1、急性心肌梗死溶栓治疗北京协和医院ZHU WENLING 纤维系统 t-PA U-PA PAI-1 PAI-2 纤溶酶原 纤溶酶 2抗纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 (FDP)t-PA 组织型纤溶酶原激活剂U-PA 尿激酶型纤溶酶原激活物ZHU WENLING急性心肌梗死溶栓治疗适应证n持续胸痛半小时，硝酸甘油无效n相邻两个或更多导联ST抬高 肢导0.1mv,胸导0.2mvn发病6-12小时n年龄70岁ZHU WENLING急性心肌梗死溶栓治疗禁忌证n2周内有活动出血、内脏手术、活检、创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺、外伤史n高血压经治疗，BP160/100mmHgn高度怀疑夹层动脉
2、瘤n有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6h至半年内有缺血性脑卒中史(包括TIA)n有出血性视网膜病史n各种血液病、出血性疾病、出血倾向n严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤ZHU WENLING急性心肌梗死溶栓步骤n溶栓前检查血常规、血小板计数、血型、肝肾功能、CK,CK-MB ECG(18导联)n溶栓前即刻阿司匹林0.3g口服ZHU WENLING溶栓剂种类及用法n尿激酶(UK)150万U 30分钟静脉滴入 12h后皮下肝素7500 q12h5天 (目前常用低分子肝素)n链激酶(SK)、重组链激酶(r-SK)150万U 60分钟静脉滴入ZHU WENLING溶栓剂种类及用法 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-
3、PA)n用rt-PA前先静注肝素5000Un rt-PA滴入后肝素化48h(肝素700-1000U/h aPTT 50-70S)n48h后 皮下肝素7500U q12h5天 ZHU WENLING溶栓剂种类及用法 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)n传统给药 3h 100mg (10mg即刻，第1、2、3h 分别50、20、20mg)n加速给药 90分钟 100mg (15mg即刻，30分钟内50mg、60分钟内35mg)n国内试用 90分钟 50mg (8mg即刻，90分钟内 42mg)ZHU WENLING溶栓剂比较SKUKrt-PA溶栓疗效(90m)65-70%55-65%75-80
4、%半衰期(m)18144低血压+-过敏反应+-ZHU WENLING溶栓治疗监测项目n临床(症状、体征)：胸痛减轻或消失 皮肤粘膜出血、咯血、呕血、尿血、便血nECG：溶栓开始后2h内ECG q30m 再灌注心律失常(2h内)n发病后8、12、14、16、18、20h 查CK、CK-MBn有条件或有必要时，90m冠造ZHU WENLING冠状动脉再通指征直接指征(90m冠造)TIMI分级n 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流n级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞区供血冠状动脉充盈不完全n级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入及清除速度慢n级：完全再灌注，造影剂能在冠状动脉内完全
5、迅速充盈及清除达到级或级为血管再通ZHU WENLING冠状动脉再通指征间接指征n在溶栓开始后2h内,ECG抬高最显著的导联的ST段迅速回降50%n血清CK-MB高峰前移到14h内,CK前移到16h内n2h内胸痛基本消失n2h内再灌注心律失常(加速性室性自主心律,房室或束支传导阻滞突然改善或消失,下壁MI者出现一过性窦缓,窦房阻滞或伴低血压)n符合4项中2项或以上者为再通,但第3和第4两项组合不能判定为再通ZHU WENLING溶栓治疗并发症n出血 轻度出血 重度出血：发生低血压或休克，需输血 危及生命部位出血脑出血，纵隔、心包出血n再灌注心律失常n一过性低血压及过敏反应(多见于SK和r-SK
6、)ZHU WENLING梗塞相关血管再闭塞指征n再度胸痛，持续半小时 硝酸甘油无效n原部位ST段再度抬高n血清CK-MB水平再度升高3项中具备2项诊断再梗ZHU WENLINGAMI急性期(5w)疗效评估nMI范围 R波未消失有存活心肌 Q波导联数未增加梗塞区无扩展n并发症 急性肺水肿，心源性休克，严重心律失常(室速，室颤，BBB，3度AVB)，室壁瘤，室间隔穿孔 乳头肌断裂，游离壁破裂(多见于老年，晚期溶栓)ZHU WENLINGAMI急性期(5w)疗效评估n心功能及左室重塑 X线(心影大小、形态、心胸比值，肺瘀血)超声心动图和核素心血池(心室扩张，室壁瘤 室壁运动，心室收缩及舒张功能)WMSI2,ESVI45ml/m2,EF40%预后不良n梗塞后心绞痛(24h1m)n病死率及死亡原因ZHU WENLING
