1、心房颤动治疗策略心房颤动治疗策略华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属同济医院内科同济医院内科白白 融融2022-9-30 心房颤动(atrial fibrillation)是最常见的心律失常之一，随年龄增加发病率升高,易产生心功能不全和血栓栓塞等严重并发症，严重影响患者的生活质量，显著增加致残率和致死率，给人类健康造成了很大危害。心房颤动将成为21世纪新生的心血管流行疾病。2022-9-30房颤临床分类方法 2019 年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生理学会心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准。该方法采用临床分类方法，将房颤分为：初发性房颤(initial Ev
2、ent)阵发性房颤(paroxysmal AF)持续性房颤(persistent AF)永久性房颤(permanent AF)2019 年房颤新的指南中关于房颤的分类基本沿用了 2019 年的分类标准。2022-9-30目前公认的房颤治疗策略1.房颤病因或诱因的治疗2.恢复并维持窦性心律；防止房颤复发3.控制房颤心室率4.抗凝，预防血栓栓塞事件2022-9-30心房颤动的治疗选择是一个争执不休的问题 控制心室率？转复并维持窦性心律？“无奈的选择”节律控制与室率控制究竟哪一个更优？2022-9-30治疗方式的优缺点优 点缺 点维持窦律 症状缓解，心功能改善，血栓事件风险降低，远期预后有益维持窦律
3、有一定困难，抗心律失常药带来副作用控制室率 药物治疗较方便，避免了抗心律失常药的副作用心功能改善不明显，很多患者需要长期抗凝2022-9-30心房颤动的治疗决策 关于房颤的治疗是控制室率还是控制节律一直是临床医生困惑的问题,也是一个古老而又崭新的话题。说其古老,是因为对房颤治疗的选择讨论由来已久,并一直存在争议;说其崭新,是因为在争论中它又不断被赋予新的内容。如何选择治疗策略,说起来容易做起来难,随着病人对医生的要求越来越高,对这种决策的选择就更严密。因此在现有条件下,医生应该在循证医学证据指导临床实践的基础上,个体化地处理具体患者。2022-9-30心房颤动的治疗决策 心房颤动患者的临床治疗
4、是一件非常细致的工作,应结合患者的具体情况和特点如房颤病因（基础心脏病种类）、病理（心房心室大小）、发作特征、心功能、临床类型、症状、经济情况、地域情况等综合分析,采取个体化治疗,并应做好随访工作,解决患者的实际问题,保证病人的生命安全，使患者最大程度地受益。2022-9-30心房颤动的治疗决策 年轻的、没有器质性心脏病或有器质性心脏病但改变轻微的要以控制心律为主。对年龄较大、有器质性心脏病、心脏结构改变明显的永久性房颤就不要强求控制节律,而应该着力于控制心室率。近年来许多研究证明,对这类患者人群,无论从改善生存质量还是延长寿命方面看,控制室率并不比复律差。2022-9-30几个近期重要的关于
5、房颤治疗的多中心临床试验1.德国PIAF试验2.荷兰RACE试验3.德国STAF试验4.意大利PAFII试验5.北美AFFIRM试验 2022-9-30北美AFFIRM试验 目前最重要的关于房颤治疗的大规模多中心临床试验 由NIH组织，美国、加拿大213个医学中心参加。采用随机对照临床研究，以死亡、脑卒中作为主要终点事件 共入选4,060例患者，平均随访3.5年2022-9-30随机分组室率控制组：口服地高辛、-受体阻滞剂或钙拮抗剂节律控制组：胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮注：室率控制组使用华法令注：室率控制组使用华法令85859090；节律控制组为；节律控制组为70702022-9-30AFFI
6、RM试验结果 一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势。脑卒中发生率在室率控制组和节律控制组分别为：5.7和7.3。联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两组间无差别。2022-9-30AFFIRM试验结论（一）对于老年或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面二者同样有效；而死亡率与住院治疗次数的差异提示室率控制可能优于节律控制。节律控制的人运动耐量更好一些。因此，控制心率与控制节律对房颤患者具有相似的临床效果。2022-9-30AFFIRM试验结论（二）再次强调：无论选择节律还是室率控制，都应坚持使用华法令，继续标准强度的抗
