1、性早熟的性早熟的临床诊断临床诊断及治疗及治疗（附病例解读）（附病例解读）华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科教研室附属同济医院儿科教研室 林汉华林汉华 性早熟是指性发育启动年龄显著提前性早熟是指性发育启动年龄显著提前（较正常儿童性发育年龄提前二个标准差以上）（较正常儿童性发育年龄提前二个标准差以上）女孩女孩8岁前，男孩岁前，男孩9岁（或岁（或10岁）前出岁）前出现第二性征的发育。现第二性征的发育。青春发育年龄提前的年代趋势青春发育年龄提前的年代趋势初潮年龄初潮年龄 19世纪世纪20世纪中期世纪中期 美国和西欧美国和西欧 从从17岁提前至岁提前至14岁岁 北欧北欧 0.3
2、岁岁/10年，年，法国法国 0.17岁岁/10年年 20世纪中期之后，增势减缓，有的反而后移。世纪中期之后，增势减缓，有的反而后移。美国美国 0.14岁岁/10年，法、德、俄国年，法、德、俄国 0.12岁岁/10年年 英国英国 0.14岁岁/10年，瑞士年，瑞士 0.12岁岁/10年年 但东欧、中国仍有提前趋势，其中关系最但东欧、中国仍有提前趋势，其中关系最大的与大的与BMI相关，提示相关，提示发育与营养发育与营养的关系。的关系。2000年，中国平均初潮年龄（汉族）城市为年，中国平均初潮年龄（汉族）城市为13.08岁岁 乡村为乡村为13.43岁岁上海：上海：0.5岁岁/10年年 天津：天津：0
3、.420.72岁岁/10年年 广州：广州：19592000年（年（40年间）从年间）从14.38岁提前至岁提前至 12.33岁岁前前25年年0.61岁岁/10年年 后后15年提前趋势锐降至年提前趋势锐降至0.12岁岁/10年年 乳房发育年龄乳房发育年龄 乳房发育年龄与初潮提前趋势不完全一致乳房发育年龄与初潮提前趋势不完全一致美国美国34个州个州312岁女孩的国家调查（岁女孩的国家调查（PROS）白人白人 平均平均 9.96 1.82岁岁 2SD年龄年龄 6.3岁岁 黑人黑人 平均平均 8.87 1.93岁岁 2SD年龄年龄 5岁岁上海上海2019年调查年调查 平均平均 10.2 1.8岁岁 2
4、SD年龄年龄 6.6岁岁对女孩性早熟界介年龄（对女孩性早熟界介年龄（8岁）的经典标准提出岁）的经典标准提出挑战。挑战。性早熟诊断界定年龄的争议性早熟诊断界定年龄的争议美国弗吉尼亚公共事业大学医学院美国弗吉尼亚公共事业大学医学院Kaptowtz教授教授2019年提出修改建议：年提出修改建议：白人女孩白人女孩7岁前，黑人女孩岁前，黑人女孩6岁前呈现第二性岁前呈现第二性征（乳房征（乳房/阴毛）视为早发育。阴毛）视为早发育。白人女孩白人女孩78岁，黑人女孩岁，黑人女孩68岁发育，有岁发育，有以下情况需进一步随访和评估：骨龄超过年以下情况需进一步随访和评估：骨龄超过年龄龄2年，预测年，预测FAH低于靶身
5、高低于靶身高2SD或低于或低于150厘米，伴有厘米，伴有CNS症状。症状。男孩早熟年龄仍定为男孩早熟年龄仍定为9岁，因器质性病变多，岁，因器质性病变多，需详细评估。需详细评估。对第一条争议较多对第一条争议较多 是否适合其他西方国家？是否适合其他西方国家？是否适合世界其他国家？是否适合世界其他国家？乳房发育年龄提前与初潮年龄的分离乳房发育年龄提前与初潮年龄的分离 刺激乳房发育的因素可以是外周的，不一定代刺激乳房发育的因素可以是外周的，不一定代表下丘脑垂体卵巢轴的成熟。表下丘脑垂体卵巢轴的成熟。女孩女孩68岁发育并非都是岁发育并非都是“良性良性”Midyett 2019年年212例第二性征早现女孩
