1、呼吸内科教学查房社区获得性肺炎病例特点THE ILLINESS INTRODUCTION患者基本信息：吴平生，男性，69岁主诉：反复发热、咳嗽伴腹泻1周入院日期：2017年07月19日入院 1 42后无明显缓解，当地卫生院咳嗽、咳痰，有较多白色粘液，痰液不易咳出，白天较夜间明显；反复腹泻，每日解黄色稀便45次，无腹胀、腹痛，无里急后重，无头晕、头痛，无咯血、无口腔溃疡，全身皮肤及粘膜无破溃，无四肢关节疼痛，无尿频尿急，体重于1周内下降约5Kg。）病例特点THE ILLINESS INTRODUCTION3）3十余年前因头晕、呕吐于当地医院住院治疗，诊断“颈椎病”，无具体报告，目前无特殊不适；否
2、认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认结核、伤寒、肝炎、梅毒等传染病病史；否认长期吸烟、饮酒史。3偶有气促不适，咳嗽及活动后时明显；肺部：视诊：呼吸频率正常。两侧呼吸运动一致，无肋间隙增宽或变窄触诊：两侧胸部语颤对称；两肺未触及胸膜摩擦感。叩诊：两肺叩诊清音。听诊：双肺听诊呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。其他：无特殊。重要体征THE ILLINESS INTRODUCTION病例特点CHECKING DATA辅助检查资料1入院前影像检查结果：（2017-7-19我院）1.左肺上叶下舌段、两肺下叶感染性病变，建议治疗后复查；2.两肺上叶、右肺中叶慢性炎症；1门诊肺功能示:1.轻度限制
3、性通气功能障碍2.V-V曲线FVC降低3.支气管激发试验阴性初步诊断Preliminary Diagnosis初步诊断1社区获得性肺炎入院后相关检查血常规lLaboratory examinationg 项目名项目名称称日期日期 WBC（*109/L）RBC （*1012/L）HGB （g/L）NEUT 7-19 10.02 3.6 111 0.79 7-22 9.99 3.78 113 0.737 7-24(转入我转入我科科)5.9 3.35 102 0.711入院后相关检查肝功lLaboratory examinationg 肝功能肝功能日期日期 TP（g/L）ALB（g/L）GLo（g/
4、L）A/G7-19 64.6 30.8 33.80.917-24（转入我科）（转入我科）55.0 24.9 30.10.83入院后相关检查电解质lLaboratory examinationg 项目名项目名称称日期日期 K (mmol/L)Na （mmol/L）Cl （mmol/L）Ca(mmol/L)7-19 2.86 131.9 89.8 2.05 7-22 3.75 137.8 99.2 2.02 7-24(转入我转入我科科)3.4 136.7 95.5 1.95入院后相关检查血气分析lLaboratory examinationg 项目名项目名称称日期日期 PH PCO2 (mmHg)
5、PO2 (mmHg)BE (mmol/L)7-19 7.49 27.0 86.5 -2.6 7-24(转入我转入我科科)7.49 29.4 134.5 -0.7入院后相关检查lLaboratory examinationg感染指标 项目名称项目名称日期日期 PCTsCRPESR07-19 0.561 ng/ml _ _ 07-25 0.127 ng/ml41.6mg/L _入院后相关检查lLaboratory examinationg病原学指标1九种呼吸道病原学：未见异常；细菌涂片:未见异常 10.0pg/ml（7-20）；pg/ml（7-25）；U/ml（7-20）；0.022EU/ml（7
6、-25）；痰培养：阴性结核抗体：阴性PPD试验：阴性结核感染T细胞检测：阴性鳞状细胞癌抗原：0.513ng/ml；1111入院后相关检查lLaboratory examinationg实验室检查1 止血功能（19/7）：FIB：7.34g/L，余项未见异常；D-二聚体：2.52mg/L 止血功能（22/7）：FIB：5.63g/L，余项未见异常；D-二聚体：7.19mg/L1 CEA、补体C3、补体C4、肾功能、淀粉酶未见明显异常1入院后相关检查影像学检查lLaboratory examinationg（2017-7-19我院）1.左肺上叶下舌段、两肺下叶感染性病变，建议治疗后复查；2.两肺上
7、叶、右肺中叶慢性炎症；影像学检查资料CHECKING DATA辅助检查资料（2017-7-19我院）入院后相关检查lLaboratory examinationg其他、V3）。药物抗生素使用情况Antibiotic 19/7：门诊使用头孢唑肟针（具体量不详）20/7-24/7：注射用g q8h24/7转入我科：）3.755g q8h其他药物使用情况药物于急诊科住院期间：止咳化痰：盐酸溴已新葡萄糖注射液 100mg qd（19/7-21/7）盐酸氨溴索注射液 30mg q8h 雾化吸入（20/7-24/7）解痉平喘：多索茶碱葡萄糖注射液 100ml qd（21/7-24/7）清热解毒：热毒宁注射
8、液 20ml qd（19/7-24/7）调节肠道菌群：双歧杆菌四联活菌片 1g tid（20/7-23/7）补钾：氯化钾注射液 20ml bid 口服（临时服用）抑酸护胃：注射液泮托拉唑钠 40mg qd（20/7使用1日）止泻：蒙脱石散 6g 冲服其他药物使用情况药物7月24日转入我科后治疗情况：止咳化痰：盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml bid（24/7使用至今）桉柠蒎肠溶胶囊 0.3g tid 肺立咳合剂 10ml tid解痉平喘：多索茶碱葡萄糖注射液 100ml qd（21/7-24/7）清热解毒：热毒宁注射液 20ml qd（19/7-24/7）调节肠道菌群：双歧杆菌四联活菌片 1.5g tid（25/7使用至今）地衣芽孢杆菌 500mg tid（26/7使用至今）止泻：蒙脱石散 6g 冲服入院后体温变化曲线入院后体温表07月19日07月25日目前诊断Preliminary Diagnosis目前诊断1社区获得性肺炎患者目前情况患者目前情况 心、腹对该病例提出疑问提问11.该患者存在哪些肺部感染的易感因素？12.患者是否有肺栓塞？13.患者还需要完善哪些检查？下一步的治疗方案？
