1、上消化道出血的药物治疗 重点讨论酸相关性疾病合并上消化道出血的防治主要内容n常见病因、临床表现和诊断常见病因、临床表现和诊断n应激性溃疡出血的预防应激性溃疡出血的预防n上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗概述n十二指肠屈氏韧带以上的消化道出血十二指肠屈氏韧带以上的消化道出血n食管、胃、十二指肠n胰腺、胆道n胃空肠吻合术后吻合口附近空肠n常见急症，年发病率约常见急症，年发病率约50150/105病因n上消化道病变上消化道病变n食管炎、癌、静脉曲张、裂孔疝、理化损伤、动脉瘤破入、贲门粘膜撕裂症n胃溃疡、胃癌、急性胃粘膜病变、胃底静脉曲张、粘膜脱垂、良性肿瘤、胃手术后病变、胃粘膜恒径动脉畸形、胃结核
2、、胃克隆病、胃血吸虫病n十二指肠溃疡、炎症、憩室、钩虫病n胆、胰疾病 n全身疾病：血液病、尿毒症、应激全身疾病：血液病、尿毒症、应激急性上消化道出血的原因(英国)诊断百分比(%)消化性溃疡35-50胃十二指肠糜烂8-15食管炎5-15静脉曲张5-10Mallory-Weiss 撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5上消化道出血的常见病因疾病疾病（）（）消化性溃疡消化性溃疡4747急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变2323食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂1010贲门粘膜撕裂贲门粘膜撕裂 7 7肿瘤肿瘤 8 8DieulafoyDieulafoy病病 1 1血管畸形血管畸形 0.5 0.
3、5其他其他 8.5 8.5发病机制n炎症炎症n溃疡溃疡n肿瘤肿瘤n血管病变血管病变n手术或内镜治疗后手术或内镜治疗后分类n非食管胃底静脉曲张出血非食管胃底静脉曲张出血n消化性溃疡n急性胃粘膜病变n胃癌n贲门粘膜撕裂nn食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血n肝硬化门脉高压n肝静脉下腔静脉阻塞综合症n门静脉栓塞消化性溃疡（peptic ulcer，PU）n胃、十二指肠、食管、吻合口和存在异位胃黏胃、十二指肠、食管、吻合口和存在异位胃黏膜的消化道憩室等部位因酸性胃液消化作用而膜的消化道憩室等部位因酸性胃液消化作用而发生的慢性溃疡发生的慢性溃疡n胃溃疡（gastric ulcer，GU）n十二指肠
4、溃疡（duodenal ulcer，DU）n全球性常见病：全球性常见病：10%消化性溃疡n约约5%10%以上消化道出血为首发症状以上消化道出血为首发症状n十二指肠球部溃疡出血发生率更高十二指肠球部溃疡出血发生率更高n约占上消化道出血病因约占上消化道出血病因40胃溃疡胃内出血十二指肠溃疡动脉性出血动脉性出血动脉性出血胃出血动脉性出血动脉性出血食管溃疡伴出血发病机制n问题：胃液为什么不能消化胃自身？问题：胃液为什么不能消化胃自身？n胃黏膜防御机制的存在胃黏膜防御机制的存在黏膜防御机制示意图黏膜损伤因子n胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶n幽门螺杆菌幽门螺杆菌n药物：药物：NSAIDsNSAIDs、酒精、
5、酒精n其他：饮食、环境、应激、其他：饮食、环境、应激、胆汁胆汁nnGU：胃酸分泌中等或减低：胃酸分泌中等或减低n但黏膜防御机制削弱，故实际损伤增强nDU：胃酸分泌亢进：胃酸分泌亢进酸性胃液的消化作用增强酸性胃液的消化作用增强H.pylori致溃疡机制n破坏粘膜屏障破坏粘膜屏障n损伤上皮细胞损伤上皮细胞n诱导中性粒细胞浸润诱导中性粒细胞浸润n增加泌酸增加泌酸NSAIDs致溃疡机制n局部刺激（局部刺激（H+）n抑制抑制COX-1活性活性n自由基自由基 n胆汁反流胆汁反流胃十二指肠动力异常nGUn胃排空延迟n十二指肠胃反流nDUn胃排空加速n十二指肠逆蠕动增加攻击系统攻击系统胃酸及蛋白酶幽门螺杆菌药
