线。遂分层缝合、包扎，并压迫止血。穿刺部位加压包扎后患者安返病房。嘱持续心电监护，抗生素防感染。位加压包扎后患者安返病房。嘱持续心电监护，抗生素防感染。冠状窦：位于心后面的冠状沟内，左侧起点是心大静脉和心房斜静脉注入处，起始处有静脉窦，右侧终端是冠状窦口。心的静脉血约有90%由冠状窦流入右心房。注入冠状窦的主要静脉有心大静脉、心中静脉和心小静脉。术术 前前 护护 理理1、心理护理、心理护理 首先告诉患者要解除思想压力，保持情绪放松，根据患者
13、的年龄、首先告诉患者要解除思想压力，保持情绪放松，根据患者的年龄、文化程度、心理素质等文化程度、心理素质等,以适当的形式向患者详细解释起搏器安装术的相关知识以适当的形式向患者详细解释起搏器安装术的相关知识 及手术安全性、手术的方法以及相关的注意事项，消除紧张情绪而取得很好的及手术安全性、手术的方法以及相关的注意事项，消除紧张情绪而取得很好的 配合。配合。2、完成各项检查，如血常规、肝肾功能、凝血常规、血型、入院五项等。、完成各项检查，如血常规、肝肾功能、凝血常规、血型、入院五项等。3、术前、术前35天停用抗凝血、抗血小板药及活血、扩血管药物天停用抗凝血、抗血小板药及活血、扩血管药物4、皮肤准备
14、，备皮范围、皮肤准备，备皮范围:上胸部、颈部及腋下上胸部、颈部及腋下,为预防术中紧急起搏为预防术中紧急起搏,会阴部及双侧会阴部及双侧 腹股沟也要备皮腹股沟也要备皮,做好皮肤清洁做好皮肤清洁5、建立静脉通路做好抗生素药物皮试。、建立静脉通路做好抗生素药物皮试。6、训练患者平卧床上大、小便、训练患者平卧床上大、小便,以免术后由于卧床而出现排便困难。以免术后由于卧床而出现排便困难。7、术前、术前4-6h禁食，术前禁食，术前30 min肌注安定镇静剂。肌注安定镇静剂。术术 后后 护护 理理监测生命体征监测生命体征休息与活动休息与活动v综合心电监护综合心电监护v心电图每日心电图每日1次次 v注意心率及心
15、律注意心率及心律v绝对卧床绝对卧床24h；左上肢制动；左上肢制动24h，左肩关节制动，左肩关节制动72h，必要时使用约束带，必要时使用约束带 v平卧位或左侧卧位最适宜平卧位或左侧卧位最适宜 v防止左肩关节过度外展和后伸动作，防止左肩关节过度外展和后伸动作，2周内不作周内不作剧烈运动和提重物剧烈运动和提重物 饮食饮食伤口护理伤口护理 v0.5kg沙袋压迫囊袋沙袋压迫囊袋68h v抗生素的应用抗生素的应用v定期换药，术后定期换药，术后7天拆线天拆线 v第第1日：半流食，易消化日：半流食，易消化v高蛋白高蛋白v富含纤维素富含纤维素术后观察要点与之前起搏器的不同：术后观察要点与之前起搏器的不同：1、心
16、电图表现：、心电图表现：p-r间期缩短，间期缩短，qrd间期较手间期较手术前缩短术前缩短2、观察心脏彩超：、观察心脏彩超：LVEF值及心脏大小（三值及心脏大小（三个月后）个月后）3、X线图片示心脏缩小（三个月后）线图片示心脏缩小（三个月后）并并 发发 症症感染感染出血出血栓塞栓塞电极脱位电极脱位 ICD导致的心律失常导致的心律失常不适当的电击不适当的电击心力衰竭心力衰竭暂时意识丧失暂时意识丧失 并发症并发症手术相关手术相关并发症并发症 ICD系统系统相关并发相关并发症症 基础心脏基础心脏病相关并病相关并发症发症 出出 院院指指 导导合理安排日常生活合理安排日常生活劳逸结合适当活动调节情绪手术局
17、部保护手术局部保护外伸外展定期术后随访定期术后随访起搏器程控：了解CRTD的工作情况是否发生了有关合并症每年个月个月个月出院指导出院指导1.旅行旅行 埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理。起携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理。起搏器卡还可以免除乘飞机前的安全检查。搏器卡还可以免除乘飞机前的安全检查。2.工作工作 起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗
18、。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。治疗。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。3.运动运动 起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动时注意不要过分使用肩臂部位。时注意不要过分使用肩臂部位。4.电器用品电器用品 家里或办公室很少有电磁干扰，一般的家用电器如电视，电冰箱，电烤家里或办公室很少有电磁干扰，一般的家用电器如电视，电冰箱，电烤箱，微波炉等不会对起搏器有影响箱，微波炉
19、等不会对起搏器有影响 手机：离开起搏器手机：离开起搏器15厘米以上可安全使用厘米以上可安全使用 不要将磁铁靠近起搏器不要将磁铁靠近起搏器5 5、避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作、避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作 电烙术、经胸除颤、体外冲击波碎石、放射性治疗电烙术、经胸除颤、体外冲击波碎石、放射性治疗 射频治疗、经皮电射频治疗、经皮电针刺激神经仪、核磁共振针刺激神经仪、核磁共振 MRI 日常生活靠近有影响严重影响医疗设备不要频繁开关避免安全带压迫起搏器不要密切接近打开机器盖的启动着的汽车发动机大功率对讲机电焊机金属探测仪高压设备大型电动机发电机体外震荡碎石机超声洗牙机电除颤手持电转钻机雷达广播天线有强磁场的设备短波/微波透热治疗高/低频治疗仪放射治疗