6、（例第二性征早现女孩（68岁），岁），其中其中26例（例（12.3）有内分泌疾病。）有内分泌疾病。一、下丘脑一、下丘脑垂体垂体性腺轴（性腺轴（HPG轴）轴）的功能的功能 下丘脑下丘脑促性腺素释放激素促性腺素释放激素GnRH 促滤泡生成素促滤泡生成素FSH 垂体垂体促性腺激素（促性腺激素（Gn）促黄体激素促黄体激素LH 卵巢卵巢雌二醇（雌二醇（E2）、孕激素（）、孕激素（P）或或 睾丸睾丸睾丸酮（睾丸酮（T）二、青春期的发动二、青春期的发动 青春期前小儿的青春期前小儿的HPG轴对性激素的敏感性较高，轴对性激素的敏感性较高，少量性激素已足以通过负反馈使少量性激素已足以通过负反馈使Gn的释放处于较的
7、释放处于较低的水平，低的水平，HPG轴处于静止期。轴处于静止期。临近青春发育期，敏感性降低，性激素的负反馈临近青春发育期，敏感性降低，性激素的负反馈作用随之减弱，下丘脑作用随之减弱，下丘脑GnRH分泌开始增加。分泌开始增加。HPG轴功能发动的迟早与种族、营养代谢和心理轴功能发动的迟早与种族、营养代谢和心理状况等有关。相关的代谢信号有胰岛素生长因子状况等有关。相关的代谢信号有胰岛素生长因子-I（IGF-I）、转化上皮因子、瘦素（）、转化上皮因子、瘦素（leptin）和兴）和兴奋性氨基酸，青春期发动是奋性氨基酸，青春期发动是GnRH神经元呈多种细神经元呈多种细胞因子网络性激活的结果。胞因子网络性激
8、活的结果。初潮的出现与必要的体重（脂肪含量）相关；生殖中枢弓状核有Leptin受体mRNA的高度表达；子宫卵巢亦有Leptin受体mRNA的高度表达；动物实验表明：正常鼠Leptin灌注可促进青春期发育；Leptin刺激离体大鼠下丘脑可释放GnRH，垂体释放FSH和LH。Leptin可能是青春期发育的启动因子 GHIGF1轴对卵巢功能有促进作用轴对卵巢功能有促进作用 GHIGF1 卵泡增大卵泡增大IGF1可能是青春期发动的代谢信号可能是青春期发动的代谢信号青春发育启动的关键基因青春发育启动的关键基因GPR54 该基因定位于该基因定位于19号染色体号染色体 GPR54基因缺陷家系原发性性腺发育基
9、因缺陷家系原发性性腺发育不全（沙特阿拉伯）不全（沙特阿拉伯）三、性早熟的分类和病因三、性早熟的分类和病因 真性性早熟真性性早熟 中枢性性早熟（中枢性性早熟（CPP）或）或 GnRH依赖性性早熟依赖性性早熟 假性性早熟假性性早熟 外周性性早熟或非外周性性早熟或非GnRH 依赖性性早熟依赖性性早熟 部分性性早熟或不完全性性早熟部分性性早熟或不完全性性早熟真性（真性（GnRH依赖性、中枢性）性早熟依赖性、中枢性）性早熟1、特发性、特发性2、中枢神经系统异常、中枢神经系统异常 感染、损伤（外伤、手术、化疗）感染、损伤（外伤、手术、化疗）肿瘤（星形细胞瘤、胶质瘤）肿瘤（星形细胞瘤、胶质瘤）先天畸形（脑积
10、水、中隔神经发育不良、先天畸形（脑积水、中隔神经发育不良、错构瘤、鞍上囊肿等）错构瘤、鞍上囊肿等）3、特殊疾病：先天性甲低等、特殊疾病：先天性甲低等假性（非假性（非GnRH依赖性、外周性）性早熟依赖性、外周性）性早熟1、性腺肿瘤（卵巢、睾丸肿瘤）、性腺肿瘤（卵巢、睾丸肿瘤）2、肾上腺肿瘤、肾上腺肿瘤3、先天性肾上腺皮质增生、先天性肾上腺皮质增生4、外源性雌激素（误服避孕药、外用药）、外源性雌激素（误服避孕药、外用药）5、特殊疾病：、特殊疾病：McCune-Albight综合征（多发综合征（多发性骨纤维发育异常性骨纤维发育异常部分性（不完全性）性早熟部分性（不完全性）性早熟 单纯性乳房早发育：单