6、物、应激防御系统防御系统上皮前上皮后上皮后消化性溃疡发生机制消化性溃疡发生机制 消消 化化 性性 溃溃 疡疡 发发 生生 机机 制制 示示 意意 简简 图图临床表现n腹痛：上腹部节律性周期性疼痛腹痛：上腹部节律性周期性疼痛n消化不良症状消化不良症状n体征：轻体征：轻应激性溃疡n占上消化道出血占上消化道出血15%30%n机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理障碍等机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理障碍等应激状态下发生的食管、胃或十二指肠等部位急性应激状态下发生的食管、胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临床主要表现为上消化道出血，少数糜烂或溃疡，临床主要表现为上消化道出血，少数可并发穿孔可并发
7、穿孔n急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性应激性出血、急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性应激性出血、应激相关性胃粘膜损伤应激相关性胃粘膜损伤应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡出血应激性溃疡出血出血性应激性溃疡的内镜特点n基底洁净基底洁净n血管透见血管透见n血痂覆盖血痂覆盖n活动性出血活动性出血应激性溃疡病因n严重创伤严重创伤n颅脑创伤n重度烧伤n多发创伤n大型手术n药物、酒精药物、酒精n心理应激心理应激 n危重疾病危重疾病n败血症等严重感染n弥散性血管内凝血n各类休克或持续低血压状态n急性呼吸窘迫综合症nMODS/MSOFn心脑血管意外n晚期肿瘤n心肺脑复苏后
8、n其他：中毒、过度疲劳分类n应激性溃疡：重伤、危重病、心理应激应激性溃疡：重伤、危重病、心理应激nCushing溃疡：颅脑疾患溃疡：颅脑疾患nCurling溃疡：重度烧伤溃疡：重度烧伤n药物性溃疡：药物性溃疡：NSAIDs、酒精、酒精 柯兴溃疡（Cushings ulcer）神经内、外科n即神经源性溃疡，是神经内、外科常见并发症，即神经源性溃疡，是神经内、外科常见并发症，发生率高发生率高n随着病情的加重而呈增高趋势随着病情的加重而呈增高趋势n以严重脑部疾病或颅脑外伤，如脑血管意外、以严重脑部疾病或颅脑外伤，如脑血管意外、脑肿瘤、脑创伤、颅脑手术后等为基础脑肿瘤、脑创伤、颅脑手术后等为基础n以胃
9、酸分泌增多为主要生化特征以胃酸分泌增多为主要生化特征重症监护病房急诊病房烧伤溃疡（Curling ulcer）烧伤整形科重症监护病房急诊病房n由于大面积烧伤后及烧伤恢复期间出现的出血，由于大面积烧伤后及烧伤恢复期间出现的出血，n发病急、发病率高、发现晚、愈合慢发病急、发病率高、发现晚、愈合慢n重度烧伤患者，重度烧伤患者，83.5%发生急性胃粘膜损伤，发生急性胃粘膜损伤，72小时之内有小时之内有63%发生十二指肠粘膜损伤发生十二指肠粘膜损伤n约约1/3在预防治疗之前就发展为溃疡，约在预防治疗之前就发展为溃疡，约50%发发生出血，危及生命生出血，危及生命n约约70%继发脓毒血症继发脓毒血症(G)缺
10、血性溃疡（Ischemic ulcer）重症监护病房骨科胸外科急诊病房n由败血症、外伤、休克或其他重症引发胃粘膜由败血症、外伤、休克或其他重症引发胃粘膜缺血，粘膜、毛细血管通透性升高，最后导致缺血，粘膜、毛细血管通透性升高，最后导致粘膜损伤、溃疡形成而出血粘膜损伤、溃疡形成而出血n因应激性溃疡大出血发生突然且多无自觉症状，因应激性溃疡大出血发生突然且多无自觉症状，故严重骨伤伴有休克、严重感染、胸腹部损伤故严重骨伤伴有休克、严重感染、胸腹部损伤者应高度警惕者应高度警惕药物及酒精引起的溃疡n酒精及非甾体抗炎药物（解热镇痛药物、皮质酒精及非甾体抗炎药物（解热镇痛药物、皮质醛固酮类药物）治疗期间导致消
