1、取栓病例术中治疗策略调整病例分享姓名：郭某某 性别：女 年龄：64岁 入院日期：2017年10月09日10时47分 主诉：突发左侧肢体活动不灵1.5小时。现病史:1小时无明显诱因突发左侧肢体活动不灵，左下肢站立及行走困难,左上肢不能抬举,伴言语不清,口角歪斜。既往史:房颤，脑梗塞病史，平素未规律用药，有冠心病及高脂血症史，否认高血压、糖尿病史。病例一病例一查体：血压左BP116/68mmHg，右126/77mmHg，心律不齐，神志清，构音障碍，双眼球向左侧运动不充分，双侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏，右侧肢体肌力5级,左侧上肢体肌力0级，左下肢肌力0级，左侧病理征+。NIHSS评分11辅助检查头部CT
2、(2017-10-09，本院急诊)右侧颞枕交界脑软化灶。术前诊断：脑栓塞 心房纤颤1、NIHSS 11分 提示：大血管闭塞可能性大2、左侧肢体瘫+双眼向左侧运动受限 提示：前循环病变3、发病仅仅1.5小时符合机械取栓适应症，立刻采血急查化验，同时，向家属告知首选静脉溶栓同时行急诊脑血管造影可能需要动脉取栓治疗方案，家属商议后要求急诊血管造影取栓治疗。急诊头部急诊头部CT1、侧位造影提示颈内动脉末端闭塞，2、第一次微导管到位造影确认位于右大脑中动脉M2远端，返流达M2段近端，故确认闭塞段为颈内动脉分叉部至大脑中动脉M1远端。充盈球囊Guiding负压下第一次取栓后颈内动脉末端及大脑前动脉开通，发
3、现大脑前动脉向大脑中动脉代偿较明显。术中分析1.术前头部CT有右侧后分水岭梗死软化灶，可能存在右侧大脑中动脉狭窄。2.第一次取栓后发现右侧大脑前动脉向大脑中动脉有明显代偿，逆向返流至大脑中动脉M2远端。故考虑大脑中动脉M2近端可能有狭窄。3、但第一次释放支架没有覆盖M2近端，不除外局部仍有栓子。拟行局部第二次局部支架释放观察，并给予替罗非班局部抗血小板聚集治疗，必要时局部溶栓，备选方案球囊扩张或支架成型治疗。第二次微导管到位造影确认位于右大脑中动脉M2远端支架打开时可见远端血流通畅，同时观察支架打开时可见远端血流通畅，同时观察M2近端可疑狭窄近端可疑狭窄第二次取栓后，未发现血栓抽出，但是发现第
4、二次取栓后，未发现血栓抽出，但是发现M2远端的穿支可疑造远端的穿支可疑造影剂渗出，患者轻微一过性头痛影剂渗出，患者轻微一过性头痛,停用替罗非班停用替罗非班。积极控制血压。积极控制血压。观察观察5分钟及分钟及10分钟造影未见异常，局部无造影剂异常渗出，患者左分钟造影未见异常，局部无造影剂异常渗出，患者左侧肢体肌力有所提高达侧肢体肌力有所提高达2级，故终止手术，积极控制血压。级，故终止手术，积极控制血压。术后术后24小时复查头部小时复查头部CT术后24小时复查头部MR术后术后24小时复查头部小时复查头部MRA大脑中动脉大脑中动脉M2末端狭窄末端狭窄术后1小时患者左侧肢体肌力进一步改善，达到3级，次
