1、作者:陈江华单位:浙江大学医学院附属第一医院第十一章肾脏替代治疗重点难点熟悉了解掌握肾脏替代治疗的几种方法血液透析的原理与适应证血液透析的血管通路腹膜透析的原理与适应证血液透析、腹膜透析的并发症连续性肾脏替代治疗的概念与特点肾脏移植的原理，免疫抑制治疗与移植物排斥反应 内科学（第9版）肾脏替代治疗血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能 内科学（第9版）肾脏替代治疗血液透析（hemodialysis，HD）利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体腹膜透析（peritonealdialysis，PD）肾脏移植（ki
2、dneytransplantation）内科学（第9版）溶质清除原理弥散：溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动对流：溶质依半透膜两侧压力梯度，从压力高侧向压力低侧移动 内科学（第9版）血液透析体外循环示意图 内科学（第9版）中空纤维透析器是发生溶质交换和水分清除的主要场所由透析膜构成的平行中空纤维束组成血液流经纤维束内腔，而透析液在纤维束外通行，通过透析膜发生溶质交换 内科学（第9版）血液透析液多用碳酸氢盐缓冲液，含有钠、钾、钙、镁、氯、葡萄糖等物质钠离子通常保持生理浓度，其余物质可根据病人情况调整透析用水纯度对保证透析质量至关重要 内科学（第9版）动静脉內瘘 目前
3、最理想的永久性血管通路：血液流速可达400ml/min，且便于穿刺 一般需在开始血透前至少13个月行内瘘成形术经皮双腔深静脉导管 临时导管：短期紧急使用 长期导管：无法內瘘手术或手术失败的长期血透病人导管主要并发症为感染、血栓形成和静脉狭窄血管通路 内科学（第9版）急性肾损伤和慢性肾衰竭急性药物或毒物中毒（如乙醇、水杨酸类药物等）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救严重水电解质、酸碱平衡紊乱等血液透析适应证 内科学（第9版）最常用的抗凝剂是肝素一般肝素首剂量0.30.5mg/kg，每小时追加510mg，需根据病人凝血状态个体化调整存在活动性出血或出血倾向时，可选择小剂量肝素化、局部枸橼酸抗凝
4、或无抗凝剂方式抗凝治疗：防止透析器和血液管路凝血 内科学（第9版）透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析病人死亡的常见原因血液透析一般每周3次，每次46小时尿素清除指数（Kt/V）是评估透析充分性最常用的量化指标，以1.21.4较为理想血液透析剂量与充分性 内科学（第9版）透析失衡综合征低血压血栓事件其它：空气栓塞、痛性肌痉挛、透析器首次使用综合征、发热、心律失常、低血糖、出血和急性溶血等血液透析并发症 内科学（第9版）连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化技术总称，传统上需24小时维持治疗，目前临床上可根据病人病情适当调整治疗时间 连续性肾脏替代治疗 内科学（第
5、9版）对血流动力学影响小，血渗透压变化小可持续清除溶质和水分，维持内环境稳定，并为肠内、外营养创造条件以对流清除为主，中、小分子物质同时清除可实现床边治疗与急救CRRT特点（相对于普通血透）内科学（第9版）重症急性肾损伤和慢性肾衰竭（如合并急性肺水肿、脑水肿、血流动力学不稳定、高分解代谢等）多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）充血性心力衰竭急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、挤压综合征、肿瘤溶解综合征等CRRT适应证 内科学（第9版）腹膜透析利用病人自身腹膜为半透膜的特性，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换，同时清除过多的液体 内科学（第9版）腹膜
6、透析基本原理溶质清除：主要通过弥散，即溶质依靠腹膜血管内血液与腹膜透析液间浓度梯度透过半透膜（腹膜）转运水分清除：主要通过超滤，依赖腹膜透析液的渗透压梯度(葡萄糖浓度)PERITONEALTISSUEBLOOD腹膜组织血液Membrane腹膜PERITONEALCAVITYDIALYSATE腹腔透析液Membranemodel腹膜模型 内科学（第9版）由腹透管、连接系统、腹透液组成导管末端最佳位置是膀胱（子宫）直肠窝，此处为腹腔最低位腹膜透析装置 内科学（第9版）包括渗透剂、缓冲液、电解质3种组分葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，浓度越高超滤作用越大，
