1、急诊教学查房 病例宋猛,男,26岁,于9月23日22:30分因自残致左大腿被刀刺伤.T:36.3,P:82次/分,R:24次/分,BP:48/17mmHg.SPO2:95%.神志淡漠,呼之能应,面色苍白,大汗淋漓,左大腿有一刀伤约10厘米,出血量约1000毫升.双侧瞳孔等大0.3厘米,对光反射存在.立即心电监护,吸氧3升/分钟,建立两条静脉通路:林格氏液500毫升另一路输液代血浆500毫升静脉注射.并使用加压输液器.23:00T:36.5,P:85次/分,R:24次/分,BP:121/72mmHg.SPO2:94%意识清,患者能对答切题.全身发抖,口唇较前红润,予停一路林格氏液.23:10T:
2、36.5,P:85次/分,R:23次/分,BP:102/69mmHg.SPO2:98%.意识清,予导尿,引出尿量10毫升,尿色深.23:30T:36.6,P:86次/分,R:23次/分,BP:128/56mmHg.SPO2:95%.患者神志清,精神软,鼻导管吸氧,全身发抖,两路输液维持,一路林格氏液500毫升,另一路代血浆500毫升,留置尿管通畅,并给予术前宣教,送入手术室.休克休克由不同病因引起的以有效循环血量锐减、微循环血流障碍、组织灌注不良为特征的急性循环功能不全所导致的组织缺氧、细胞能量耗竭和多器官损害的综合征。根据病因一般分为:a低血容量性休克 b心源性休克 c创伤性休克 d感染性休
3、克 e过敏性休克 f神经源性休克失血性休克定义大量失血引起休克称为失血性休克，常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的 出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30-35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。低血容量性休克分类v外源性 ：出血引起的全血丢失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻，脱水引起的电解质丧失v内源性 ：炎症、创伤、过敏、嗜铬细胞瘤、螫刺毒素作用引起的血浆外渗休克程度判定标准v休克程度估计出血量皮肤温度肤色口渴神志血压/mmhg脉搏/（次/min）血细胞比容中心静脉压尿量前期12
4、00.34明显降低515ml重度35%45及以上(2250)冷湿苍白到发绀严重口渴淡漠到昏迷4060/1840以下难触及或1200.3000治疗原则v迅速识别休克，早期实施救治。v在明确病因前尽早采取支持措施，保证血容量的灌注。v明确休克病因。积极治疗原发病。v针对不同病因、不同个体和休克阶段，采取综合性药物治疗措施。v处理并发症。护理体检l密切观察血压、脉搏、呼吸、体温，以估计休克严重程度。l呼吸困难、发绀及静脉淤血者，应详细检查心、肺，注意有无心衰和肺部疾病。l根据外伤史仔细检查受伤部位，检查相关的组织及脏器有无内、外出血以及液体渗出。l有否脱水、酸中毒等水电解质代谢失调表现。l腹胀、腹肌
5、紧张、触痛应考虑急腹症；肠鸣音消失应考虑肠穿孔；有移动性浊音应考虑腹腔内出血。l阴道流血或疑有宫外孕者，应作妇科检查。护理诊断1 组织灌注量改变：与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少由关。2 气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变 有关。3 疼痛：与组织受损和创面处理有关。4 焦虑、恐惧：与生命是否会受到威胁及肢体功能恢复程度有关。5 有感染的危险：与身体的创伤和精神的创伤所致的机体免疫 力降低有关。6 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。用于纠正酸碱平衡紊乱的护理用于纠正酸碱平衡紊乱的护理 纠正酸中毒是休克治疗的必要治疗之一。休