5、日，左侧肢体肌力4级，自觉左侧肢体活动时，右侧略有头胀痛感。发病3天头痛缓解，左侧肢体肌力4级。住院1周左侧肢体肌力4+级，NIHSS评分2分，出院转康复分院治疗。发病14天复查头CT后，给予达比加群酯口服抗凝治疗。发病机制：心源性栓塞伴颅内大动脉狭窄？问题：如果第二次取栓改为先局部溶栓是否更合理？姓名：张某某 性别：男 年龄：48岁 病人主诉：左面部麻木3天，左侧肢体瘫3小时 现病史:3天前无明显诱因出现左面部麻木，伴言语不清，就诊于我院，诊断为脑梗死，在家静滴长春西汀等药，症状未见明显好转。3小时前无诱因突发左侧肢体瘫，左下肢不能站立及行走,左上肢不能抬举,言语不清,口角歪斜,烦躁不安，尤
6、其自诉右侧额颞部头痛明显，左侧肢体及胸背部麻木及电击感。既往史:高血压病史数年，否认糖尿病、心脏病史病例二病例二查体:神志清楚，烦躁不安，构音障碍，双眼向左侧视受限，左侧面瘫，左侧肢体肌力0至1级，左巴氏征阳性，血压平稳，辅助检查:头部CT（急诊）：未见出血.急诊头部MR及MRA提示：右侧基底节梗死，右侧大脑中动脉闭塞心电图：窦性心律，正常心电图。患者中年，发病3小时，有溶栓指征,NIHSS评分14分。向家属交代病情，家属同意静脉溶栓及取栓治疗。但化验未回报前导管室已经准备就绪，行脑血管造影检查。术前急诊头部术前急诊头部MR弥散弥散术前急诊头部术前急诊头部MRA提示右侧大脑中动脉闭塞提示右侧大
7、脑中动脉闭塞造影证实右侧大脑中动脉造影证实右侧大脑中动脉M1段闭塞段闭塞微导管到位造影显示远端管腔通畅微导管到位造影显示远端管腔通畅支架到打开后造影发现大脑中动脉局部显影浅淡，可疑受压变细支架到打开后造影发现大脑中动脉局部显影浅淡，可疑受压变细第一次取栓后未拉出任何栓子，造影血管仍闭塞但代偿第一次取栓后未拉出任何栓子，造影血管仍闭塞但代偿大脑前动脉皮层支较前好转，患者烦躁及肢体麻木好转。大脑前动脉皮层支较前好转，患者烦躁及肢体麻木好转。术中分析：术中分析：1、从病史上看：术前、从病史上看：术前3天患者有左侧肢体刻板症状发作。天患者有左侧肢体刻板症状发作。提示可能存在右侧颈内动脉或大脑中动脉狭窄
8、或不稳定提示可能存在右侧颈内动脉或大脑中动脉狭窄或不稳定斑块脱落。斑块脱落。2、术前、术前MR影像看：弥散成像右侧有分水岭梗死灶。存影像看：弥散成像右侧有分水岭梗死灶。存在低灌注栓子清除障碍。在低灌注栓子清除障碍。3、取栓前造影可见大脑前动脉皮层支代偿较明显。提示、取栓前造影可见大脑前动脉皮层支代偿较明显。提示可能存在慢性狭窄。可能存在慢性狭窄。4、支架释放时，可见大脑中动脉、支架释放时，可见大脑中动脉M1段局部变细，提示段局部变细，提示可能栓子附着或者局部狭窄。可能栓子附着或者局部狭窄。5、第一次取栓后未拉出任何栓子，而且，局部再次闭塞，、第一次取栓后未拉出任何栓子，而且，局部再次闭塞，进一步提示局部可能有狭窄。进一步提示局部可能有狭窄。综合以上分析，术中策略修改为微导管送达闭塞处，试综合以上分析，术中策略修改为微导管送达闭塞处，试给予阿替普酶动脉溶栓。给予阿替普酶动脉溶栓。术中策略调整术中策略调整微导管5毫克阿替普酶局部注入后造影术中血管再通，患者即刻左侧肢体肌力达到3级+，左侧肢体及胸部麻木完全缓解9天后复查头部天后复查头部MRI+MRANoImage术后24小时下床行走，积极双抗及强化他汀治疗。术后10天出院，嘱其1月后大脑中动脉支架治疗。
