1、常见高血压的危象的治疗提提 纲纲主动脉夹层主动脉夹层围手术期血压管理围手术期血压管理子痫和子痫前期子痫和子痫前期颅内出血颅内出血高血压伴急性左心衰高血压伴急性左心衰嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤十二五期间我国15家中心5048例急性主动脉夹层临床注册登记 5048例患者平均发病年龄为（51.011.6）岁，男女比例为3.81。疼痛（包括胸前、后背和腹痛等）占92.4%（4663/5048），为最常见的临床表现 78.21%（3948/5048）的患者合并有高血压，其中46.1%的患者从未用药，36.7%的患者用药但血压未达标 有长期饮酒史14.24%，长期吸烟史33.26%。其他发病危险因素还包括有外伤
2、和心血管手术史、马凡综合征及主动脉瓣二瓣化畸形、激素及免疫抑制剂长期应用 AAD患者药物保守治疗17.5%，病死率26.95%其中AAAD病死率41.94%AAAD外科手术为71.7%，病死率4.67%；ABAD介入治疗占76%，病死率为1.77%；杂交手术170例，病死率为5.88%急性主动脉综合症急性主动脉综合症首选首选受体拮抗剂或受体拮抗剂或/受体拮抗剂受体拮抗剂主动脉瘤慢性治疗主动脉瘤慢性治疗主动脉内支架安置前后血压的控制主动脉内支架安置前后血压的控制 安置主动脉支架时，患者应该维持低血压和心安置主动脉支架时，患者应该维持低血压和心动过缓动过缓 支架植入后，血压应维持在稍高一点水平，以
3、支架植入后，血压应维持在稍高一点水平，以确保脊柱血供，避免缺血确保脊柱血供，避免缺血.MAP.MAP 80-9080-90 mmHg48mmHg48 小时后调整到较高一点小时后调整到较高一点2016 2016 围术期高血压管理中国专家共识围术期高血压管理中国专家共识 术前积极控制血压及降低心室收缩力，防止夹层假术前积极控制血压及降低心室收缩力，防止夹层假腔扩张、撕裂的前提下，尽可能保证组织器官灌注腔扩张、撕裂的前提下，尽可能保证组织器官灌注 充分镇痛的同时，尽快将收缩压控制到充分镇痛的同时，尽快将收缩压控制到100100120mmHg120mmHg，心率尽量控制在，心率尽量控制在5050606
4、0次分次分 药物治疗的基本原则：快速、平稳、联合用药药物治疗的基本原则：快速、平稳、联合用药 首选首选受体阻滞剂，或联合应用乌拉地尔、硝普钠受体阻滞剂，或联合应用乌拉地尔、硝普钠等血管扩张剂等血管扩张剂2016 2016 围术期高血压管理中国专家共识围术期高血压管理中国专家共识 在遵循基本原则的同时，对于不同类型的主动脉夹层应注意差在遵循基本原则的同时，对于不同类型的主动脉夹层应注意差异化和个体化治疗异化和个体化治疗 型应更积极地将心率、血压控制在上述达标水平，以防止夹型应更积极地将心率、血压控制在上述达标水平，以防止夹层破裂，确保患者生命安全，并在此基础上尽快进行外科手术层破裂，确保患者生命
5、安全，并在此基础上尽快进行外科手术治疗治疗 型目前多主张一周后再行大血管覆膜支架术，围术期的血压型目前多主张一周后再行大血管覆膜支架术，围术期的血压控制则应根据个体的年龄、既往血压水平、有无脑卒中病史、控制则应根据个体的年龄、既往血压水平、有无脑卒中病史、肝肾功能状况及夹层累及脏器分支血管的程度等具体情况，将肝肾功能状况及夹层累及脏器分支血管的程度等具体情况，将血压控制在保证重要脏器血流灌注的最低水平血压控制在保证重要脏器血流灌注的最低水平 有创动脉测压应建立在肢体动脉未受累及的那侧，以保证血压有创动脉测压应建立在肢体动脉未受累及的那侧，以保证血压监测的真实准确。如需置换主动脉弓，应双侧桡动脉
6、测压，以监测的真实准确。如需置换主动脉弓，应双侧桡动脉测压，以判断脑或体循环灌注压判断脑或体循环灌注压 术后为保证组织器官的灌注应维持较高水平的血压术后为保证组织器官的灌注应维持较高水平的血压 主动脉夹层伴有脊髓水肿和梗塞主动脉夹层伴有脊髓水肿和梗塞提提 纲纲主动脉夹层主动脉夹层围手术期血压管理围手术期血压管理子痫和子痫前期子痫和子痫前期颅内出血颅内出血高血压伴急性左心衰高血压伴急性左心衰嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤围术期高血压的高危因素围术期高血压的高危因素 原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物；继发性高血压、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等；清醒状态下进行有创操作；手术操作
