1、2019年9月30日 张峰l概念概念l流行病学资料流行病学资料 l生物学基础生物学基础 l治疗治疗l在一个循环中，不论由在一个循环中，不论由MDMD，或，或DMDM，中间常无明显的正常间歇，只是症状，中间常无明显的正常间歇，只是症状很轻，易被忽略而误认为正常间歇期。很轻，易被忽略而误认为正常间歇期。l由于由于RCRC仅见于双相仅见于双相(BP)(BP)障碍，故一般称障碍，故一般称之为快速循环双相障碍之为快速循环双相障碍(RC BPD)(RC BPD)，且更，且更多见多见BPBP型中，统计说明有型中，统计说明有71.5%71.5%83.5%RC83.5%RC发生于发生于BPBP型中，在非型中，在
2、非RC BPD RC BPD(NRCBPD)(NRCBPD)中只有中只有37.3%37.3%为为BPBP型。型。l在在RC RC 中，不论是抑郁发作，轻躁狂或躁中，不论是抑郁发作，轻躁狂或躁狂发作，均应符合其症状严重度标准，狂发作，均应符合其症状严重度标准，而不要求符合其发作的病期标准。而不要求符合其发作的病期标准。lRCRC病程可以是自发性病程，也可以是抗病程可以是自发性病程，也可以是抗抑郁治疗抑郁治疗(尤以抗抑郁剂尤以抗抑郁剂)促发，特别是促促发，特别是促发躁狂或轻躁狂后易转为发躁狂或轻躁狂后易转为RCRC病程。病程。lRCRC被看做是被看做是BPBP中的恶性病程形式，其治中的恶性病程形式
3、，其治疗疗(阻断反复循环发作阻断反复循环发作)甚为困难，此为甚为困难，此为RC BPDRC BPD的另一特征。的另一特征。l患病率患病率l国内临床统计，国内临床统计，RCRC占占ADAD中中7.9%7.9%14.9%14.9%，占，占BPBP中中28.81%28.81%。国外报道。国外报道RCRC占占ADAD中中15%15%，占，占BPBP中中15.2%15.2%24.2%24.2%。有学。有学者认为，者认为，RCRC患病率可能言过其实，因其患病率可能言过其实，因其难处理而更多在专科或专病机构中多见难处理而更多在专科或专病机构中多见 lRCRC发病年龄发病年龄 l任何年龄均可发生任何年龄均可发
4、生RCRC，儿童青少年，儿童青少年者多见及者多见及RCRC发作，且发作，且1/31/3患者伴精神病性患者伴精神病性症状，症状，1/21/2为混合性发作，约为混合性发作，约1/21/2有自杀有自杀观念、企图或自杀死亡，老年人相对少观念、企图或自杀死亡，老年人相对少见见l转转RCRC时年龄：时年龄：MDMD发病后平均发病后平均5 5年，年，年龄年龄32.432.4岁岁lRCRC的性别分布的性别分布l 男：女男：女=1=1：2.532.53 占女性占女性BPDBPD中中29.6%29.6%，占男性，占男性BPDBPD中中16.6%16.6%l 女性多见女性多见RCRC的有关因素的有关因素 女性患抑郁
5、多，用抗抑郁药促发多女性患抑郁多，用抗抑郁药促发多 甲状腺功能低下者多于男性甲状腺功能低下者多于男性l外周甲状腺功能与外周甲状腺功能与RC RC 抑郁症患者伴有甲状腺功能低下抑郁症患者伴有甲状腺功能低下(临床临床或临床下者或临床下者)时，药物易于促发时，药物易于促发RCRC，但对，但对此仍有争议此仍有争议 l儿茶酚氧位甲基转移酶儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)(COMT)基因与基因与RCRC Kirov Kirov和和Murphy(2019)Murphy(2019)在在RCRC组与非组与非RCRC组组患者间进行对照研究患者间进行对照研究COMTCOMT基因型，发基因型，发现低活性现低活性COM