6、克必有代谢性酸中毒，且休克时间越长，酸中毒越严重。一般在应用平衡原液后酸中毒即可消失。必要时可用5%的碳酸氢钠150-200毫升静脉滴注。急救护理1体位 平卧位或头部以下肢抬高20(头部抬高1020抬高2030），有利于静脉回流和改善呼吸，尽量少动患者，给予保暖。2 建立静脉输液通路 在抢救休克患者特别是低血容量性休克患者时，当务之急示迅速建立静脉穿刺，所用静脉穿刺头口径应大。静脉萎缩穿刺时，应及早行深静脉插管和外周大静脉穿刺，同时检测中心静脉压（cvp）。对于严重休克患者，应建立23条静脉通路。休克时中心静脉压予血压变化的关系及处理 cvp 血压 原因 处理原则低低高高正常低正常低正常低血容
7、量相对不足心收缩力良好，血容量不足心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩，肺循环阻力增高心功能不全或血容量不足充分补液适当补液，注意改善心功能强心剂、纠正酸中毒、扩张血管扩张血管补液试验v补液试验：在5-10分钟内快速输液100-200ml，如cvp不升高、血压升高，提示血容量不足，如cvp立即上升0.30.5kpa，提示心功能不全。3给氧给氧 鼻导管或面罩给氧24L/min，以增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧状态。4在抗休克基础上，除去休克病因在抗休克基础上，除去休克病因 对心脏和呼吸者应立即行心肺复苏术。采取边救治边检查诊断或先救治后检查诊断的方式进行抗休克治疗。同时采取下列措施:尽快建
8、立2条以上静脉通路补液和使用血管活性药。必要时气管内插管和人工呼吸。监测脉搏、血压、呼吸、CVP等生命体征。对开放性外伤立即行包扎、止血和固定，以控制体表出血。向患者或陪伴者询问病史和受伤史，并做好护理记录。采血（查血型、配血、血气分析）。留置导尿，定时测尿量。对多发伤原则上按胸、腹、头及四肢顺序进行 处置。确定手术适应症，做术前准备，进行救命性急诊手术（如气管切开、开胸心脏按压、胸腔闭式引流、开胸、剖腹止血手术等）。5病情观察病情观察 严密进行意识、瞳孔、皮肤颜色、肢端温度、血压、脉搏、呼吸、尿量监测。详细记录病情变化和液体出入量，每30分钟测量生命体征一次。如 出现有烦躁转为抑制，表示脑缺
9、氧严重，如皮肤有出血点或瘀斑，提示可能进入弥散性血管内凝血阶段，应注意四肢保暖，改善末梢循环。意识病人意识表情的变化能反应中枢神经系统血液灌注的情况。脑组织灌注不足、缺氧，表现为烦躁、神志淡漠、意识模糊或昏迷等。严重休克时细胞反应降低，病人由兴奋转为抑制，表示脑缺氧加重病情恶化。瞳孔 正常的瞳孔两侧等大、圆形。双侧瞳孔不等大应警惕脑疝的发生。如双侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失，说明脑组织缺氧，病情危重。末梢循环 病人皮肤色泽、温度、湿度能反应体表的血液灌注情况。正常人轻压指甲或唇部时，局部因暂时缺血而呈苍白色，松压后迅速转为红润。轻压口唇、甲床苍白色区消失时间超过1秒，为微循环灌注不足或有瘀滞
10、现象。休克时病人面色苍白、皮肤湿冷表明病情较重，病人皮色从苍白转为紫绀，则提示进入严重休克，由紫绀又出现皮下淤血点、淤血斑，注射部位渗血，则提示有DIC的可能，应立即与医生联系。如果病人四肢温暖，皮肤干燥，压口唇或指甲苍白消失快（小于1秒），迅速转为红润，表明血液灌注良好，休克好转。血压血压 观察血压的动态变化对判断休克有重要作用。脉压越低，说明血管痉挛程度越重。反之，如脉压差增大，则说明血管痉挛开始解除，微循环趋向好转。此外，在补充血容量后，血流改善，血压也必然上升。通常认为上肢收缩压低于12kpa(90mmHg)、脉压差小于2.7Kpa（20mmHg），且伴有毛细血管灌流量减少症状，如肢端