7、刺激；麻醉深度不当或镇痛不全；气管导管、导尿管、引流管等不良刺激；药物使用不当；颅内高压；缺氧或二氧化碳蓄积；寒战、恶心、呕吐等不良反应；紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素 围手术期血压管理围手术期血压管理 术前术前 保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能 术前继续服用受体阻滞剂和钙通道阻断剂 停用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂，利尿剂 血压控制目标：一般认为，患者年龄60岁，血压控制目标15090mmHg；患者年龄60岁，血压控制目标140/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标140/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30围手术期血压管理围手术期
8、血压管理 术前术前 目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上轻、中度高血压（180/110mmHg）不影响手术进行 为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在短时间内采取措施改善生命脏器功能，如高血压合并左心衰，高血压合并不稳定心绞痛或变异型心绞痛，合并少尿型肾功能衰竭，合并严重低钾血症（2.9mmol/L）。对进入手术室后血压仍高于180/110mmHg的择期手术患者，建议推迟手术或者因患者有选期手术需要（如肿瘤患者伴有少量出血），在征得家属同意的情况下手术围术期高血压围术期高血压 术中术中 充分的术前镇静；基本原则是先麻醉后再降压，麻醉应有合适
9、的深度，选择以阿片类药物为主的全身麻醉；体外循环期间维持适当灌注流量。若MAP90mmHg应加深麻醉或用降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平；术后完善镇痛，消除高血压诱因，根据心功能状况合理控制血压；围术期高血压围术期高血压 术中术中 主动脉瓣膜手术在体外循环转流和术后易发生高血压，可用乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠处理；对合并心肌肥厚的患者应维持血压在较高水平。二尖瓣成形术后应控制收缩压 120mmHg 冠状动脉旁路移植术围术期应维持较高的灌注压，MAP70mmHg避免降压过程中HR增快，保持MAP（mmHg）HR1。不建议用硝普钠控制血压，以免引起冠脉窃血；动脉导管结扎术在结扎导管时将收缩压降至70
10、80mmHg或血压降低不超过基础水平的40，应注意术后高血压反跳，及时给予镇静、乌拉地尔、受体阻滞剂或钙通道阻断剂等治疗围术期高血压围术期高血压 术后术后 恢复口服降压药物或静脉给药 监测血压第一小时q5-15 分；1-3小时每30分 将血压维持在MAP100mmHg and 50次/分 美托罗尔2-5 mg IV Labetalol 10-20mg IV Nicardipine 0.5-1ug/kg/min Nitro gtt 0.1-5ug/kg/min IV提提 纲纲主动脉夹层主动脉夹层围手术期血压管理围手术期血压管理子痫和子痫前期子痫和子痫前期颅内出血颅内出血高血压伴急性左心衰高血压伴
11、急性左心衰嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤妊娠期高血压的分类和定义妊娠期高血压的分类和定义NHBPEP：SBP150 DBP100-110ACOG 推荐推荐 SBP160SBP160 DBP 110DBP 110Drug treatments and regimens for severe hypertension in preeclampsia The NHBPEP Working Group 2015NICE NICE 指南：妊娠高血压指南：妊娠高血压 先兆子痫先兆子痫首选柳氨苄心定首选柳氨苄心定妊娠期高血压围术期高血压管理妊娠期高血压围术期高血压管理 妊娠期高血压的管理应重视药物的使用对母体和胎儿的
12、双重影妊娠期高血压的管理应重视药物的使用对母体和胎儿的双重影响。因胎盘无自动调节血压功能，降压过程力求平稳，不能过响。因胎盘无自动调节血压功能，降压过程力求平稳，不能过快、过度，在控制血压同时应注意补充容量，以免影响胎儿血快、过度，在控制血压同时应注意补充容量，以免影响胎儿血供。供。常用降压药物有乌拉地尔、钙通道阻滞剂，慎用硝普钠常用降压药物有乌拉地尔、钙通道阻滞剂，慎用硝普钠 围术期血压不宜高于治疗前水平，避免发生高血压危象，高血围术期血压不宜高于治疗前水平，避免发生高血压危象，高血压脑病或脑卒中。另一方面，为保证胎盘血流灌注，血压不低压脑病或脑卒中。另一方面，为保证胎盘血流灌注，血压不低于