7、凝治疗以降低脑卒中发生的风险。即使对心律控制有效，似乎能保持窦性心律的患者，无症状或症状不明显的心房颤动复发十分常见，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常药物和情况下，这一问题更为突出。2022-9-30AFFIRM试验的初衷 AFFIRM并不意味着在所有心房颤动患者都首选心室率控制，或心室率控制可取代心律控制。正确的干预应依据每个患者的各自情况决定治疗方案的选择。对大多数患者应当首选考虑药物治疗。在许多情况下，选用心率控制或心律控制的指征是明确的，但也有不少患者，二种对策可能都适合，此时最好尊重病人与家属的意愿，并向他们认真客观说明二种策略各自的利弊。2022-9-30临床试验结果表明 长期以
8、来，人们在没有循证医学证据的情况下，坚持把恢复和保持窦性心律作为心房颤动治疗的优先选择，而将控制心室率作为心律控制失败后的后备治疗策略。AFFIRM以及类似的3个较小规模的临床试验（PIAF，RACE和STAF）的结果一致表明，与恢复维持窦性心律同样，控制心室率是存在脑卒中高危险的老年心房颤动患者的一线治疗策略。2022-9-30目前的认识 窦性心律确优于心房颤动，但维持窦性心律而使用的抗心律失常药物的不良反应中和或抵消了窦性心律的优势。现有的临床试验结果，对于节律控制和心室率控制带来了观念上的变化，即至少这两种治疗在临床效果上没有没有显著性差别；很多情况下心室率控制可以作为首选。2022-9
9、-30房颤的治疗选择 节律控制恢复窦律，维持窦律 室率控制控制心室率 抗凝治疗药物选择2022-9-30节律控制(Rhythm control)人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法令的麻烦。2022-9-30节律控制 孤立性房颤和阵发性房颤；年轻房颤患者；器质性心脏病（如急性心肌梗死、肥厚型心肌病等）合并房颤且伴有血流动力学不稳定、心绞痛加重、心衰时；预激综合征出现房颤时，如果血流动力学不稳定必须复律；无血流动力学障碍，但症状明显不能耐受者可进行复律治疗。2022-9
10、-30房颤复律的方法 同步直流电复律(DCC)药物转复 这两种方法各有优缺点：药物复律比电复律效果差且可出现抗心律失常药物的副作用；直流电复律较药物转复成功率高，缺点是患者需在镇静或麻醉状态下施行。无论是药物转复还是电复律，血栓栓塞或卒中的危险性并无不同，因此这两种方法的抗凝治疗是一样的。导管消融术 Maze迷宫术2022-9-30节律控制一、电复律 当发作时伴有低血压、心衰、肺水肿、不稳定性心绞痛者应立即转复，DCC转复成功率可达67%94%。慢性房颤者复律多采用在抗心律失常药准备的基础上使用DCC。2022-9-30节律控制二、抗心律失常药转复与维持 给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗
11、效。房颤不超过7天者，药物复律的有效率较高，因此应尽快争取药物复律。2022-9-30房颤药物转复治疗建议推荐级别IA：多非利特（Dofetilide）口服 氟卡胺（Flecainide）口服或静脉给药 依布利特（Ibutilide）静脉给药推荐级别IIA：普罗帕酮（Propafenone）口服或静脉给药 胺碘酮（Amiodarone）口服或静脉给药推荐级别IIB：奎尼丁（Quinidine）口服2022-9-30房颤转复后维持窦性心律治疗建议推荐级别IIA：胺碘酮决奈达隆 氟卡胺 多非利特 普罗帕酮 选择药物时一定要评估其有效性、安全性与耐受性：1.脏器的毒性反应。普罗帕酮、氟卡胺、多非利特
12、等对脏器的毒性反应相对较低；胺碘酮对肺、肝脏、甲状腺等有潜在毒性作用。2.致心律失常作用。在心脏结构正常的患者，Ic类抗心律失常药物很少有致心律失常作用，但在器质性心脏病患者，其致心律失常的发生率较高。Ic类抗心律失常药物在心肌缺血、心功能不全和心肌肥厚的患者不应使用。2022-9-30控制心室率（Rate control）目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是房颤的一线治疗。室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。2022-9-30控制心室率 基础病因未解除者；高龄；严重心力衰竭伴发房颤；急性发作房颤，除对原发疾病治疗外