11、厥冷、皮肤苍白等是休克存在的证据。因此，对休克病人的血压观察不能忽视。呼吸 注意呼吸次数，有无节律变化，呼吸增速变浅、不规则，说明病情恶化；反之，呼吸频率、节律及深浅度逐渐恢复正常，提示病情好转。高流量用氧者（6-8L/min，氧浓度40-50%）停用前应先降低流量，逐渐停用，使呼吸中枢逐渐兴奋，不能骤停吸氧。尿量观察尿量就是观察肾功能的变化，也是护理人员对休克病人重点观察的内容之一。在休克过程，长时间的低血容量或低血压，或使用了大量血管收缩剂后，可使肾脏灌流量不足，肾缺血而影响肾功能。用20%甘露醇100-200ml于15-30分钟内静脉滴注，或用呋塞米20-40毫克于1-2分钟内静脉注入进
12、行利尿。用药护理1血管活性药物的护理 2激素应用的护理3用于纠正酸碱平衡紊乱的护理 血管活性药物的护理血管活性药物的护理 1 熟悉血管活性药物的药理作用、常用剂量和方法。休克时微循环处于收缩状态，故一般应使用血管扩张剂，慎用血管收缩剂，必要时两类药物可以联用。常用血管扩张剂有硝酸甘油、硝普钠。常用血管收缩剂有去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺等2 使用药量应准确。3 使用强微血管收缩剂时，应严格查对，以防止药液漏于皮下而致组织坏死。方法：v现输入不含药物的液体待确认液体在血管内时，方可加入药物;v在用药过程中观察有无局部红肿、疼痛、疑有外渗时应立即更换输液部位；v单一部位输液时间不宜过长，每24小时
13、更换输液器一次。选择血管应先难后易，现下后上；v静脉滴注血管活性药物，速度一般由慢至快，观察血压变化根据血压调整药物浓度和滴速，避免血压剧烈波动；v密切观察微循环变化、尿量及药物，尿量应大于30毫升/小时。应用血管扩张剂时，心率控制在120次/分以下；v血压稳定6-8小时后病情无变化者，可考虑减少药物剂量，不可突然大幅度减药或骤然停药。激素应用的护理激素应用的护理v应用原则：早期、大剂量、短疗程。v应用激素期间，密切观察血压、脉搏变化，病情如有好转即可停用，同时注意观察有无消化道出血和水肿等不良反应。v休克患者的机体抵抗力降低，采用适当的抗生素可预防和控制局部和全身感染的发生。可先用广谱抗生素
14、，进而根据细菌培养和药敏试验结果予以调整。注意事项：所用抗生素必须静脉给药；计划安排给药时间、液体种类、给药顺序；尿少或肾功能不全时，抗生素剂量应调整，以防蓄积中毒。并发症并发症1 休克肺（ARDS）：应注意观察有无进行性呼吸困难、呼吸频率加快(35次/分)；有无进行性严重缺氧，经一般氧疗不能纠正。特别见于原有心、肾功能不全的病人，过度输入非胶体溶液更易发生。如有上诉表现立即报告医生，及时处理。2急性肾功能衰竭:如血容量已基本补足，血压已回升接近正常或已达正常，而尿量仍小于20毫升/小时，并对利尿剂无反应者，应考虑急性肾功能衰竭的可能。3心功能不全：如血容量已补足，中心静脉压达12cmH2O，
15、又无酸中毒存在，而病人血压仍未回升，则提示心功能不全，尤其老年人或原有慢性心脏病的病人有发生急性肺水肿的可能应立即减慢输液速度或暂停输液。4DIC:如休克时间较长的病人，应注意观察皮肤有无淤点瘀斑或血尿便血等，如有以上出血表现，则需考虑并发DIC，应立即取血作血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原等检查，并协助医生进行抗凝治疗。抢救成功标准l面色红润，四肢转暖，神志清楚。l撤除升压药后血压维持正常或接近正常，微循环改善。l成人尿量20ml/h或500ml/d，小儿尿量1ml/h注意事项由于休克患者病情发展迅速，需严密观察其休克治疗的各项指标变化及时采取必要的护理措施。休克患者以补充血容量和大量用药为主要治疗原则，常常开放几条静脉通路，应注意保护好患者的血管，护理操作应规范、细心。休克患者活动受限，末梢循环差，易引起压力性溃疡，要及时帮助更换体位，预防皮肤完整性受损。