11、纯性乳房早发育：非进行性，多发生于非进行性，多发生于6m2岁，有岁，有“小小青春期青春期”一说。一说。单纯性阴毛早发育：单纯性阴毛早发育：又称单纯性肾上腺早发育。又称单纯性肾上腺早发育。单纯性月经早现：单纯性月经早现：确切病因不明，可以是确切病因不明，可以是MAS综合征和综合征和儿童期甲低发生性早熟的首发症状儿童期甲低发生性早熟的首发症状四、性早熟的诊断四、性早熟的诊断（一）临床表现：一）临床表现：CPP的性发育遵循正常的规律；的性发育遵循正常的规律；女孩：卵巢小滤泡女孩：卵巢小滤泡乳房发育乳房发育阴毛、阴毛、外生殖器发育外生殖器发育初潮、腋毛；初潮、腋毛；男孩：睾丸增大男孩：睾丸增大阴囊变大
12、阴囊变大阴茎增阴茎增 长、增粗，阴毛长、增粗，阴毛遗精、腋毛；遗精、腋毛；身高和体重增长加速，骨骼成熟过快和身高和体重增长加速，骨骼成熟过快和骨骺提前融合。骨骺提前融合。（二）相关的检查（二）相关的检查1、骨龄、骨龄2、影像学检查、影像学检查女孩盆腔女孩盆腔B超：多个滤泡直径超：多个滤泡直径4mm，提示卵巢已开始发育；提示卵巢已开始发育；CT或或MRI检查：检查：对年龄较小或发育进展快的女孩以及性早熟的男孩均需进行下对年龄较小或发育进展快的女孩以及性早熟的男孩均需进行下 丘脑、垂体丘脑、垂体MRI检查。检查。3、HPG轴激素检查轴激素检查LH、FSH的测定：的测定：LH水平增高是水平增高是CP
13、P的重要的重要诊断依据，需用超敏感的免疫化学发光法（诊断依据，需用超敏感的免疫化学发光法（ICMAS）测定。测定。LH在在0.1 0.3 IU/L提示进入青春期。提示进入青春期。GnRH激发试验：仍是激发试验：仍是CPP诊断的重要手段，诊断的重要手段，GnRH 2.53 g/kg+NS 2ml 静脉注射（戈拉瑞林静脉注射（戈拉瑞林100ug/支）支）0,30,60分钟测分钟测LH,FSHLH峰值峰值15 IU/L（女），或（女），或25 IU/L（男），（男），LH/FSH 0.7或峰值或峰值/基值基值3时，其性腺轴功能已经时，其性腺轴功能已经启动。启动。4、肾上腺皮质激素测定、肾上腺皮质激素
14、测定 皮质醇皮质醇 尿尿17-OH，17-KS 血血17-OHP等等五、性早熟的治疗五、性早熟的治疗真性性早熟的治疗真性性早熟的治疗ICPP的治疗的治疗 目的：改善成人最终身向；控制和减缓第二性征的目的：改善成人最终身向；控制和减缓第二性征的成熟度和速度；预防初潮早现；恢复相应年成熟度和速度；预防初潮早现；恢复相应年龄应有的心理行为。龄应有的心理行为。药物：药物：甲孕酮：一般甲孕酮：一般1030 mg/d；GnRH类似物（类似物（GnRHa）：天然的）：天然的GnRH 第第6位上的位上的L-甘氨酸用另一氨基酸人工置换（如色氨甘氨酸用另一氨基酸人工置换（如色氨酸、丝氨酸或亮氨酸），剂量酸、丝氨酸
15、或亮氨酸），剂量5060g/kg，每每4周一次。周一次。对生长速率，联合使用对生长速率，联合使用r-hGH：刺：刺激激GH-IGF轴的活性，促进生长。轴的活性，促进生长。r-hGH 推荐剂量：推荐剂量：0.15-0.20 IU/kg.d 的临床应用的临床应用药物曲谱瑞林（达菲林、达必佳）药物曲谱瑞林（达菲林、达必佳）D-色氨酸色氨酸 亮丙瑞林（抑那通）亮丙瑞林（抑那通）D-亮氨酸亮氨酸 剂量剂量 30kg 3.75mg 肌肉注射或皮下注射，每肌肉注射或皮下注射，每4W一次一次 30kg 1.87mg 肌肉注射或皮下注射，每肌肉注射或皮下注射，每4W一次一次 首剂加倍首剂加倍 首剂首剂100ug
16、/kg，2W后重复后重复60-80ug/kg 目前尚有目前尚有3个月缓释剂个月缓释剂 亮丙瑞林、曲谱瑞林：亮丙瑞林、曲谱瑞林：剂量剂量 11.25mg 肌肉注射肌肉注射 每每3m一次一次 另另 戈舍瑞林戈舍瑞林 D-丝氨酸丝氨酸 剂量剂量 10.8mg 皮下埋植皮下埋植 每每3m一次一次 12个月缓释剂个月缓释剂 组氨瑞林组氨瑞林 50mg 皮下埋植皮下埋植 每每12m一次一次 疗程：疗程：疗程与改善成人身高疗效正相关疗程与改善成人身高疗效正相关 2年的疗程可使成人年的疗程可使成人Ht提高提高5cm左右左右 目前主张目前主张 女孩女孩BA12.012.5岁岁 男孩男孩BA13.013.5岁岁
17、时停药时停药 或或 BA=CA 对于开始治疗时年龄较小者对于开始治疗时年龄较小者 疗效：疗效：能有效改善能有效改善CPP的成人身高的成人身高 637例例CPP女童女童Meta分析：分析：75%的的CPP达遗传靶达遗传靶身高范围；中山一院报道：身高范围；中山一院报道：96.6%（30个月）达遗传个月）达遗传靶身高。靶身高。不良反应不良反应 一过性一过性HPGA轴兴奋，首剂后可发生撤退性阴道出血轴兴奋，首剂后可发生撤退性阴道出血；头痛、潮热，持续短，不影响治疗；头痛、潮热，持续短，不影响治疗；骨矿物质密度（骨矿物质密度（BMD）减少或不变。）减少或不变。安全性安全性 不会导致体质量增加，不增加多囊
18、卵巢综合征的发生；不会导致体质量增加，不增加多囊卵巢综合征的发生；停药后停药后HPGA轴功能恢复，月经于停药后轴功能恢复，月经于停药后224个月出现。个月出现。GH 与与GnRHa联合治疗（一）联合治疗（一）GnRHa临床应用结果临床应用结果 其使垂体促性腺激素分泌得到有效抑制，其使垂体促性腺激素分泌得到有效抑制，从而使性早熟临床症状得到控制。从而使性早熟临床症状得到控制。由于性激素水平降低，生长速率亦随之由于性激素水平降低，生长速率亦随之降低，防止了骨骺过早愈合。降低，防止了骨骺过早愈合。由于其使性激素水平降低，同时可能存由于其使性激素水平降低，同时可能存在在GHIGFI轴的抑制。部分患者生
19、长轴的抑制。部分患者生长速率下降，其结果使最终身高仍得不到速率下降，其结果使最终身高仍得不到满意的改善。满意的改善。GH 与与GnRHa联合治疗（二）联合治疗（二）联合应用的临床意义联合应用的临床意义：（1）可有效地抑制其垂体可有效地抑制其垂体性腺轴的功能，性腺轴的功能，控制性早熟的症状发展，骨骺成熟速控制性早熟的症状发展，骨骺成熟速 率减缓。率减缓。（2）刺激刺激GH-IGF1轴的活性。轴的活性。（3）弥补由于雌激素分泌过多引起的内源弥补由于雌激素分泌过多引起的内源 GH的分泌不足。的分泌不足。GH推荐剂量：推荐剂量：0.15-0.20 IU/kg/d 随诊：观测身高、随诊：观测身高、B超、
20、骨龄、性激素等。超、骨龄、性激素等。GH 与与GnRHa联合治疗（三）联合治疗（三）已有人观察在用已有人观察在用GnRH类似物与类似物与hGH联合治疗前，及治疗联合治疗前，及治疗6个月和治疗个月和治疗12个月时的效果显示：个月时的效果显示：1生长速率显著升高：治疗生长速率显著升高：治疗6个月时年均升高个月时年均升高 6.0cm1.3cm年，而联合治疗前年均升高为年，而联合治疗前年均升高为4cm （P1,BA:11BA:11岁岁诊断：诊断：CPP处理：处理：1、查子宫、卵巢查子宫、卵巢B超超 2、下丘脑、垂体、下丘脑、垂体MRI检查检查2019年年3月月10日日 复诊复诊 B超：左右卵巢分别为超
21、：左右卵巢分别为2.7x2.1、1.4x1.1，左侧可见卵泡为，左侧可见卵泡为1.0 x1.1垂体垂体MRI示：垂体腺体稍增大，不排除垂体腺瘤。示：垂体腺体稍增大，不排除垂体腺瘤。诊断：诊断：CPPCPP处理：处理：GnRHa干预治疗干预治疗 3.75mg 肌肉注射肌肉注射 Q4w20192019年年6月月9日复诊日复诊 一般情况可。一般情况可。CA:10岁岁已用已用GnRHa 3针，未来例假针，未来例假辅助检查：辅助检查：B B超：超：卵巢：卵巢：左左 2.3x1.1 右右 1.9x1.0 双侧卵巢可双侧卵巢可见卵泡，并可见陶氏腔积液见卵泡，并可见陶氏腔积液查体：心、肺、腹正常。双乳查体：心
