1、外科抗感染治疗的进展外科抗感染治疗的进展和共识和共识解放军总医院第一附属医院解放军总医院第一附属医院黎沾良黎沾良恰当的抗生素起始治疗恰当的抗生素起始治疗和降阶梯和降阶梯起始经验治疗是起始经验治疗是根据病人的根据病人的具体感染情况具体感染情况，推断，推断可能可能的致病菌的致病菌，参考本地区本医院的，参考本地区本医院的细细菌耐药监测数据菌耐药监测数据以及既往的治疗经以及既往的治疗经验，选用验，选用合适的抗生素，合适的抗生素，制定合理制定合理的的治疗方案治疗方案一步一步走一步一步走还是还是?ICU的经验性抗生素治疗中，的经验性抗生素治疗中，可能有可能有22%-73%为抗生素选择不当为抗生素选择不当V
2、AP:经经 验验 性性 选选 择择 抗抗 生生 素素7352342722020406080Kollef 98Luna 97Alvarez-L 96Rello 97Heyland 99不不 当当 率率(%)Dr.Jordi RelloProfessor of Critical Care,University Rovira&virgili Tarragona,Spain严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡由于效果不佳，可能经常要调换抗生素由于效果不佳，可能经常要调换抗生素反复转换同类抗生素治疗反复转换同类抗生素治疗(如在三代头孢中循如在三代头孢中循环环)，易导致
3、耐药菌出现。，易导致耐药菌出现。抗生素使用不当的情况并不少见抗生素使用不当的情况并不少见脓毒症脓毒症（sepsis,全身性感染全身性感染)是指由病原微生物（细是指由病原微生物（细菌、真菌菌、真菌）引发的全身性炎症）引发的全身性炎症按照按照1991年年ACCP/SCCM会议达成的共识，诊断脓会议达成的共识，诊断脓毒症必须具备毒症必须具备2个条件：个条件：有活跃的细菌感染的确实证据（血培养不一定阳有活跃的细菌感染的确实证据（血培养不一定阳性）性）有全身炎症的临床表现，即全身性炎症反应综合有全身炎症的临床表现，即全身性炎症反应综合征（征（SIRS）SIRS诊断标准诊断标准（具备（具备2项即可诊断）项
4、即可诊断）体温体温38或或90/min呼吸频率呼吸频率20/min或有过度通气致或有过度通气致PaCO212 109/L或或0.10实践证明：实践证明：SIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性诊断标准过于宽松，缺乏特异性脓毒症诊断（脓毒症诊断（SIRS 感染）过于简单、笼统感染）过于简单、笼统 事实上，迄今没有诊断脓毒症的共同标准事实上，迄今没有诊断脓毒症的共同标准有鉴于此，美国、欧洲有鉴于此，美国、欧洲5个有关学会（个有关学会（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于）于2019年底联合年底联合召开会议，决定不再强调原有的召开会议，决定不再强调原有的SIRS诊断标准，诊断标准，并制订了
5、脓毒症的详尽诊断标准并制订了脓毒症的详尽诊断标准脓毒症脓毒症=感染（确证或高度怀疑）感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数下列某些参数 Intensive Care Med,2019,29:530-538脓毒症诊断参数脓毒症诊断参数项项 目目内内 容容一般表现一般表现发热（发热（38.8)或低温（或低温（90/min；呼吸频率；呼吸频率.30/min；意识状态改变；意识状态改变炎症参数炎症参数白细胞计数白细胞计数12.012.0 10109 9/L/L，或，或4.00.100.10；C-C-反应蛋白升高（正反应蛋白升高（正常上限常上限5mg/L)5mg/L)；降钙素原（；降钙素原（precalc
6、itonin)precalcitonin)升高（正升高（正常上限常上限0.5ng/ml)0.5ng/ml)血流动力血流动力学参数学参数低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg40mmHg40mmHg）,平均动脉平均动脉压压70mmHg3.5L/min/m3.5L/min/m2 2）；氧摄）；氧摄取率下降（混合静脉血氧饱和度取率下降（混合静脉血氧饱和度70%70%）组织灌注组织灌注参数参数毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿量减少；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿量减少；高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L)3mmol/L)代谢参数代谢参数高糖血症（血糖高糖血症（血糖7.7mmol
7、/L7.7mmol/L而无糖尿病史）而无糖尿病史）器官功能器官功能障碍参数障碍参数低氧血症（低氧血症（PaCOPaCO2 2/FiO/FiO2 2300)300)；急性少尿（；急性少尿（0.5ml/h 0.5ml/h 超过超过 2 h)2 h)；血小板计数下降（；血小板计数下降（100 60sAPTT60s）；高胆红素血症（总胆红素）；高胆红素血症（总胆红素70mmol/L)70mmol/L)；腹胀、无肠鸣音；腹胀、无肠鸣音以上各项，哪一项都没有特异性诊断意义，但以上各项，哪一项都没有特异性诊断意义，但综合分析有助于医生判断病人是否进入了综合分析有助于医生判断病人是否进入了“脓脓毒状态毒状态”
8、排除性诊断十分重要排除性诊断十分重要怀疑脓毒症，应怀疑脓毒症，应立即开始立即开始抗菌药物治疗，不可抗菌药物治疗，不可犹豫观望犹豫观望起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大影响极大严重脓毒症严重脓毒症（severe sepsis,严重全身性感染）严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近感染性低血压感染性低血压（septic hypot
9、ension)特指全身性特指全身性感染引起的低血压现象，即收缩压感染引起的低血压现象，即收缩压 MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前术前1 1天给，不宜连用天给，不宜连用3 3天天应用方法应用方法应静脉给药，应静脉给药，30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。
10、常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若，若手术超过手术超过h h，应给第个剂量，必要时还，应给第个剂量，必要时还可用第次可用第次;使用半衰期长的抗生素使用半衰期长的抗生素(如头如头孢曲松孢曲松)则无须补充给药则无须补充给药问题五：用药时间过长问题五：用药时间过长3557例手术，预防用药平均总天数例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为类切口手术为7.4天天类切口手术为类切口手术为7.6天天类切口手术为类切口手术为10.5天天手术后平均用药天数分别为手术后平均用药天数分别为5.75.7天、天、5.85.8天和天和8.18.1天天 择期手术后一般无须继续使用
11、抗择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过生素，如使用也不应超过24h24h 手术后连续用药数次或数天并不手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果能进一步提高预防效果 若病人有明显感染高危因素或使若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用用人工植入物，可再用1 1次或数次到次或数次到24h,24h,特殊情况到特殊情况到48h48h手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术后用，术后用药数次应该增加，但也无需连续用药数日药数次应该增加，但也无需连续用药数日器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药不作为预防用药预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药或手时机不当（手术结束后再用药或手术前无目的用药）术前无目的用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性，如选药不当（缺乏针对性，如类切口类切口手术用头孢手术用头孢3代代 ）