6、TCOMT等位基因在等位基因在RCRC组中出现组中出现显著多于非显著多于非RCRC组。因此认为，组。因此认为，COMTCOMT基基因变异可能修改因变异可能修改BPBP患者的病程，使之转患者的病程，使之转为为RCRC。l遗传因素遗传因素 许多学者研究报道，许多学者研究报道，RCRC与非与非RCRC患者家患者家族史无明显差别，但有一些家族遗传个族史无明显差别，但有一些家族遗传个案报道。案报道。Kuyler(2019)Kuyler(2019)报道一家两姐妹及报道一家两姐妹及其侄女同患其侄女同患RCRC，并都表现为，并都表现为BPBP型。型。l由于由于RCRC的每一次发作均可自发缓解，治疗的焦的每一次
7、发作均可自发缓解，治疗的焦点在于阻断其反复循环发作点在于阻断其反复循环发作l锂做为传统的心境稳定剂对锂做为传统的心境稳定剂对BPBP有效，但对有效，但对RCRC却不能阻断或预防其反复发作却不能阻断或预防其反复发作l抗抽搐剂卡马西平及丙戊酸盐做为心境稳定剂抗抽搐剂卡马西平及丙戊酸盐做为心境稳定剂引入情感障碍临床，已成功的对难治的引入情感障碍临床，已成功的对难治的BPBP及及RCRC有效，已大大改变有效，已大大改变RCRC的预后的预后l激素类如甲状腺素、雌激素，以及非典型抗精激素类如甲状腺素、雌激素，以及非典型抗精神病药物，如氯氮平、利培酮及奥氮平先后在神病药物，如氯氮平、利培酮及奥氮平先后在临床
8、单用或与其它心境稳定剂合用，能阻断或临床单用或与其它心境稳定剂合用，能阻断或减少减少RCRC循环发作循环发作l如为药物促发的如为药物促发的RCRC，尽可能停用抗抑郁，尽可能停用抗抑郁剂，有可能使剂，有可能使15%15%的的RCRC者病程缓解。对者病程缓解。对RCRC者者(不论自发或促发不论自发或促发)继续使用抗抑郁继续使用抗抑郁剂，可使剂，可使95%95%患者的病程进一步恶化患者的病程进一步恶化(循循环发作更增多环发作更增多)。l应用足够剂量的心境稳定剂，如锂盐、丙戊酸应用足够剂量的心境稳定剂，如锂盐、丙戊酸盐或卡马西平。关于锂盐对盐或卡马西平。关于锂盐对RCBPDRCBPD的病程阻断的病程阻
9、断作用是悲观的。但在非作用是悲观的。但在非RCBP(NRCBP)RCBP(NRCBP)病人中锂病人中锂对对BPBP者的效果明显好于者的效果明显好于BPBP者。由于者。由于RCRC更更多见于多见于BPBP中，故对中，故对RCBPRCBP者可考虑试用锂者可考虑试用锂盐治疗。一般情况下对盐治疗。一般情况下对RCBPDRCBPD首选丙戊酸盐首选丙戊酸盐(钠钠)，可用到，可用到8008001 800mg/d1 800mg/d，分，分3 3次服用。有次服用。有肝病者不宜使用。治疗中观察肝功能改变。如肝病者不宜使用。治疗中观察肝功能改变。如仍不能阻断发作可加用卡马西平仍不能阻断发作可加用卡马西平(0.3(0
10、.30.90.9克克)，治疗中注意血象治疗中注意血象(尤其白细胞尤其白细胞)及神经系统并发及神经系统并发症症(如共济运动障碍如共济运动障碍)。l对上述治疗无效的顽固患者，可加用高剂量甲对上述治疗无效的顽固患者，可加用高剂量甲状腺素状腺素8080120mg/d120mg/d。以脉搏不超过。以脉搏不超过130130次次/分分或游离甲状腺素指数达到正常上限的或游离甲状腺素指数达到正常上限的1.51.5倍时为倍时为宜。国外使用宜。国外使用T4 0.1T4 0.10.4/d0.4/d。注意避免引起甲。注意避免引起甲状腺毒性反应、心脏并发症及骨质疏松。甲状状腺毒性反应、心脏并发症及骨质疏松。甲状腺素治疗是
