1、介入治疗发展史介入治疗发展史 1844年Bernard首次将心脏导管插入动物体内 1929年，德国Forssmann首次将右心导管经过自己的肘静脉插入心脏，1956年获诺贝尔奖 1951年,黄宛、方圻和陈灏珠相继在国内开展右心导管 1977年9月德国医生Gruentzig成功地完成世界上首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。1983年，西安开展国内首例PTCA 介入治疗发展史介入治疗发展史 1982年kan等开展经皮肺动脉瓣成形术(PBPV)1984年，日本Inoue首先开展经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV)1991年国内胡大一开展国内首例射频消融术 19321932年第一台人工心脏起搏器在美
2、国纽约问世，重量为7.2公斤 19581958年第一台埋藏式起搏器在瑞典问世 Elmqvist 工程师和Senning医生 介入治疗发展史介入治疗发展史新的介入治疗技术如 冠状动脉内支架术(stenting)定向冠脉内膜切除术(DCA)高速冠脉内膜斑块旋磨术(Rotablator)冠脉内膜抽吸术(TEC)激光冠脉成形术(ELCA)切割球囊术（Cutting Balloon）血管内近距离放射治疗（Brachtherapy）等 心内科介入治疗简介 经皮冠状动脉介入治疗 心律失常射频消融治疗 起搏器植入术 先天性心脏病的介入治疗 经皮室间隔心肌化学消融术 球囊扩张术 自体骨髓干细胞移植术治疗扩张性心
3、肌病 肾动脉狭窄支架植入术一、一、经皮冠状动脉造影和冠脉成形经皮冠状动脉造影和冠脉成形术术 经皮经皮冠脉造影及冠脉造影及冠状动脉介入治冠状动脉介入治疗疗（PCIPCI ）CAG：将特殊的导管经股动脉或上肢动脉穿刺插至左右冠 状动脉开口，注入显影剂，使冠状动脉及其主要分 支清楚显影，从而观察血管情况，判断病变的轻重 程度及确认其部位和范围。PCI包括球囊扩张术和冠脉内支架植入术包括球囊扩张术和冠脉内支架植入术 PTCA：是经皮穿刺周围动脉（股动脉、桡动脉）逆行送入 球囊扩张导管，对冠状动脉狭窄病变进行机械扩张，造成血管内膜撕裂，重新塑形管腔，使病变处管腔扩 大，血流通畅，心肌血液供应改善，从而缓
4、解症状，降低心肌梗塞的发生率。STENT：在PTCA基础上，植入支架。PCI 适应症适应症 紧急紧急：急性冠脉综合征 PTCA并发血管急性闭塞或濒临闭塞 择期：所有非急性的CAD患者。禁忌症禁忌症 对不锈钢过敏者；有出血性疾患或出血倾向不适合抗凝治疗者；对各种抗血小板药物过敏者；血管直径小(2.5mm)严重钙化病变球囊未能进行充分扩张的病变；大量血栓存在；单纯冠状动脉痉挛；肌桥心脏血供 操作步骤股动脉穿刺：Seldingers法股动脉穿刺股动脉穿刺-Seldinger技术技术选择性动脉插管选择性动脉插管操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤经皮冠状动脉介入治疗视频播放视频播放
5、视频播放视频播放术前术前 术后术后经桡动脉冠状动脉造影经桡动脉冠状动脉造影A、优点优点 舒适，痛苦少，不卧床 护理方便：即刻拔管，轮椅搬运 并发症少：1、出血少：周围无软组织；穿刺部位不在 关节弯曲处 2、无神经损伤:周围无神经 3、缺血性并发症少:桡、尺动脉双重供血 B、缺点缺点：桡动脉容易痉挛：穿刺失败 内膜损伤桡动脉闭塞 造影失败 CABG桡动脉桥、血液透析：慎用、禁用慎用、禁用 技术要求高：穿刺要求一定熟练程度，提高一次穿刺 成功率 导管选择与操作需要技巧和经验：Allen 试验Allen test 用两手拇指压迫病人的桡动脉和尺动脉，让病人用力握拳然后放松，重复3 次，病人手掌变白。
6、放开尺侧压迫，手掌在10 s 以内可恢复颜色者即为Allen 试验阳性)，穿刺部位局部情况良好。介入治疗术前准备 据医嘱作好术前准备工作 A青霉素皮试或其它抗生素试验。B需要备皮的,予备皮,范围：两侧腹股沟、大腿上三分之一。对于起博器植入患者,起博器植入部位应清洗干净,但避免擦伤皮肤,对于术前监护的病人，电极片应避开起博器植入部位粘贴。C药物准备，需口服波立维或阿司匹林的,予口服后送入DSA室。D除起搏器静脉留置右侧肢体，其余均左侧肢体留置，特殊情况与医生联系 E房颤或房扑射频消融术前留置导尿.介入治疗术前准备 训练床上大小便，以防术后排便困难。介入病人常规禁食4-6小时,根据手术安排的先后,