11、化道粘膜损伤醛固酮类药物）治疗期间导致消化道粘膜损伤可引发出血可引发出血流行病学：各种应激状态下流行病学：各种应激状态下 上消化道出血发生率上消化道出血发生率基础疾病 胃十二指肠出血发生率(%)手术 3.210.9 颅脑创伤 10.473.6 大面积烧伤 18.937.0 脑血管意外 14.755.6 多脏器功能衰竭 43.585.0 流行病学：烧伤作者 例数 SU(%)SUB(%)Czaja 29 86 22甘毓麟甘毓麟 29 100 34.5Pruitt 12Moucriel 25Oncill 12.5瑞金医院瑞金医院 5431 1.67流行病学：颅脑疾患 作者作者 病种病种 SU(%)S
12、UB(%)SU(%)SUB(%)Gudeman Gudeman 颅脑外伤颅脑外伤:中度中度 4 4 重度重度 8080Brown Brown 颅脑外伤颅脑外伤:重度重度 9090胡维杰胡维杰 颅脑外伤颅脑外伤 100 25 100 25 Chen Chen 危重非创伤性疾患危重非创伤性疾患 42.942.9301301医院医院 脑血管意外脑血管意外 4 4张禹张禹 脑血管意外脑血管意外 7.77.7Karch(Karch(尸检尸检352352例例)脑肿瘤和脑出血脑肿瘤和脑出血 12.512.5Spencer(Spencer(尸检尸检274274例例)脑肿瘤脑肿瘤 5454流行病学：ICU 作者
13、作者 病种病种 SUB(%)SUB(%)Schuster Schuster 内科重症内科重症 6 6Cook Cook 内科重症内科重症 4.44.4 严重败血症严重败血症 5-105-10曾伦曾伦 剖胸手术剖胸手术 2.32.3田锋田锋 剖胸手术剖胸手术 1.231.23国外国外 剖胸手术剖胸手术 0.22-6.500.22-6.50 创伤创伤 2020郑树国郑树国 重症胰腺炎重症胰腺炎 11.611.6KarchKarch(尸检尸检352352例例)严重非颅脑疾患严重非颅脑疾患 6 6SpencerSpencer(尸检尸检666666例例)严重非颅脑疾患严重非颅脑疾患 2626 应激性溃疡
14、临床特征n原发病愈重，发病率愈高原发病愈重，发病率愈高n发病时间相对集中：发病时间相对集中：12周周n多无前驱症状，常被原发病掩盖：易被忽视多无前驱症状，常被原发病掩盖：易被忽视n主要表现：呕血、黑便（主要表现：呕血、黑便（510%）大量出血大量出血 （2 5%）应激性溃疡发生机制n神经内分泌失调神经内分泌失调n胃粘膜保护机制削弱胃粘膜保护机制削弱n胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强多因素综合作用的结果！多因素综合作用的结果！应激源应激源神经中枢神经中枢 室旁核室旁核 边缘系统边缘系统神经介质神经介质 TRHTRH 5-HT 5-HT NE NE 交感肾上腺髓质交感肾上腺髓质儿茶酚胺
15、儿茶酚胺肾上腺皮质肾上腺皮质外周神经体液外周神经体液副交感副交感胆碱能神经胆碱能神经血管收缩血管收缩？平滑肌收缩平滑肌收缩胃酸分泌胃酸分泌SU发生机制发生机制(1)：神经内分泌失调：神经内分泌失调发生机制发生机制(2)：保护机制削弱：保护机制削弱n粘膜屏障功能异常粘膜屏障功能异常n黏液碳酸氢盐屏障破坏n胃黏膜屏障通透性升高n胃黏膜疏水性降低n微循环障碍微循环障碍nGMBF降低n微血管通透性升高n调节障碍（NO、ET、PAF、组胺、LTs等）n上皮更新异常上皮更新异常n应激抑制上皮增殖nEGF、TGF、EGFR表达减弱n胃肠动力紊乱胃肠动力紊乱n细胞保护功能异常细胞保护功能异常n胃肠激素改变胃肠
