1、乳腺癌放疗进展2019年中华放射肿瘤学会年中华放射肿瘤学会主要会议主要会议第七届中华放射肿瘤学会全国会议第七届中华放射肿瘤学会全国会议 CSTRO/ASTRO/ESTRO,北京北京,2019.9.14-16 投稿截止日期：投稿截止日期：2019-7-30 早注册，少交费；有计划，节约成本和资源早注册，少交费；有计划，节约成本和资源乳腺癌放疗的新概念乳腺癌放疗的新概念旧观念旧观念新概念新概念放疗主要目的为局部控制放疗主要目的为局部控制局部区域放疗影响远处转移，因此可治愈乳腺癌局部区域放疗影响远处转移，因此可治愈乳腺癌.放疗效果评价根据局部区域复放疗效果评价根据局部区域复发率发率低估了放疗对全身疾
2、病和乳腺癌治愈的影响低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响,放疗的作用应以全身复发率评价放疗的作用应以全身复发率评价.全身复发来源于局部区域复发全身复发来源于局部区域复发局部区域复发仅是全身复发的标记。局部区域复发仅是全身复发的标记。局部区域和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；局部区域和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；放疗可影响局部区域和全身复发。放疗可影响局部区域和全身复发。放疗可能仅在使用不适宜的放疗可能仅在使用不适宜的(中低剂量中低剂量)化疗剂量时有效化疗剂量时有效不论化疗强度如何，放疗均能减少复发；不论化疗强度如何，放疗均能减少复发；放疗绝对有效率和化疗强度相关；放疗绝对有效率和化疗强度
3、相关；放疗相对有效率比较稳定放疗相对有效率比较稳定放疗可能仅在不适宜的腋窝清放疗可能仅在不适宜的腋窝清扫术有效扫术有效腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；腋窝完全或不完全清扫，放疗相对有效率相同腋窝完全或不完全清扫，放疗相对有效率相同乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗现代放疗技术提高了乳腺癌生存率现代放疗技术提高了乳腺癌生存率分子分型年代放疗的个体化治疗分子分型年代放疗的个体化治疗局部治疗改善转移性乳腺癌的生存局部治疗改善转移性乳腺癌的生存延迟放疗降低局部控制和生存延迟放疗降低局部控制和生存可以代替腋窝淋巴结清扫可以代替腋窝淋巴结清扫局部区域复发率局部区域
4、复发率放疗放疗vs未放疗未放疗Meta-Analysis91.5%72.9%70.4%Actuatial estimate and SE:-allocated RADIO.-allocated CONTROLProportional reduction in local recurrence is of similar size(about 2/3)in all major studies,old or new.10080604002001020year90.4%EBCTCG，NEJM 2019Whelan et al.JCO 2000乳腺癌相关生存率乳腺癌相关生存率放疗放疗vs未放疗未放疗M
5、eta-Analysis064.9%52.9%61.7%48.0%Actuarial estimate and SE-allocated RADIO-allocated CONTROL80604020 0%01020yearsEBCTCG，NEJM 2019Whelan et al.JCO 2000乳腺癌相关生存率乳腺癌相关生存率放疗放疗未放疗未放疗73.3%89.9%88.9%69.1%总生存率总生存率放疗放疗未放疗未放疗EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2019放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG:Meta Analysis2019
6、年开始的随机对照研究年开始的随机对照研究78个个RCT,42000人人放疗放疗vs无放疗无放疗:23500人人大手术大手术vs小手术小手术:9300人人大手术大手术vs放疗放疗:9300人人EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2019放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG:Meta Analysis手术手术手术手术+放疗放疗绝对值绝对值PBCS 5年局部复发率年局部复发率 15年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率 15年总死亡率年总死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除全乳切除+AC+LN+5年局部