22、、肺、腹正常。双乳B4期期 身高：身高：139.2cm（25th-50th）H:1.7cm/3m 处理：处理：1 1、继用、继用GnRHa 3.75mg 肌肉注射肌肉注射 Q4w 2、三个月后复查、三个月后复查BA20192019年年9月月15日复诊日复诊 已用已用GnRHa 6针针 CA=1O岁岁4个月个月 BA=1112岁岁体检：身高：体检：身高：139.5cm(50th)H:0.3cm/3m 一般情况可。心、肺、腹正常。双乳一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B4期期 处理：处理：1 1、继用、继用GnRHa 3.75mg 肌肉注射肌肉注射 Q4w 2、善存片善存片 1#po Qd 3、建议
23、、建议r-hGh干预干预20192019年年10月月13日复诊日复诊 已用已用GnRHa 7针针垂体垂体MRI会诊意见会诊意见：未见明显异常信号源，垂体隆起、增高，考：未见明显异常信号源，垂体隆起、增高，考虑垂体增生虑垂体增生体检：身高：体检：身高：139.5cm(50th)体重：体重：34.5kg 一般情况可。心、肺、腹正常。双乳一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B4期期 处理：处理：1 1、继用、继用GnRHa 3.75mg+善存片善存片 2 2、加用、加用r-hGh 5U 皮下注射皮下注射 Qd Qd 3、定期复查垂体MRI20192019年年12月月19日日 CPP CPP复诊复诊 已用
24、已用GnRHa 8针，加用针，加用r-hGh整整2 2个个月，期间无自觉不适，月，期间无自觉不适，一般情况可。一般情况可。CA：10岁半岁半体检：身高：体检：身高：141.3cm H:1.8cm/2m 心、肺、腹正常。双乳心、肺、腹正常。双乳B3B4期期处理：处理：1、继用、继用GnRHa 3.75mg+善存片善存片 2、加用、加用r-hGh 5U 皮下注射皮下注射 Qd20092009年年2月月23日日CPPCPP复诊复诊 已用已用GnRHa 12针，针，一般情况可。一般情况可。CA：10岁岁8个月个月 BA：12岁岁体检：身高：体检：身高：142cm（25th，按，按10半计算）半计算）H
25、:0.5cm/1mH:0.5cm/1m 体重：体重：35kg 35kg 心、肺、腹正常。双乳心、肺、腹正常。双乳B3B4B4期期处理：处理：1、建议停用、建议停用GnRHa 2、善存片善存片 1#po Qd 3、继续、继续r-hGh干预治疗，方案同前干预治疗，方案同前患者，高患者，高*，女，女，就诊时间：就诊时间：2009年年10月月8号号年龄：年龄：9岁岁10个月个月 骨龄：骨龄：11岁岁诊断：诊断：CPP治疗中治疗中GnRHa治疗治疗6针后因为生长速率比较低，建议联合针后因为生长速率比较低，建议联合GH一起使用，一起使用，剂量：剂量：6.6IU/d,6.6IU/d,治疗后平均治疗后平均1c
26、m/1m病例二病例二20092009年年10月月8日日双乳增大双乳增大2 2年余年余父：父：165cm 母：母：160cm 靶：靶：156.54cm4cm体检：体检：身高：身高：135.5cm（按（按9岁岁50th-75th；按；按10岁岁25th-50th）一般情况可。心、肺、腹正常。双乳一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3B4B4期期 LHRH刺激试验刺激试验 LH 49.1LH 49.1（30分钟分钟 峰值）峰值）FSH 16.50FSH 16.50（60分钟分钟 峰值）峰值）盆腔盆腔B超：滤泡超：滤泡0.80.8*0.6cm 0.6cm BA=11岁岁 R R：建议建议GnRHa 3.