16、激素改变发生机制发生机制(3)：损伤因子作用增强：损伤因子作用增强n胃酸损伤作用增强胃酸损伤作用增强n胆汁反流增加胆汁反流增加n炎性介质产生增加炎性介质产生增加n局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱食管贲门粘膜撕裂症n约占上消化道出血约占上消化道出血8%n酗酒是重要的诱因酗酒是重要的诱因n剧烈干呕或呕吐后发生剧烈干呕或呕吐后发生n有食管裂孔疝者好发有食管裂孔疝者好发n食管下端贲门粘膜下层纵行裂伤，可深达肌层食管下端贲门粘膜下层纵行裂伤，可深达肌层食管贲门粘膜撕裂症反流性食管炎上消化道肿瘤n恶性肿瘤恶性肿瘤n胃癌n食管癌n良性肿瘤良性肿瘤n息肉n平滑肌瘤胃癌胃癌食管癌胃平滑肌
17、瘤 息肉食管胃底静脉曲张破裂(EGVB)n占上消化道出血占上消化道出血25%n出血量大，呕鲜血伴血块出血量大，呕鲜血伴血块n病情凶险，病死率高病情凶险，病死率高n体征：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉体征：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水怒张、腹水n肝硬化并发出血：肝硬化并发出血：1/3为溃疡病或糜烂性胃炎为溃疡病或糜烂性胃炎食管静脉曲张与出血胃底静脉曲张临床表现n呕血、黑便呕血、黑便n周围循环衰竭征象周围循环衰竭征象n发热发热n原发病症状与体征原发病症状与体征呕血n出现呕血出血量出现呕血出血量250300 mln棕褐色或咖啡色棕褐色或咖啡色n血液径胃酸作用形成正铁血红素血液径胃
18、酸作用形成正铁血红素黑便n出现黑便出血量出现黑便出血量5070 mln呈柏油样，粘稠而发亮呈柏油样，粘稠而发亮n血红蛋白的铁血红蛋白的铁硫化铁硫化铁n随部位及出血量大小不同随部位及出血量大小不同出血量估计n大量出血：凡出现急性循环衰竭症状，需大量出血：凡出现急性循环衰竭症状，需输血纠正者输血纠正者n显性出血：有呕血或和黑便，但不伴有显性出血：有呕血或和黑便，但不伴有循环衰竭症状循环衰竭症状n隐性出血：粪便隐血阳性，出血量隐性出血：粪便隐血阳性，出血量5 ml一般状况n400ml：头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等：头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等n1200ml：晕厥、肢冷、尿少、烦躁不安：晕厥、肢冷
19、、尿少、烦躁不安n2000ml：晕厥、气短、无尿：晕厥、气短、无尿脉搏n失血程度的重要指标失血程度的重要指标n8001600ml：脉快、弱、细，：脉快、弱、细，100120/minn1600ml以上：脉搏细微，甚至扪不清以上：脉搏细微，甚至扪不清血压n估计失血量的可靠指标估计失血量的可靠指标 n800ml：收缩压可正常或稍升高，脉压缩小n8001600ml：收缩压7080mmHg，脉压小n 1600ml：收缩压降至5070mmHgn更严重的出血，血压可降至零 休克指数n休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压n正常值：0.58n指数=1：失血8001200mln指数1：失血12002000ml
20、血像nHb、RBC、Hct可估计失血程度可估计失血程度n初期初期Hb、RBC、Hct可无变化，可无变化，34h后后Hb下下降，降，32h后后Hb稀释到最大程度稀释到最大程度n短时间内短时间内Hb下降下降1200mln24 h网红升高，网红升高，47天高峰天高峰n大出血后大出血后25h，WBC可增高可增高氮质血症n大出血数小时后升高，大出血数小时后升高，34d达高峰，达高峰，34d内降至正常；再次出血，可再次增高内降至正常；再次出血，可再次增高n系大量血液进入小肠，含氮产物被吸收；而血系大量血液进入小肠，含氮产物被吸收；而血容量减少导致肾血流量及容量减少导致肾血流量及GFR下降下降n出血出血 1