7、可嘱病人少量进食。术前根据医嘱使用抗菌素。术前口服药物除降糖药物外，其它药物应照常服用。对于皮下注射的低分子肝素根据医嘱停用或询问医生是否需要停用.心脏介入手术流程（向病人的说明）G:心导管手术流程（向病人的说明）.doc术中配合 心电监护 压力监测 临床症状的观察 药物的应用：肝素、硝酸甘油、异搏定等 抢救准备：除颤仪、吸引器、呼吸皮囊、抢救药物 冠状动脉介入术后护理 鼓励病人多饮水，加速造影剂的排泄，可即可进食，不易过饱 常规心电监护 临床症状的观察 拔鞘管的护理 伤口的护理 抗凝药物使用的监测 各种并发症的观察及护理常规心电监护 PTCA及冠脉支架术后仍可出现各种心律失常及心肌缺血ST-
8、T改变。须严密监测，术后常规做十二导联心电图以观察有无心肌缺血改变临床症状的观察 患者各种症状，如胸闷、胸痛、出汗，恶心和呕吐，气急等，均应充分警惕，提早发现隐藏的危机。伤口护理 经桡动脉穿刺者，术后即可拔除鞘管。嘱病人抬高患肢，制动，并注意观察指端血运情况，局部有无血肿。止血带3小时放气一次，6小时后全部放气，术后次日解除。穿刺处手臂术后1-2天内避免量血压。经股动脉穿刺者，要求病人拔鞘12h内手术肢体完全制动，绝对平卧24h。严密观察足背动脉情况以免股动脉阻塞出现。拔鞘时的护理 密切关注生命体征，测血压Q5分钟，拔完后改测Q1h，暂时加快补液速度,，准备阿托品0.5mg 注意观察血管迷走反
9、应,主要表现为:血压下降至90/60mmHg以下，心率逐渐减慢至60bpm以下，面色苍白，出汗，恶心和呕吐。一旦发生迷走神经反射，立即平卧，遵医嘱予阿托品0.5mg IV及快速补液治疗，并分散患者注意力，必要时可用多巴胺升压。抗凝药物使用监测 PCI术后低分子肝素皮下注射3-7天，要教会病人如何按压，观察有无皮下血肿，大小便颜色变化，防跌倒等。波立维一般服用6个月至1年，服用期间要监测白细胞的变化。常见并发症的观察 急性或亚急性血栓致冠脉完全闭塞，引起急性心肌梗塞；支架脱落、栓塞；支架的近段或远段夹层；感染；支架内再狭窄；常见并发症的观察 冠状动脉穿孔 心律失常 血管并发症 血管迷走反应 其它
10、并发症冠脉急性血管闭塞和濒临闭塞 急性血管闭塞是PTCA最严重并发症，发生率2-8.3%。可造成急性心肌梗塞和死亡，主要原因有冠脉痉挛，内膜严重撕裂夹层，血栓形成等，或是三者合并存在的结果。急性血管闭塞的冠状动脉再造影显示，35%-80%有冠脉夹层存在，40%以上有冠脉内血栓形成。冠状动脉穿孔 冠状动脉穿孔可由导丝穿透血管壁或PTCA内膜撕裂扩展至外膜引起。导致心包填塞、心肌梗塞等，心超是诊断心包积血的最敏感和可靠的方法。现在最好的治疗方法是冠状动脉穿孔处带膜支架的运用。心律失常 包括室性早搏，室性心动过速或心室颤动以及窦性心动过缓，房室传导阻滞等。原因为缺血及再灌注等。处理：多数室性早搏以及
11、窦性心动过缓呈一过性可不必处理。持续室性心动过速或心室颤动者需除颤复律，严重心动过缓，房室传导阻滞致长间隙心室停搏需心室起搏治疗。血管并发症 股动脉穿刺部位出血，血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及股动脉阻塞等。多由于穿刺部位过高或过低，反复穿刺致动脉损伤，拔管压迫止血不当等有关。伴有高血压或糖尿病患者更要注意。其它并发症 如脑血管并发症、过敏反应、肾功能损害等 出院宣教 饮食饮食：少食动物脂肪和含胆固醇较高的食物，以进食植物油为主，多吃新鲜水果和蔬菜。饮食食清谈，忌食辛辣剌激性食品。戒除烟酒，不喝咖啡、浓茶。药物药物：按时服药，服用波立维要定时复查CBC，服用他汀类调脂药要定时复查肝功能。活动活动：
12、不宜做负重训练等阻力运动，可选择步行、骑自行车、太极拳等，运动要循序渐进。情绪情绪：放松精神，愉快生活保持心境平和。其他其他：保持大便通畅。二、心律失常的射频消融（二、心律失常的射频消融（RFCA）RFCA的定义 在DSA的监测下，通过穿刺血管，把电极导管插入心脏，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放高频电流，在很小的范围内产生很高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，达到治疗目的。心律失常的类型 阵发性室上性心动过速 预激综合症 心房扑动和房性心动过速 心房纤颤 特发性室性心动过速 室性早搏 术后护理要点 术后3天需密切关注穿刺处情况,如患者主诉疼痛、触及