27、75mg 20092009年年11月月12日日 CPP复诊复诊 体检：体检：身高：身高：136cm H H：0.5cm/1m 一般情况可。心、肺、腹正常。双乳一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期期 R:R:1 1、继用、继用GnRHa 3.75mg 2 2、2 2个月复查个月复查20192019年年1月月14日日 CPP复诊复诊 用用GnRHa 3针针 体检：体检：身高：身高：136.6cm H H：0.6cm/2m 一般情况可。心、肺、腹正常。双乳一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期（较前缩小）期（较前缩小）R R：1 1、盆腔、盆腔B超：未见滤泡超：未见滤泡 2 2、查、查FSH：1.
28、49 LH：0.14 E2：129.78 3 3、继用、继用GnRHa 3.75mg 20192019年年3月月18日日 用用GnRHa 5针针 体检：体检：身高：身高：137cm（25th-50th）H H：0.7cm/2m wt:38kg 一般情况可。心、肺、腹正常。双乳一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期期 R:R:1 1、继用、继用GnRHa 3.75mg 2 2、建议合并使用、建议合并使用r-hGH 6.6IU/d 3 3、下月复查、下月复查BA20192019年年4月月22日日 CPP复查复查 体检：体检：身高：身高：138cm wt:40kg 一般情况可。心、肺、腹正常。双乳一
29、般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期期 R R：BA=11-12岁岁 1 1、继用、继用GnRHa 3.75mg 2 2、建议、建议r-hGH治疗治疗 6.6IU/d20192019年年5月月27日日 CPP复查复查 已用已用r-hGH 2W 体检：体检：身高：身高：139cm H H：1cm/1m 一般情况可。心、肺、腹正常。双乳一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期期 R R：1 1、继用、继用GnRHa 3.75mg 2 2、r-hGHr-hGH治疗治疗 6.6IU/d+善存善存20192019年年7月月22日日 目前目前GnRHa+r-hGH治疗治疗 体检：体检：身高：身高：140.5
30、cm H H：1.5cm/2m 一般情况可。心、肺、腹正常。双乳一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期期 R R：1 1、继用、继用GnRHa 3.75mg 2 2、r-hGHr-hGH治疗治疗 6.6IU/d+善存善存20192019年年9月月23日日 目前目前GnRHa+r-hGH治疗治疗 CA=10CA=10岁半岁半 体检：体检：身高：身高：142.3cm（50th50th）H H：1.8cm/2m 一般情况可。心、肺、腹正常。双乳一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期期R:R:1 1、查、查T3、T4、TSH 正常正常 2 2、继用、继用GnRHa 3.75mg 3 3、r-hGHr-hGH治疗治疗 6.6IU/d+善存善存谢谢！谢谢！