13、于13013080mmHg80mmHg 应注意降压药物与镇静药物、解痉药（如硫酸镁）的相互作用应注意降压药物与镇静药物、解痉药（如硫酸镁）的相互作用Preeclampsia,an important female specific risk factor for asymptomatic heart failure The prevalence of asymptomatic HF stage-B was 3.5 fold higher in the PE group compared to controls(25%vs.7%,p0.01)of which 67%had concentric
14、remodelling and 22%had mildly impaired ejection fraction.After adjustment,PE was significantly associated with HF stage-B(aOR:4.4 95%CI 1.0-18.9).Moreover,after PE,prehypertension increased the risk of HF stage-B significantly(OR 4.3 95%CI 1.4-12.7)提提 纲纲主动脉夹层主动脉夹层围手术期血压管理围手术期血压管理子痫和子痫前期子痫和子痫前期颅内出血颅内
15、出血高血压伴急性左心衰高血压伴急性左心衰嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤Guidelines for the Management of SpontaneousIntracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association 20152015 ICH指南指南 血压血压INTERACT 研究研究柳氨苄心定：急性缺血性卒中柳氨苄心定：急性缺血性卒中脑出血脑出血提提 纲纲主动脉夹层主动脉夹层围手术期血压管理围手术期血压管
16、理子痫和子痫前期子痫和子痫前期颅内出血颅内出血高血压伴急性左心衰高血压伴急性左心衰嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤急性心衰的概况及分类急性心衰的概况及分类高血压心脏病僵硬的左室无法增加收缩末容积前负荷储备受限大血管僵硬度增加，对升高血压的缓冲能力降低左室舒张末压增高，左房压增高，急性肺水肿发生LVEF 代偿，以“血管衰竭”为主高血压伴急性左心衰高血压伴急性左心衰高血压急性心衰治疗高血压急性心衰治疗硝酸酯类硝酸酯类硝普钠硝普钠存在液体潴留，血管扩张剂与利尿剂的联存在液体潴留，血管扩张剂与利尿剂的联用用禁用正性肌力药禁用正性肌力药存在快速存在快速心室率心室率房颤时，可用西地兰减慢房颤时，可用西地兰减慢心室率心
17、室率也可选用硫氮唑酮也可选用硫氮唑酮Hypertensive Acute Heart Failure:A ConsensusStatement from the Society of Academic Emergency Medicine and the Heart Failure Society of America Acute Heart Failure Working Group常用药物常用药物提提 纲纲主动脉夹层主动脉夹层围手术期血压管理围手术期血压管理子痫和子痫前期子痫和子痫前期颅内出血颅内出血高血压伴急性左心衰高血压伴急性左心衰嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 心血管系统临床表现心血管系统临床表现剖腹产剖腹产 高血压危象高血压危象 妊娠高血压，先兆子痫，急性肺水肿妊娠高血压，先兆子痫，急性肺水肿心衰，围产期心肌病心衰，围产期心肌病嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 高血压危象高血压危象受体拮抗剂酚妥拉明静脉注射受体拮抗剂酚妥拉明静脉注射嗜铬细胞瘤：先用嗜铬细胞瘤：先用BBBB，病情恶化，病情恶化先用先用受体拮抗剂，病情控制受体拮抗剂，病情控制酚妥拉明：肾上腺素能危象酚妥拉明：肾上腺素能危象小结小结主动脉夹层主动脉夹层围手术期血压管理围手术期血压管理子痫和子痫前期子痫和子痫前期颅内出血颅内出血高血压伴急性左心衰高血压伴急性左心衰嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤Thank you!
