1、恰当的抗生素起始治疗和降阶梯起始经验治疗是 根据病人的具体感染情况，推断可能的致病菌，参考本地区本医院的细菌耐药监测数据以及既往的治疗经验，选用合适的抗生素，制定合理的治疗方案传统的起始经验治疗观念很多时候是升阶梯治疗Escalating一步一步走还是?ICU的经验性抗生素治疗中，可能有22%-73%为抗生素选择不当VAP:经经 验验 性性 选选 择择 抗抗 生生 素素7352342722020406080Kollef 98Luna 97Alvarez-L 96Rello 97Heyland 99不不 当当 率率(%)Dr.Jordi RelloProfessor of Critical Ca
2、re,University Rovira&virgili Tarragona,Spain 严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡 由于效果不佳，可能经常要调换抗生素 反复转换同类抗生素治疗(如在三代头孢中循环)，易导致耐药菌出现。抗生素使用不当的情况并不少见带来的问题 脓毒症（sepsis,全身性感染)是指由病原微生物（细菌、真菌）引发的全身性炎症 按照1991年ACCP/SCCM会议达成的共识，诊断脓毒症必须具备2个条件：有活跃的细菌感染的确实证据（血培养不一定阳性）有全身炎症的临床表现，即全身性炎症反应综合征（SIRS）SIRS诊断标准（具备2项即可诊断）体温38或90/min 呼吸频率20
3、/min或有过度通气致PaCO212109/L或0.10 实践证明：SIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性 脓毒症诊断（SIRS感染）过于简单、笼统 事实上，迄今没有诊断脓毒症的共同标准 有鉴于此，美国、欧洲5个有关学会（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底联合召开会议，决定不再强调原有的SIRS诊断标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准 脓毒症=感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数 Intensive Care Med,2003,29:530-538脓毒症诊断参数项项 目目内内 容容一般表现一般表现发热（发热（38.8)或低温（或低温（90/min；呼吸频率；呼吸频率.3
4、0/min；意识状态改变；意识状态改变炎症参数炎症参数白细胞计数白细胞计数12.012.0 10109 9/L/L，或，或4.00.100.10；C-C-反应蛋白升高（正反应蛋白升高（正常上限常上限5mg/L)5mg/L)；降钙素原（；降钙素原（precalcitonin)precalcitonin)升高（正升高（正常上限常上限0.5ng/ml)0.5ng/ml)血流动力血流动力学参数学参数低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg40mmHg40mmHg）,平均动脉平均动脉压压70mmHg3.5L/min/m3.5L/min/m2 2）；氧摄）；氧摄取率下降（混合静脉血氧饱和度取率下降（混合静
5、脉血氧饱和度70%70%）组织灌注组织灌注参数参数毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿量减少；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿量减少；高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L)3mmol/L)代谢参数代谢参数高糖血症（血糖高糖血症（血糖7.7mmol/L7.7mmol/L而无糖尿病史）而无糖尿病史）器官功能器官功能障碍参数障碍参数低氧血症（低氧血症（PaCOPaCO2 2/FiO/FiO2 2300)300)；急性少尿（；急性少尿（0.5ml/h 0.5ml/h 超过超过 2 h)2 h)；血小板计数下降（；血小板计数下降（100 60sAPTT60s）；高胆红素血症（总胆红素）；高
6、胆红素血症（总胆红素70mmol/L)70mmol/L)；腹胀、无肠鸣音；腹胀、无肠鸣音 以上各项，哪一项都没有特异性诊断意义，但综合分析有助于医生判断病人是否进入了“脓毒状态”排除性诊断十分重要 怀疑脓毒症，应立即开始抗菌药物治疗，不可犹豫观望 起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大 严重脓毒症（severe sepsis,严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近 感染性低血压（septic hypotension)特指全身性感染引起的低血压现象，即收缩压 MIC 90）在手术室给药而不
7、是在病房应召给药 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天 应用方法 应静脉给药，30 min滴完 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药问题五：用药时间过长 3557例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为7.4天 类切口手术为7.6天 类切口手术为10.5天 手术后平均用药天数分别为5.7天、5.8天和8.1天择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h 手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后用药数次应该增加，但也无需连续用药数日 器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药或手术前无目的用药）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性，如类切口手术用头孢3代）
