1、结核性脑膜炎诊断 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）引起脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均高，病死率在20%50%左右。生存患者中20%30%遗留永久性中枢神经系统后遗症。因此早期诊断、早期治疗是降低结核性脑膜炎病死率和病残率的关键。然而，目前对于结核性脑膜炎的早期诊断仍是全球性难题。.TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。目前，尚无一种方法可完全解决T
2、BM诊断的问题TBMTBM的诊断的诊断.1.临床依据2.脑脊液依据3.脑影像学依据4.其他部位结核依据临床上常用TBM诊断依据.临床依据：结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。临床上常用TBM诊断依据.约1/3不典型 多数压力增高，可达200-400mmH2O 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/L,分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常脑脊液临床上常用TBM诊断依据.无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 头MRI，较CT敏
3、感，尤其是波及脑膜或脑干时影像学影像学临床上常用TBM诊断依据.分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为：1）脑脊液镜下检出抗酸杆菌 2）脑脊液培养出结核杆菌 3）PCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段病原学依据病原学依据临床上常用TBM诊断依据.结核性脑膜炎的诊断标准结核性脑膜炎的诊断标准.Adults only Torok(2008，Plos One)Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志)Thwaites(2004，N Engl J Med)Children onl
4、y van Well(2009，Pediatrics，儿科杂志，美国)Andronikou(2006，Pediatr Radiol）Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J）Adults and Children Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett）Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）先前的先前的TBMTBM诊断标准诊断标准.Thwaites结核性脑膜炎诊断标准结核性脑膜炎诊断标准（2004,Guy Thwaites,伦敦Kings学院）.Thwaites（2004）病例对象：HIV阳性或阴性，14岁 诊断分类为：确
5、诊TBM，很可能TBM，可能的TBM 确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌.Thwaites（2004）很可能的TBM：临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条 1）CSF以外标本结核杆菌培养阳性 2）胸部放射资料提示活动性肺结核 3)其他肺外结核的临床证据.Thwaites（2004）可能的TBM 临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条 1.既往结核病史 2.CSF中淋巴细胞为主 3.病史超过5天 4.CSF糖/血糖2周2过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或-干扰素试验阳性（仅1g/L1脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖50%或脑脊液葡萄糖50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2m
6、mol/L或低于血浆糖50%）2.相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM 1）外观清亮 2）细胞数900-1000L 3）中性粒细胞少于30-75%4）蛋白浓度高于1g/L3.类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4.Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分.影像学评分 （最大=6分）脑积水1脑膜强化2结核瘤 2脑梗死1增强前颅底高信号2结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分.影像学评分1.影像学证据很重要，但并非必须2.TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和
7、颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3.脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5.联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6.MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约有74%结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分.其他部位结核证据 （最大分=4分）胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分）2/
8、4CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶2痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性 4神经系统外结核菌核酸检测阳性4结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分.结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分其他部位结核证据1.胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能
9、的标本中寻找结核杆菌，.2009专家共识专家共识诊断标准诊断标准.可能的可能的TBM很可能很可能TBM确诊的确诊的TBM无无TBMTBM诊断分为诊断分为4个类型个类型.结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛 易激惹 呕吐 发热 颈强直 抽搐 局灶性神经功能缺损 意识障碍或倦怠.结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准确诊的结核性脑膜炎患者应符合A或者B的标准A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项 1.脑脊液中找到抗酸杆菌 2.脑脊液结核菌培养阳性 3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性
10、病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变或尸检呈脑膜炎改变.结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备1.诊断评分10分（无脑影像学）2.或诊断评分12分（有脑影像学）3.脑脊液或脑影像学评分至少2分 4.排除其他脑膜炎.结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备1.诊断评分6-9分（无脑影像学）2.或诊断评分6-11分（有脑影像学）3.排除其他脑膜炎4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎.结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准无结核性脑膜炎 已有其他疾
11、病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的疾病征象。根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。.疑诊TBM结核性脑膜炎诊断分类图结核性脑膜炎诊断分类图腰椎穿刺脑CT/MRI确诊TBM很可能的TBM诊断评分10/12可能的TBM诊断评分6-9/6-11无TBM：其它替代诊断.结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准与先前的诊断标准相比：1.沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。2.引入了结核性脑膜炎诊断评分。3.制定了疑诊T
12、BM病例的诊断流程表。.结核性脑膜炎诊断结核性脑膜炎诊断2009年专家共识年专家共识对治疗的意见：由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极低（10%），按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。.TBM2009年标准年标准总结总结 病程超过5天在临床评分中最有价值 脑脊液常规特异性不高，结核菌病原学检查很重要但检出率低。TBM的颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化；脑膜强化为最敏感证据。CNS外结核对TBM诊断具有重要价值，建议常规寻找CNS外结核证据。.临床实践中由于缺乏明确诊断的病原学依据，以及敏感性和特异性更高的检查方法，结核性脑膜炎的诊断困难，此专家共识给临床诊断提供了重要依据。.