7、复发率年局部复发率 15年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率 15年总死亡率年总死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.0009EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20196097例腋窝淋巴结阴性例腋窝淋巴结阴性:BCS vs BCS+RTBCT放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis:10 trials局部复发率局部复发率乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率BCT放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis:10 trialsEBCTCG.Lanc
8、et,366:2087-2106,20191214淋巴结阳性淋巴结阳性:BCS vs BCS+RT局部复发率局部复发率乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20197311例例BCS+腋淋巴结清扫腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性淋巴结阳性):BCT放疗对乳腺相关和总生存率的影响放疗对乳腺相关和总生存率的影响Meta analysis:10 trials乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率总死亡率总死亡率BCS vs BCS+RTEBCTCG.Lancet,378:771,2019BCS放疗对局部复发和生存的影响放疗对局部复发和生存的影响EBCTCG:Meta
9、 Analysis2000年前年前17项项RCT保乳手术保乳手术放疗放疗vs无放疗无放疗:10801人人低危和高危病人低危和高危病人象限切除或部分切除象限切除或部分切除EBCTCG.Lancet,378:771,2019BCS放疗对局部复发和生存的影响放疗对局部复发和生存的影响EBCTCG:Meta AnalysisEBCTCG.Lancet,378:771,2019BCS放疗对复发和生存的影响放疗对复发和生存的影响EBCTCG:淋巴结阴性病人淋巴结阴性病人手术手术手术手术+放疗放疗10年复发年复发(%)31.015年乳腺死亡年乳腺死亡20.5EBCTCG.Lancet,378:771,201
10、9BCS放疗对复发和生存的影响放疗对复发和生存的影响EBCTCG:淋巴结阳性病人淋巴结阳性病人手术手术10年复发年复发(%)63.715年乳腺死亡年乳腺死亡51.3复发复发乳腺癌死亡乳腺癌死亡Giordano,JNCI,97:419-424,201927283例病人，中位随诊例病人，中位随诊111个月个月放疗病人放疗病人15年缺血性心脏病死亡率年缺血性心脏病死亡率SEER Data-Base治疗时间治疗时间RightLeft升高升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%乳腺癌放射治疗的进步乳腺癌放射治疗
11、的进步应用高能应用高能X线和电子线线和电子线照射野靶区的改进照射野靶区的改进 不做内乳区和腋窝照射不做内乳区和腋窝照射更好地保护心脏大血管更好地保护心脏大血管乳腺癌保留乳房术后放疗技术乳腺癌保留乳房术后放疗技术乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位局部区域局部区域失败部位失败部位(占复发病人的占复发病人的%)作者作者研究组研究组时间时间治疗治疗复发例数复发例数胸壁胸壁锁骨上下锁骨上下腋窝腋窝WallgrenIBCSG I-VII1978-1986MRM 化疗化疗,未做放疗未做放疗113853%26%13%TaghianNSABP 15,16,18,22.251