21、000ml：肌酐：肌酐14.28 mmol/L继续出血征象n反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红甚反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便至鲜红色血便n胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血n24h内经积极输液、输血，血压和脉搏仍不稳内经积极输液、输血，血压和脉搏仍不稳定、一般状况未改善、定、一般状况未改善、CVP仍下降仍下降 nHb、RBC与与Hct继续下降，网织细胞持续增高继续下降，网织细胞持续增高n肠鸣音活跃（仅作参考）肠鸣音活跃（仅作参考）病因诊断n病史与体征病史与体征n急诊内镜急诊内镜n早期早期X线钡剂（稳定后线钡剂（稳定后34天）天）n选择性动脉造影选择性动脉造
22、影n放射性核素显像放射性核素显像内镜检查n首选首选n安全可靠安全可靠n注意事项注意事项n时机：出血后2448hn失血性休克时应首先补充血容量，待血压平稳后做胃镜较为安全n一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查上消化道出血的治疗治疗方法n药物治疗药物治疗n介入治疗介入治疗n内镜介入n放射介入n手术治疗手术治疗n其他治疗：气囊填塞其他治疗：气囊填塞药物治疗n补充血容量补充血容量n止血止血n非食管胃底静脉曲张出血的治疗n控制胃内酸度n食管胃底静脉曲张出血的治疗n降低门静脉压力n一般性止血药物一般性止血药物非食管静脉曲张出血 的预防和治疗非食管静脉曲张出血n发生关
23、键发生关键n胃内酸度过高n胃酸损伤作用增强胃酸在消化性溃疡发生中的作用nGU：胃酸分泌中等或减低：胃酸分泌中等或减低n但黏膜防御机制削弱，故实际损伤增强nDU：胃酸分泌亢进：胃酸分泌亢进胃酸在应激性溃疡发生中的作用n胃酸分泌胃酸分泌n亢进：Cushing溃疡n抑制：休克等多数应激状态n应激时应激时n胃酸逆流增加n黏膜处理酸能力减弱n清除或抑制胃酸分泌防治清除或抑制胃酸分泌防治SU胃酸损伤作用增强！脑外伤后胃液pH及胃粘膜损伤面积的变化 胃液胃液 pH 损伤面积损伤面积(mm2)对照组对照组 3.180.05 0 伤后伤后 30min 1.730.04*0 1h 1.760.05*2.001.1
24、5 2h 1.780.03*4.283.35 4h 1.960.04*6.862.41 8h 2.040.07*9.573.64 16h 3.580.50*28.719.76 与对照比与对照比*P0.05 与前一时相比与前一时相比 P粉剂粉剂片剂片剂 餐后餐后餐前餐前n特点：复方制剂，作用快（特点：复方制剂，作用快（510）副作用少 n心肾疾患者慎用心肾疾患者慎用H2受体拮抗剂（H2RA）n机制：选择性竞争结合壁细胞机制：选择性竞争结合壁细胞H2受体受体n常用药物：常用药物：n西咪替丁n雷尼替丁n法莫替丁n三种H2RA药理参数西咪替丁西咪替丁雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁常用剂量（治疗量常用
25、剂量（治疗量 维持量）维持量）(mg/d)800/400300/15040/20平均生物利用度（）平均生物利用度（）608050604050血浆半寿期（血浆半寿期（h）22.52.5333.5抑制抑制50酸分泌血浆浓度酸分泌血浆浓度(ng/ml）500600100200203024小时抑酸率（）小时抑酸率（）607070口服剂量尿中排出率（）口服剂量尿中排出率（）607060706070三种H2RA临床比较代表药物代表药物西咪替丁西咪替丁甲氰咪呱、甲氰咪呱、泰胃美泰胃美雷尼替丁雷尼替丁呋喃硝胺呋喃硝胺善胃得善胃得法莫替丁法莫替丁高舒达高舒达信法丁信法丁剂量与疗程剂量与疗程400mg tid 4
26、00mg qn 800mg qn150mg bid20 mg bid40 mg qn等效剂量等效剂量151250100治愈率治愈率4 8wDU:7080 GU:66738W DU:8595 GU:946WGU/DU:8090质子泵抑制剂（PPI）n机制：抑制壁细胞质子泵机制：抑制壁细胞质子泵n常用常用PPI：n奥美拉唑n兰索拉唑n潘妥拉唑n雷贝拉唑n埃索咪拉唑质子泵抑制剂n强效：强效：20 mg/d，X1周，抑制周，抑制90%胃酸胃酸n持续：持续：1次口服，抑酸次口服，抑酸1823hn快速：口服后快速：口服后1h起效起效n剂量与疗程：剂量与疗程：20mg/d，48周周n溃疡愈合率：溃疡愈合率：