11、辅助性治疗，与患者是否有甲状腺腺素治疗是辅助性治疗，与患者是否有甲状腺功能降低无关，故非为替代治疗；并且是在不功能降低无关，故非为替代治疗；并且是在不停原治疗措施基础上加用，以增强原治疗药物停原治疗措施基础上加用，以增强原治疗药物效果。甲状腺素治疗可持续至病情稳定，再考效果。甲状腺素治疗可持续至病情稳定，再考虑逐渐停用。虑逐渐停用。l对非常顽固的对非常顽固的RCRC者，根据情况适当调整者，根据情况适当调整上述治疗上述治疗(如停用锂盐或甲状腺素如停用锂盐或甲状腺素)后，可后，可合用非典型抗精神病药物。如氯氮平、合用非典型抗精神病药物。如氯氮平、利培酮及奥氮平。利培酮及奥氮平。l对于一切治疗均无法
12、阻止发作者，电休对于一切治疗均无法阻止发作者，电休克治疗应是最后有效手段。一旦缓解，克治疗应是最后有效手段。一旦缓解，停用电休克，继续原药物治疗观察。停用电休克，继续原药物治疗观察。l在治疗过程中，对循环中有短期抑郁发在治疗过程中，对循环中有短期抑郁发作者，切记勿使用抗抑郁剂。但对较持作者，切记勿使用抗抑郁剂。但对较持久的抑郁发作久的抑郁发作(如超过如超过4 4周周)，可以在同时，可以在同时应用充足心境稳定剂以防止转向躁狂的应用充足心境稳定剂以防止转向躁狂的条件下，用较低剂量的、较少促发躁狂条件下，用较低剂量的、较少促发躁狂的抗抑郁剂。一旦抑郁症状得到控制，的抗抑郁剂。一旦抑郁症状得到控制，应
13、在短时间内逐渐停用抗抑郁剂，继续应在短时间内逐渐停用抗抑郁剂，继续用心境稳定剂治疗。用心境稳定剂治疗。l用上述某些治疗措施使循环发作得到控用上述某些治疗措施使循环发作得到控制，即进入继续治疗期。此期是不稳定制，即进入继续治疗期。此期是不稳定期，必须继续维持急性期的治疗方案至期，必须继续维持急性期的治疗方案至少少6 6个月，或依过去循环发作周期而定，个月，或依过去循环发作周期而定，维持长达维持长达2 23 3个周期。如未再发，可转个周期。如未再发，可转入维持治疗期。入维持治疗期。l此期病情已相对稳定，治疗在于防发作此期病情已相对稳定，治疗在于防发作。应边观察，边逐渐适当减药，减去在。应边观察，边
14、逐渐适当减药，减去在急性期治疗中作用可能不大的药物，或急性期治疗中作用可能不大的药物，或长期服用引起副反应的药物长期服用引起副反应的药物(如激素、锂如激素、锂盐、或抗精神病药物盐、或抗精神病药物)。每种药物也应逐。每种药物也应逐步减量至停用，观察步减量至停用，观察1 12 2个循环周期，个循环周期，病情仍稳定，再减另一种药物，直到最病情仍稳定，再减另一种药物，直到最后完全停用任何药物而不再复发。后完全停用任何药物而不再复发。l总括来说，总括来说，RCRC是情感障碍双相中的特殊是情感障碍双相中的特殊病程，尚未发现肯定的生物学基础。其病程，尚未发现肯定的生物学基础。其反复循环发作的恶性病程是其本质，是反复循环发作的恶性病程是其本质，是情感障碍中治疗最艰难、最复杂的课题情感障碍中治疗最艰难、最复杂的课题。对它的充分认识，合理而有效的处理。对它的充分认识，合理而有效的处理，是知识与恰当治疗方案、细致临床观，是知识与恰当治疗方案、细致临床观察、谨慎的态度相结合的过程。对其特察、谨慎的态度相结合的过程。对其特殊病程发生机制的研究是今后主攻的方殊病程发生机制的研究是今后主攻的方向，仍有一段路要走。向，仍有一段路要走。谢谢!