12、984-1994MRM 化疗化疗,未做放疗未做放疗115756.9%22.6%11.7%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放疗未做放疗12468%47%14%占所有病占所有病人的比例人的比例10-30%18%0-3%乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗靶区靶区典型病人胸壁解剖典型病人胸壁解剖-中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院Wang,et al.PRO,2019乳腺癌改良根治术后放疗的结果乳腺癌改良根治术后放疗的结果中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院:2000-2019例数例数手术手术/化疗化疗(%)手术手术/化疗化疗+放疗放疗(%)PT1-2/N1
13、-3+397 无局部区域复发生存率无局部区域复发生存率89.596.90.0259 无病生存率无病生存率80.782.20.8022 总生存率总生存率85.287.80.4316T1-2/N4+或或T3-4454 无局部区域复发生存率无局部区域复发生存率77940.001 无病生存率无病生存率50.471.70.001 总生存率总生存率62.38070岁岁,T1N0,ER/PR+不需要放疗不需要放疗保乳手术保乳手术+放疗优于放疗优于单纯乳腺根治术？单纯乳腺根治术？三阴乳腺癌三阴乳腺癌-早期早期早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS,et
14、al.JCO,29:2852-2858,2019浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌T1-3N0-2M0三阴乳腺癌三阴乳腺癌保乳术后或根治术保乳术后或根治术2019-2019:768例例Albert Cancer Registry:入组条件入组条件早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS,et al.JCO,29:2852-2858,2019Albert Cancer Registry:T1-2N0临床特征临床特征BCT(n=233)MRM(n=235)No(%)No(%)P年龄年龄(岁岁)中位中位53550.2范围范围26-8327-89肿瘤分级肿瘤
15、分级I-242(18)47(20)0.723191(82)188(80)LVI47(20)52(22)0.73辅助化疗辅助化疗81(35)80(34)0.90早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较Abdulkarim BS,et al.JCO,29:2852,2019Albert Cancer Registry:T1-2N0结果结果BCTMRMP5年无年无LRR生存率生存率(%)96900.0275年年OS(%)87680.001未配对未配对配对配对早期三阴乳腺癌接受保乳手术早期三阴乳腺癌接受保乳手术+放疗优于单纯全乳切除？放疗优于单纯全乳切除？保乳手术保乳手术+
16、放疗放疗=乳腺根治术的观点：乳腺根治术的观点：不适于所有病人不适于所有病人(不适用于三阴乳腺癌病人不适用于三阴乳腺癌病人)侵袭性乳腺癌侵袭性乳腺癌(如三阴乳腺癌如三阴乳腺癌)倾向于更强治疗如倾向于更强治疗如乳腺癌根治术的观点可能是错误的乳腺癌根治术的观点可能是错误的早期腋窝淋巴结阴性的病人不做放疗：过于简单早期腋窝淋巴结阴性的病人不做放疗：过于简单高危乳腺癌高危乳腺癌(T3-4或或N2-3)根治术后放疗根治术后放疗Wang SL,et al.IJROBP,80:1095,2019中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院TN(n=141)Rec-/HER2+(n=99)Rec+/HER2+(
17、n=157)Rec+/HER2-(n=438)5年年LRFS(%)87.687.085.293.65年年DMFS(%)72.364.875.179.85年年DFS(%)68.863.668.677.65年年OS(%)72.770.284.284.2高危乳腺癌高危乳腺癌(T3-4或或N2-3)根治术后放疗根治术后放疗Wang SL,et al.IJROBP,80:1095,2019中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院LRFSDFS高危乳腺癌高危乳腺癌(T3-4或或N2-3)根治术后放疗根治术后放疗Wang SL,et al.IJROBP,80:1095,2019中国医学科学院肿瘤医院中国