13、，只要血流动力学耐受应首先作室率控制，待病情稳定后作进一步处理；抗心律失常药物不能有效预防阵发性房颤复发；经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦律者；持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大者。2022-9-30房颤室率“满意控制”的标准 静息状态下心室率控制在6080次/min 中等运动时在90115次/min2022-9-30室率控制常用的药物一线药物：洋地黄 阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂二线药物：普罗帕酮 胺碘酮心室率过快时则需静脉注射，如毛花甙C、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等，也可用艾司洛尔。2022-9-30抗凝（抗凝（AnticoagulationAnticoagulation）-
14、心房颤动栓塞事件的预防 AFASAK：心房颤动患者阿司匹林及抗凝试验 BAATAF：波士顿地区心房颤动抗凝试验 SPAF：心房颤动患者脑卒中预防试验 CAFA：加拿大心房颤动抗凝试验 SPINAF：非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预防试验2022-9-30试验证明 华法令抗凝治疗可显著降低缺血性脑卒中的发生率，建议华法令抗凝治疗的目标INR在2.0-3.0之间。华法令的预防作用优于阿司匹林。阿斯匹林300-325mg/天有预防血栓栓塞的作用，但仅适用于低危患者。2022-9-30抗凝预防血栓栓塞中存在的问题 阵发性房颤与慢性（永久性和持续性）房颤的抗凝同样必要，不能放松对阵发性房颤的抗凝。在慢性房颤
15、患者，即使选择复律和维持窦性心律的策略，长期服用抗心律失常药物，平时可保持窦性心律，无症状或症状不明显的房颤复发常常存在，并具有同样程度的血栓栓塞的危险，应坚持规范抗凝。2022-9-30房颤患者进行抗血栓治疗的适应证 根据每位患者发生栓塞及出血的危险性不同，用药应遵循个体化原则 高危患者，除非有禁忌，都应长期口服抗凝剂治疗，调整药物剂量 使 I N R 达 到2.03.0：应定期调整抗凝剂用量，开始口服抗凝剂时，至少一周应复查一次INR；情况稳定后，应每月复查一次2022-9-30血栓形成的危险因素及分层血栓形成的危险因素及分层 高危因素：高危因素：有血栓栓塞史或有血栓栓塞史或TIA 高血压
16、；高血压；SBP160mmHg 心力衰竭心力衰竭 75岁，尤其是女性岁，尤其是女性 瓣膜病或机械瓣植入瓣膜病或机械瓣植入2022-9-30 中危因素：糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 6574岁岁 甲亢甲亢 低危因素：无以上情况且小于无以上情况且小于65岁岁血栓形成的危险因素及分层血栓形成的危险因素及分层2022-9-30非瓣膜性房颤抗血栓用药建议非瓣膜性房颤抗血栓用药建议危险分层危险分层65岁以下岁以下6574岁岁75岁以上岁以上无高危因素无高危因素可不用药或可不用药或阿斯匹林阿斯匹林325mg/d阿斯匹林阿斯匹林325mg/d华法令华法令（INR1.62.5）有一个高危有一个高危因素或多个因素或
17、多个中危因素中危因素华法令华法令（INR2.03.0）华法令华法令（INR2.03.0）华法令华法令（INR2.03.0）2022-9-30抗凝预防血栓栓塞中存在的问题 华法令的个体剂量差异很大，剂量调整依据INR和患者的临床反应（主要指出血）。固定的小剂量华法令疗效与安全性都不可靠。注意药物（胺碘酮、洋地黄等）、食物（富含VitK的食物，如菠菜等）的相互作用。我国用华法令抗凝的实践与指南间存在巨大差距；迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务系统。2022-9-30新的抗凝方法 新型口服凝血酶直接抑制剂西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝效果与华法令相似，具有快速短效，没有已知的食物、药物