7、相同时间内清除水分越多新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作为渗透剂腹膜透析液 内科学（第9版）腹膜透析适应证急性肾损伤和慢性肾衰竭无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响较小、无需抗凝等优势，对某些慢性肾衰竭病人可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿、儿童，心血管状态不稳定，明显出血或出血倾向，血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败，残余肾功能较好，血透就诊不便等存在腹膜广泛粘连、腹壁病变影响置管、严重腹膜缺损者，不宜选择腹透 内科学（第9版）治疗模式：以持续非卧床腹膜透析（CAPD）最为常用，通常剂量为每天610L，白天交换34次，每次留腹46小时；夜间交换1次，留腹10 12小时。需个体化调整腹膜转运
8、功能评估：腹膜平衡试验（PET），分为高转运、高平均转运、低平均转运、低转运4种类型透析充分性评估：CAPD每周尿素清除指数（Kt/V）1.7，每周肌酐清除率（Ccr）50L/1.73m2，且无毒素蓄积或容量潴留症状，营养状况良好者视为透析充分腹膜透析治疗模式与评估 内科学（第9版）腹透管功能不良常见腹透管移位、腹透管堵塞等感染包括腹透相关性腹膜炎、出口处感染和隧道感染，是腹透最常见的急性并发症，也是造成技术失败和病人死亡的主要原因之一疝和腹透液渗漏腹膜透析并发症 内科学（第9版）成功的肾移植可全面恢复肾脏功能，相比于透析病人生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高肾脏移植 内科学（第9版）
9、供体：术前需排除可能传播给受者的感染性疾病和恶性肿瘤，并详尽评估肾脏解剖和功能状态尸体供肾活体供肾 优势供肾缺血时间短等待移植时间短移植时机可选择组织配型理想，排斥发生率小肾脏移植供体评估 内科学（第9版）肾脏移植适用于各种原因导致的终末期肾病术前全面评估受者状态，包括心肺功能、预期寿命，及是否合并 活动性感染（如病毒性肝炎、结核等）新发或复发恶性肿瘤 活动性消化道溃疡 进展性代谢性疾病（如草酸盐沉积症）等对其他脏器（如心、肺、肝、胰等）存在严重功能障碍的病人可考虑行器官联合移植肾脏移植受体评估 内科学（第9版）肾移植受者需常规使用免疫抑制剂以抑制供受体排斥反应，即免疫抑制治疗，包括 预防性用
10、药，常需术后长期维持二联或三联免疫抑制方案：钙调神经蛋白抑制剂（环孢素或他克莫司）为主，联合小剂量糖皮质激素，和（或）霉酚酸酯、硫唑嘌呤、西罗莫司等 治疗或逆转排斥反应：常采用甲泼尼龙、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）等冲击治疗 诱导治疗：围手术期，用于移植肾延迟复功、高危排斥、二次移植等病人，常采用ATG、抗CD25单克隆抗体等肾脏移植的免疫抑制治疗 内科学（第9版）移植肾排斥反应是肾移植主要并发症，分为超急性、加速性、急性和慢性排斥反应超急性排斥反应：由于术前受者体内存在针对供者的抗体。一般发生在移植肾血管开放后即刻或48小时内加速性排斥反应：可能与受者体内存在针对供
11、者抗体有关。常发生在移植术后24小时至7天内，表现为发热、高血压、血尿、移植肾肿胀伴压痛、肾功能快速减退急性排斥反应：最常见，一般发生于肾移植术后13月内，但术后任何时期均有可能发生。表现为尿量减少、移植肾肿胀、肾功能减退等慢性排斥反应：多发生在肾移植术后数月或数年，表现为肾功能进行性减退，常伴有蛋白尿、高血压等 内科学（第9版）相比于透析，肾移植生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高肾移植受者术后1年存活率95%以上，5年存活率80%以上，而10年存活率达60%以上主要死亡原因为心血管并发症、感染、肿瘤等肾脏移植的预后肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能，成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能血液透析与腹膜透析均利用半透膜（合成膜或腹膜）原理，通过与透析液进行溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体相比于透析，肾移植生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高；移植肾排斥反应是主要并发症，需要免疫抑制治疗