18、医学科学院肿瘤医院DMFSOS三阴乳腺癌根治术后放疗三阴乳腺癌根治术后放疗Data from DBCG82 b/cJ Clin Oncol 2019 26:1419复发率复发率总生存总生存入选病例：接受全乳切除入选病例：接受全乳切除+腋窝清扫、激素受体情况已知的患者腋窝清扫、激素受体情况已知的患者局部治疗对转移性局部治疗对转移性乳腺癌生存的影响乳腺癌生存的影响转移性乳腺癌局部治疗的作用转移性乳腺癌局部治疗的作用分组分组5年生存率年生存率(%)PFields 2019手术手术:184观察观察:22232150.0001回顾性回顾性单中心单中心Generlich2019手术手术:4575观察观察:
19、515936210.001SEER数据数据Ruitercamp2009手术手术:291观察观察:43731140.0001国家国家多中心多中心Le Scodan2009放疗放疗:320观察观察:26143.4(3)26.7(3)0.0002多中心多中心放疗改善转移性乳腺癌的生存放疗改善转移性乳腺癌的生存Le Scodan R,et al.JCO,2009全组全组内脏转移内脏转移骨转移骨转移放疗放疗未放疗未放疗P全组全组3年生存率年生存率43.4%26.7%0.0002内脏转移组内脏转移组3年年OS34.2%17.8%0.0005骨转移组骨转移组3年年OS56.0%49.1%0.54延迟放疗是否
20、会影响局部复发延迟放疗是否会影响局部复发?Huang J,et al.JCO,21:555-563,2019化疗化疗RTRT化疗化疗RR局部复发率局部复发率16%6%2.3乳腺癌乳腺癌:系统分析系统分析11个研究个研究,1927例乳腺癌例乳腺癌延迟放疗对生存率的影响延迟放疗对生存率的影响Olivotto IA,et al.JCO,27:16-23,2009T1-2N0-1M0乳腺癌乳腺癌接受保乳手术和放疗接受保乳手术和放疗未接受化疗未接受化疗British Columbia:1989-20196428例病人例病人延迟放疗对生存率的影响延迟放疗对生存率的影响Olivotto IA,et al.J
21、CO,27:16-23,2009未调整生存率未调整生存率10年局部复发率年局部复发率(%)4-8周周5.68-20周周2.0-4.220-42周周1020 vs 0.0528(死亡死亡)33P0.05Rouesse(法国法国)2019T1-4,LN+1-7个个,18-75岁岁BCS65%根治根治35%FNC+RT:324(同步同步)FECRT:314(序贯序贯)3(5)7(5)P=0.04790(DSS)91P0.05Arcangeli(意大利意大利)2019pT1-2,18-75岁岁,切缘阴性切缘阴性BCS+ACCMF+RT:106(同步同步)CMFRT:100(序贯序贯)97.9(无复发无
22、复发)94.7(无复发无复发)P=0.9797.2(5)93.9(5)P=0.56化疗和放疗顺序对预后的影响化疗和放疗顺序对预后的影响作者作者时间时间入组条件入组条件手术手术化放疗顺序化放疗顺序 (分组分组)局部复发率局部复发率%(年年)生存率生存率 (%)Toledano(ARCOSEIN)2019I-II期期BCSMCF+RT:352(同步同步)CMFRT:343(序贯序贯)95(5年年LRFS)92(5年年LRFS)P=0.769190P=0.76腋窝淋巴结的处理腋窝淋巴结的处理腋窝腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫临床阴性放疗可取代清扫SLN阴性不需要腋窝清扫或照射阴性不需要腋窝清扫或照射
23、SLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射阳性不做腋窝清扫或照射低危乳腺癌不需要做腋窝处理低危乳腺癌不需要做腋窝处理腋窝腋窝LN阴性阴性:ALND和放疗比较和放疗比较时间时间入组条件入组条件例数例数随机分组随机分组腋窝腋窝复发复发DFS(年年)Louis-Sylvestre2019T3 cm,cN0M0,70岁岁,BCT326332腋窝照射腋窝照射vs ALND3%1%P=0.0464.3%(15)65.5%(15)NS75.5%(15)73.8%(15)NSFisher B(NSABP B-04)19852019可切除可切除TcN0M0无全身治疗无全身治疗362365352全乳切除全乳切除+ALND
24、全乳切除全乳切除全乳切除全乳切除+RT18.6%47%(10)42%(10)48%(10)P=0.258%(10)54%(10)59%(10)P=0.9Fisher B(NSABP B-04)19852019可切除可切除T cN+M0无全身治疗无全身治疗292294全乳切除全乳切除+ALND全乳切除全乳切除+RT29%(10)25%(10)P=0.2038%(10)39%(10)P=0.7NSABP B-04照射范围照射范围(RT):胸壁胸壁+内乳内乳+锁骨上锁骨上+腋窝腋窝NSABP B-32:入组条件入组条件5611例浸润性乳腺癌例浸润性乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性临床腋窝淋巴结阴性Krag