18、相互作用，无需监测INR等特点。凝血因子（如IIa因子、Xa因子）抑制剂：利伐沙班(Rivaroxaban)；阿哌沙班(Apixaban)处于临床试验阶段。2022-9-30房颤复律时的抗凝策略 不论使用哪种方法复律，都应进行抗凝治疗。对房颤持续时间超过48小时或房颤持续时间不明的患者，复律前至少3周、复律后至少4周应进行华法令抗凝治疗（“前三后四”）。因血流动力学不稳定而需紧急电复律时，无需进行复律前的抗凝治疗。TEE筛查左房或左心耳内的血栓可代替房颤患者复律前的常规抗凝治疗。2022-9-30 TEE 若未发现血栓左心房自发声学显影若未发现血栓左心房自发声学显影(SEC；“Smoking
19、Sign”)，可在复律前予肝素治疗；，可在复律前予肝素治疗；同时开始口服抗凝剂。同时开始口服抗凝剂。普通肝素普通肝素：先静推负荷量，继之静滴维持，使：先静推负荷量，继之静滴维持，使APTT达到正常对照的达到正常对照的1.52.0倍；倍；低分子肝素低分子肝素：常规剂量治疗：常规剂量治疗23天；天；然后复律并开始监测然后复律并开始监测INR；肝素与口服抗凝剂重；肝素与口服抗凝剂重叠数天，待华法令达到治疗效果（叠数天，待华法令达到治疗效果（INR 2.03.0）后停用肝素并维持口服抗凝至少后停用肝素并维持口服抗凝至少4周；周；TEE 若发现血栓左心房自发声学显影，按若发现血栓左心房自发声学显影，按“
20、前三后四前三后四”原则进行抗凝。原则进行抗凝。房颤复律时的抗凝策略2022-9-30房颤的非药物治疗 经导管射频消融治疗 房室结消融起搏治疗 体内心房转复除颤器（IAD）外科迷宫术（Maze）对于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房颤患者，经皮左心耳封堵术（PLAATO）可作为一种选择，但效果难以肯定。2022-9-30房室结消融起搏治疗 单纯起搏治疗预防房颤，疗效差。房室结消融起搏治疗：房室结消融后III度房室传导阻滞，植入心室永久起搏器，达到“室率控制”的治疗目的。适用于：难治性慢性房颤，多种药物不能满意控制心室率 难治性阵发性房颤，联合药物及其它方法不能有效控制房颤的反复发作，且房颤发作时心室率
21、快 有使用抗心律失常药物禁忌症 不能耐受或者不愿意接受长期抗心律失常药物治疗 对于有适应证的患者，房室结消融起搏治疗不失为 一种较好的治疗选择，其对房颤患者长期生存预后的影响至少不劣于其它治疗方式。2022-9-30射频消融治疗房颤2022-9-30肌袖、基质、折返、局灶房颤的发生机制2022-9-30Cox-Maze（迷宫手术）38%transient post-op recurrenceSuccess rates of 75 99%at preventing long-term AF recurrence2022-9-30“Catheter Maze”（消融术）电隔离：心房肺静脉双向阻滞电
22、隔离：心房肺静脉双向阻滞解剖隔离：左心房基质改良解剖隔离：左心房基质改良神经隔离：左心房去神经化神经隔离：左心房去神经化2022-9-30肺静脉隔离与基质改良Nademanee et al.JACC 2019;43:2044-53.Pappone et al.Circulation 2019;109:327-334.Nakagawa et al HR 2019;2(Suppl):S10-S11.Natale et al.2019Oral H.Circulation 2019;108:2355Pappone C.Circulation 2019;104:2539.Paschon et al.20
23、22-9-302022-9-30Pulmonary Vein Trigger Ablation（肺静脉局灶消融）Haissaguerre,NEJM,201962%free of AFib at 8 months2022-9-30Segmental ablation of all 4 veins（肺静脉节段消融）2022-9-30Segmental ablation of all 4 veins2022-9-30PV anatomy 1st challengeLeft common trunk3 right inferior veinsNormal2022-9-30PV stenosis 2nd