13、硬结或血肿,需每班听诊杂音,如闻及吹风样杂音,需立即告知医生。可行超声检查,确认是否为假性动脉瘤。药物观察:术后因应用抗凝药物，要密切观察有无出血倾向。饮食：房颤病人术后一月需进低温流质饮食、软食，避免带刺、骨头类食物，戒饮酒，避免刺激饮食。房颤病人术后前三月须服用抗凝剂，如华法林预防血栓栓塞。同时需频繁监测INR。术后三月内仍有可能出现心律失常，故术后还需继续服用两、三个月左右的抗心律失常药以对抗，必要时行复律治疗并发症的观察 特别关注有无心律失常的发生(主要是房室传导阻滞)心脏穿孔/心包填塞：是RFCA严重并发症之一 肺静脉狭窄 左心房食管瘘 血栓栓塞 注意观察有无气胸或血胸起搏器系统起搏
14、器系统起搏系统起搏系统 起搏器起搏电极导线程控仪组成起搏器起搏器：电路和电池组成。起搏器在需要的时候 向心脏发出微小的电脉冲起搏电极导线起搏电极导线：绝缘导线，负责向心脏传送微小 电脉冲，刺激心脏跳动程控仪程控仪：观察起搏器的工作状态，调整起搏器的设置 常见的起搏方式 VVI（心室按需起搏器）AAI（心房按需起搏器）DDD（P波和R波触发房室顺序起搏器）VVIR或DDDR（频率应答型）ICD（埋藏式自动除颤起搏器）CRT（双室同步起搏）术后护理要点.饮食：嘱多饮水，易消化饮食，避免产气食物。体位：术后12hr沙袋压迫，24hr内保持平卧位或抬高床头30，限制肩关节活动，同时指导患者做上肢及肘关
15、节适当运动。皮肤护理：保持切口清洁干燥，术后次日切口换药时注意观察皮肤色泽，及局部有无红肿,皮下气肿。术后护理要点 心电监护：电极片的放置部位或做12lead心电图时球的位置区有胶布粘贴,千万不要去撕开胶布或将胶布粘贴的部位移位,以免影响对伤口的压力,随时注意沙袋的位置,滑落时及时放置好.密切监测体温、血压及心律变化、起搏状况。血压监测需绑对侧肢体，如需除颤，需避开起搏器部位。常见并发症：血肿、感染（局部甚至全身）、气胸、起搏器综合征、心律失常 出院宣教要点 体位及活动:埋入起搏器的一侧手臂在1-2周内最好不要高举，但可以轻微活动手臂，术后1-3个月，大体上运动没有障碍，但应避免剧烈运动，一般
16、6个月后可恢复至安装起搏器前的水平。使用移动电话时需注意避免手术侧肢体接听，尽量与起搏器保持15CM以上的距离 防止社会环境对起搏器的影响，如：核磁共振，手术电刀，直线加速器，碎石震波焦点。因此，为了保证起搏器功能，置入起搏器者原则上禁止接受以上检查和治疗。避免植入部位受外力撞击，挤压 术后护理要点 患者绝对卧床，穿刺侧肢体制动12-24hr，以防出血。经常观察穿刺处情况，敷料是否清洁、干燥，伤口渗血有否增多，尿量及其颜色，有无溶血现象等。术后常规使用抗生素3天，防止感染。术后第二天复查胸片、心超，以观察封堵器位置，有无残余分流等。房缺封堵术后因左房压力低，血流恢复慢，需口服阿司匹林3-6个月
17、，预防血小板在堵塞器上过度凝集。并发症的观察 残余分流 封堵器脱落或异位栓塞 溶血 感染性心内膜炎 心脏穿孔 瓣膜返流 心律失常经皮室间隔心肌化学消融术（PTSMA）定义：用无水乙醇消融梗阻肥厚的室间隔心肌相关动脉，造成室间隔心肌局限的治疗性心肌梗死，使室间隔变薄，收缩功能降低和LVOT扩大，降低和消除LVOT压差术后护理要点 持续心电监护，密切观察体温、心律，心率及血压变化，密切关注有无室性心动过速,室颤等心律失常及其他病情变化，床边备除颤仪。如有临时起搏一般留置48-72hr，密切监测起搏器工作情况。严密观察有无胸闷、心前区疼痛等，监测心电图、心肌酶谱及肌钙蛋白变化。并发症观察：合并心肌梗死、室性心律失常、传导阻滞等术后护理要点 常规心电监护，密切观察体温、心律，心率及血压变化。患者平卧，穿刺侧肢体静脉穿刺沙袋压迫6hr，制动12hr；动脉穿刺沙袋压迫12hr，制动24hr，以防出血。经常观察穿刺处情况，敷料是否清洁、干燥，伤口渗血有否增多等。检查穿刺侧足背动脉的搏动及末梢循环。饮食：易消化饮食，避免产气及生冷食物（如牛奶等）术后并发症:轻度二尖瓣返流、心脏穿孔、心包填塞、心律失常、心源性休克等