25、DN,et al.Lancet Oncol,11:927-33,2019SNB和腋窝淋巴结清扫和腋窝淋巴结清扫随机对照研究随机对照研究保乳治疗保乳治疗87%2019-2019年年NSABP B-32:随机分组随机分组Krag DN,et al.Lancet Oncol,11:927-33,2019SNB和腋窝淋巴结清扫和腋窝淋巴结清扫随机对照研究随机对照研究5611例腋淋巴结阴性例腋淋巴结阴性829前哨前哨LN阳性或不明阳性或不明2807例例SNR+腋清扫腋清扫2804例前哨活检例前哨活检(SNR)1978前哨前哨LN阴性阴性793前哨前哨LN阳性或不明阳性或不明2019前哨前哨LN阴性阴性腋
26、窝清扫腋窝清扫NSABP B-32:治疗治疗Krag DN,et al.Lancet Oncol,11:927-33,2019SNB和腋窝淋巴结清扫和腋窝淋巴结清扫随机对照研究随机对照研究腋窝清扫腋窝清扫(n=1975)N,%前哨活检前哨活检(n=2019)N,%全身辅助治疗全身辅助治疗1680,85%1694,84%放疗放疗1618,82%1650,82%保乳手术保乳手术1735,87.7%1755,87.3%NSABP B-32:治疗结果治疗结果Krag DN,et al.Lancet Oncol,11:927-33,2019SNB和腋窝淋巴结清扫和腋窝淋巴结清扫随机对照研究随机对照研究腋
27、窝清扫腋窝清扫(n=1975)前哨活检前哨活检(n=2019)5年总生存率年总生存率OS96.4%95.0%8年总生存率年总生存率OS91.8%90.3%5年无病生存率年无病生存率DFS89.0%88.6%8年无病生存率年无病生存率DFS82.4%81.5%NSABP B-32:治疗结果治疗结果Krag DN,et al.Lancet Oncol,11:927-33,2019SNB和腋窝淋巴结清扫和腋窝淋巴结清扫随机对照研究随机对照研究OSDFSSLN阳性是否需要做腋窝清扫阳性是否需要做腋窝清扫?腋窝淋巴结临床阴性的处理腋窝淋巴结临床阴性的处理时间时间入组条件入组条件例数例数随机分组随机分组腋
28、窝腋窝复发复发DFS(年年)Veronesi(GrISO)2019T45岁岁,BCT221214腋窝照射腋窝照射vs 观察观察0.5%1.5%96.9%(5)96.0%(5)NSIBCSG 10-932019T1-3cN0M0,绝经后绝经后60岁岁,全乳或全乳或BCT,TAM234239腋窝清扫腋窝清扫vs观察观察1%3%67%(6)66%(6)P=0.6975%(6)73%(6)P=0.77Martelli(Milan)2019T1cN0M0,65-80岁岁,BCT+TAM109110腋窝清扫腋窝清扫vs观察观察0%1.8%3.95%3.93%(乳腺死亡乳腺死亡)Giuliano AE,et
29、 al.JAMA,305:569-75,2019Z0011:入组条件入组条件SLN 1-2+清扫和观察清扫和观察随机对照研究随机对照研究原发肿瘤大小原发肿瘤大小5 cm临床腋窝淋巴结阴性临床腋窝淋巴结阴性SLN 1-2阳性阳性保乳手术保乳手术+切线野放疗切线野放疗化疗取决于医生化疗取决于医生Giuliano AE,et al.JAMA,305:569-75,2019Z0011:随机分组随机分组随随机机分分组组SLNB+ALNDSLNB观察观察SLN 1-2+清扫和观察清扫和观察随机对照研究随机对照研究Giuliano AE,et al.JAMA,305:569-75,2019Z0011:结果结
30、果-中位随访中位随访6.3年年SLN 1-2+清扫和观察清扫和观察随机对照研究随机对照研究腋窝清扫腋窝清扫(N=420)前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检(n=436)5年总生存率年总生存率(%)91.892.50.255年无病生存率年无病生存率(%)82.283.90.145年局部复发率年局部复发率(%)3.11.60.115年无局部区域复发生存率年无局部区域复发生存率(%)95.796.70.28Giuliano AE,et al.JAMA,305:569-75,2019Z0011:结果结果-中位随访中位随访6.3年年SLN 1-2+清扫和观察清扫和观察随机对照研究随机对照研究Tomotherapy中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院.