24、 challenge2022-9-30Circumferential+linear ablation （环肺静脉消融线性消融）基于心房肺静脉解剖关系的基于心房肺静脉解剖关系的消融模式，实质上是一种经心消融模式，实质上是一种经心内膜的左心房迷宫手术。内膜的左心房迷宫手术。Carlo Pappone,JACC,20192022-9-30Substrate modification 基质改良左心房肺静脉及其连接区域、左心房后壁、左心房左心房肺静脉及其连接区域、左心房后壁、左心房顶部等结构对房颤的发生和维持起关键作用。顶部等结构对房颤的发生和维持起关键作用。2022-9-302022-9-302022
25、-9-302022-9-302022-9-302022-9-30其它消融模式 碎裂电位消融（complex fractionated atrial electrogram,CFAE）2022-9-30 心脏自主神经系统与房颤的发生和维持关系密切 心房的自主神经节主要分布于心外膜，以心房和肺静脉交界部位最密集 通过消融的方法使左心房“去神经化”（Innervation）神经节消融（Ganglionic Plexi Ablation）2022-9-30Challenges 左心房肺静脉及其临近结构的解剖重建 基质改良是否需要以电隔离为基础 消融终点的确定 术后抗心律失常药物使用 成功率及评价标准、
26、价/效比 无症状性复发 并发症、后遗症 抗凝治疗.2022-9-30左心房肺静脉及临近结构的三维解剖重建 电解剖标测：CARTO和NavX系统 影像学：心脏、大血管多排CTA或MRA 电解剖标测与影像学的结合：CARTO Merge和NavX Fusion 心腔内超声（ICE）旋转造影2022-9-30CARTO&CARTO Merge2022-9-30CARTO&CARTO Merge2022-9-30CARTO&CARTO Merge2022-9-30NavX&NavX Fusion2022-9-30NoImageNavX&NavX Fusion2022-9-30心腔内超声（ICE）202
27、2-9-30旋转造影（Rotational Angiography）2022-9-30旋转造影（Rotational Angiography）2022-9-30房颤消融治疗的适应症和病例选择 病例选择遵循个体化原则 导管射频消融尚不能成为房颤常规治疗手段，特别是针对伴有器质性心脏病的持续性或永久性房颤患者更不能作为“一线治疗（First Line Therapy）”“我们不应该期望通过消融术使现有的房颤病人都转为窦性心律；而应尽力利用这项技术使今后的（慢性）房颤病人减少一些！”Prof.Karl-Heinz.Kuck 2022-9-30Ideal patient 30-55 years of
28、age Highly symptomatic with frequent AF attacks Paroxysmal or recently persistent AF Multiple AADs ineffective or not tolerated Structurally normal heart No other comorbidity Motivated and aware of complications2022-9-30Feasible 60-70 years of age Persistent/permanent AF,refractory to AADs Minor str
29、uctural heart disease Mitral valve disease Hypertensive heart disease Coronary artery disease Previous TIA/stroke2022-9-30Try to avoid 70 years of age Chronic AF of many years duration Significant structural heart disease Major valve disease Heart failure Significant comorbidities COPD Renal failure2022-9-30