27、nDU：2周70，4周90，68周100 nGU：疗效不如DU洛赛克胶囊口服对健康人胃内pH影响0*012345678910024681012141618202224(h)pH值洛赛克组用药前洛赛克组用药后*与用药后比与用药后比P0.05，*与用药后比与用药后比P0.01奥美拉唑静滴对健康人胃内pH影响*01234567891357911131517192123(小时)pH值用药前奥美拉唑*与用药前比与用药前比P0.05，*与用药前比与用药前比P0.01如何预防？应激性溃疡出血的预防应激性溃疡高危人群n高龄（高龄（65岁）岁）n严重创伤严重创伤n休克休克n严重感染、败血症严重感染、败血症n严重
28、黄疸严重黄疸n多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭n合并凝血系统疾病合并凝血系统疾病n脏器移植脏器移植n长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂n长期肠道外营养长期肠道外营养n原有溃疡病史原有溃疡病史n长时间机械通气长时间机械通气美国ASHP推荐高危人群n凝血机制障碍凝血机制障碍n机械通气机械通气48hn1年内胃肠出血史年内胃肠出血史n以下危险因素以下危险因素2个个n败血症nICU7dnOB(+)6dn大量皮质激素（250mg/d氢考）nGlasgow昏迷积分昏迷积分10n烧伤面积烧伤面积35%n多发创伤多发创伤n脊髓损伤脊髓损伤n脏器移植脏器移植n肝衰或肝部分切除肝衰或肝部分切除ASHP推荐推荐 199
29、9预防措施n积极处理原发病积极处理原发病n纠正休克，改善微循环纠正休克，改善微循环n补充血容量n加强支持治疗n保护重要脏器功能保护重要脏器功能n防治感染防治感染n维持酸碱平衡维持酸碱平衡n有溃疡病史者术前内镜检有溃疡病史者术前内镜检查，判断溃疡期相查，判断溃疡期相慎用胃黏膜损害性药物4n应用胃粘膜保护剂n每日检查大便隐血n粘膜内 pH监测预防关键：升高胃内pHn抗酸剂抗酸剂n铝镁合剂n抑酸剂抑酸剂n质子泵抑制剂nH2 受体阻滞剂n早期应用早期应用n维持胃内维持胃内 pH 4.0 维持pH4.0例数例数 上消化道出血发生率上消化道出血发生率(%)(%)pH4.0pH4.0 39 39 例例 55
30、 55 0 0 7 77 7 例例 18 18 0 0 77 77 例例PH3.5PH3.5 1 10000 0 0D Da ay ys s应应用用普普及及率率（%）临临床床有有效效率率(%)H H2 2拮拮抗抗剂剂6 67 7%1 10 01 15 5%硫硫糖糖铝铝2 24 4%1 15 54 40 0%质质子子泵泵抑抑制制剂剂9 9%8 85 59 95 5%应激性溃疡预防药物应用普及率及疗效比较制酸剂对应激大鼠GMBF、PD、pH及UI影响 GMBF PD pH UI正常对照组正常对照组 3.960.5149.3515.943.440.66生理盐水组生理盐水组 2.010.56*35.5
31、11.71*2.680.41*15.310.47洛赛克组洛赛克组 5.750.59*56.0112.12*6.650.51*2.710.51*西咪替丁组西咪替丁组 3.160.43*47.5118.10*4.310.74*6.150.34*雷尼替丁组雷尼替丁组 3.210.44*50.6313.55*5.080.61*4.860.71*法莫替丁组法莫替丁组 4.630.41*56.4111.61*5.870.75*4.250.56*p0.05 *p0.01 制酸剂对应激大鼠胃酸分泌量及溃疡指数影响 剂量剂量 6h胃酸分泌量胃酸分泌量(mol)溃疡指数溃疡指数奥美拉唑奥美拉唑30 mg/kg0.
32、020.01*10.01*兰索拉唑兰索拉唑30 mg/kg0.020.01*10.01*雷尼替丁雷尼替丁30 mg/kg0.080.05*46.57.8*奥曲肽奥曲肽 125 mg/kg0.090.04*20.35.17*米索前列醇米索前列醇 100 aeg/kg0.230.0759.56.1氢氧化铝氢氧化铝 800 mg/kg0.180.0778.67.1硫糖铝硫糖铝 800 mg/kg0.220.0726.54.1*安慰剂安慰剂 0.220.09 80.55.1*与安慰剂组相比与安慰剂组相比p0.05 ICU患者制酸治疗效果比较患者制酸治疗效果比较 例数例数 剂量剂量 SUB(%)肺炎肺炎
33、(%)平均平均pH pH4时间时间(h)pH6时间时间(h)1st 12h40mg iv 5.510.48 10.111.14 8.311.1680mg iv 8mg/h VD 6.020.33 10.110.75 7.431.191st 24h40mg iv 5.170.49 17.22.40 12.632.2280mg iv 8mg/h VD 6.360.25*23.00.41*19.481.63*p0.05 洛赛克预防颅脑手术后应激性溃疡出血对照组(n=10)治疗组(n=10)大便隐血试验阳性21黑便或胃管中胃液呈咖啡渣样10呕血20治疗需输血10洛赛克预防呼吸衰竭上消化道出血 例数例数
34、 疗效疗效(%)作者作者疾病疾病 治疗组治疗组 对照组对照组 上腹痛上腹痛 反酸反酸 因出血死亡因出血死亡 治疗治疗 对照对照治疗治疗 对照对照 治疗治疗 对照对照丁爱秀丁爱秀肺心呼衰肺心呼衰3822 0 40.9 0 59.1 018.2裘雨林裘雨林肺心肺心 2220*60 90.9*西咪替丁对照组西咪替丁对照组洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血作者作者 疾病疾病 例数例数 出血率出血率(%)治疗组治疗组 对照组对照组 治疗组治疗组 对照组对照组肖绪林等肖绪林等 颅脑损伤颅脑损伤 303010 86.6蒋蒋 健等健等 高血压脑病术后高血压脑病术后 19 48*520 63 33张淑君等张淑
35、君等 脑血管疾病脑血管疾病 13386 5.330.2王昌华等王昌华等 高血压脑病高血压脑病4226 026.9金夙艳等金夙艳等 脑出血或脑梗塞脑出血或脑梗塞 5050 230 *西咪替丁对照组西咪替丁对照组PPI预防急性脑出血患者经1周内 应激性溃疡出血发生率及死亡率 SUB发生率(%)病死率(%)死亡率(%)PPI 组 7.54 5.8 75.0对照组36.0*26.0*72.2*两组比较：*p0.05 如何治疗？止血机制：血小板凝聚 止血关键：制酸0102030405060707.57.26.86.66.4pH聚集率不同不同pH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响不同不同pH下血小板
36、的聚集率下血小板的聚集率02413770204060801007.36.86.15.9pH值血小板聚集率（%）pH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性npH 1 4之间有两之间有两 个最适个最适pH,可溶解可溶解纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓npH 4 时活性时活性 明明显降低显降低npH 6以上时活性以上时活性 完全丧失完全丧失在酸性环境中在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚胃蛋白酶增强血小板解聚01020304050607080pH 7.3pH 4.8血小板解聚率（%）*胃蛋白酶胃蛋白酶对照对照 将胃内将胃内 pH 仅提高到仅提高到 4以上仍不够理想！以上仍不够理想！胃内胃内 pH pH 对止血过程的
37、影响对止血过程的影响n止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应n酸性环境不利止血酸性环境不利止血npH 7.0 止血反应正常 npH 6.8 以下 止血反应异常 npH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 npH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能npH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解050100150200250234567pHGMBT（S）不同不同pH对胃粘膜出血时间的影响对胃粘膜出血时间的影响抑制胃酸胃内抑制胃酸胃内pHpH持续持续66的意义的意义n部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能n使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行n使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃
38、蛋白酶失活，稳定已形成的血栓n持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 控制胃部控制胃部pHpH值值在治疗上消化道出血中的作用在治疗上消化道出血中的作用npH 4.0时胃蛋白酶失活时胃蛋白酶失活npH 5.5血小板产生凝血作用血小板产生凝血作用n凝血因素凝血因素n促进血小板的聚集n阻止纤维蛋白水解n 粘液屏障因素粘液屏障因素n保持粘液-碳酸氢盐屏障功能质子泵抑制剂及组胺受体阻滞剂静脉注射后再出血率的比较DaysPPI(%)H2-blockers(%)P value34.220P0.00175.821.7P0.001306.722.5P0.001制酸治疗在消化性溃疡或
39、应激性溃疡引发的上消化道出血中的意义n加速凝血、迅速止血加速凝血、迅速止血n减少出血时间减少出血时间n保护溃疡创面、提高愈合能力保护溃疡创面、提高愈合能力n防止再出血防止再出血n减少输血需求减少输血需求n减少手术止血需求减少手术止血需求抑酸治疗n在酸性环境下血凝块的稳定性下降在酸性环境下血凝块的稳定性下降n血小板聚集需要血小板聚集需要pH6.0n血凝块溶解发生于血凝块溶解发生于pH6.0n尚无令人信服的数据支持尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂受体拮抗剂可靠和恒定地增加胃内可靠和恒定地增加胃内pH至至6 n质子泵抑制剂奥美拉唑显示对溃疡出血质子泵抑制剂奥美拉唑显示对溃疡出血患者有效益患者有效
40、益奥美拉唑对溃疡出血有效n诺丁汉大规模双中心研究：溃疡出血患者静注诺丁汉大规模双中心研究：溃疡出血患者静注奥美拉唑组内镜发现持续性出血少于安慰剂奥美拉唑组内镜发现持续性出血少于安慰剂nSrinagar单中心研究：溃疡出血者口服大剂量单中心研究：溃疡出血者口服大剂量奥美拉唑组再出血和需输血次数少于安慰剂奥美拉唑组再出血和需输血次数少于安慰剂n斯堪的那维亚、台湾和香港：经内镜初始止血斯堪的那维亚、台湾和香港：经内镜初始止血后大剂量静脉奥美拉唑组再出血率、输血要求后大剂量静脉奥美拉唑组再出血率、输血要求以及住院天数均少于安慰剂以及住院天数均少于安慰剂n溃疡大出血患者在内镜治疗成功后，建议大剂溃疡大出
41、血患者在内镜治疗成功后，建议大剂量奥美拉唑治疗量奥美拉唑治疗(80mg iv，8mg/h vd 72h)洛赛克治疗应激性溃疡出血的有效率疾病疾病 治疗组治疗组 对照组对照组*脑出血脑出血 77.7%40%肺心呼衰肺心呼衰70%28%注：治疗组注：治疗组64例例 对照组对照组42例例 *西咪替丁对照组西咪替丁对照组洛赛克治疗脑血管病并发应激性溃疡出血效果作者作者 疾病疾病 例数例数 有效率有效率(%)治疗组治疗组 对照组对照组 治疗组治疗组 对照组对照组肖绪林等肖绪林等 颅脑损伤颅脑损伤 30 78.9 阎复兴等阎复兴等 脑出血脑出血 20 17*60 41赵建国等赵建国等 卒中卒中 86*97
42、.7 宋健民等宋健民等 脑出血脑出血 21 15*86 53王正银等王正银等 卒中卒中 30 30*100+86.7+*西咪替丁对照组西咪替丁对照组 +2.5天止血天止血*洛赛克洛赛克80mg qd.i.v.+6天止血天止血食管静脉曲张出血的治疗降低门脉压力n垂体后叶素垂体后叶素n收缩内脏小动脉n肝静脉嵌压下降n肝血流量下降n生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物n降低门脉压n减少门脉主干血流量n收缩内脏血管n抑制胃泌素及胃酸的分泌垂体加压素 n对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞n周围静脉持续小剂量滴注，周围静脉持续小剂量滴注，0.20.3u/m
43、in，止血，止血后减为后减为0.10.2u/min维持维持812h后停药后停药n副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。出现时可减慢速度。生长抑素及其类似物n药物药物n生长抑素（思他宁）n奥曲肽（善宁）n止血成功率止血成功率70%87%抑制胃酸及其他止血药n制酸不能直接起止血作用制酸不能直接起止血作用n严重肝病常合并溃疡糜烂出血，故可予制酸药严重肝病常合并溃疡糜烂出血，故可予制酸药n雷尼替丁对肝功能影响小，雷尼替丁对肝功能影响小，50mg VD q12hn一般止血药物效果不肯定一般止血药物效果不肯定n维生素维生素K1及维生素及维生素C可能有益可能有益
