1、泌尿外科医疗纠纷分析泌尿外科特点 小科室 百姓认为泌尿系在人体中无重要器官 自然腔道与外界相通，促使泌尿外科腔镜外科的快速发展阜阳市泌尿外科目前状况 泌尿外科整体水平落后 各单位之间业务技术参差不齐 病种繁多、病情复杂案例分析1 患者某某，男，59岁。患者10年前出现右侧腰部疼痛，诊断“右肾结石”；2013年11月8日又因“右腰部疼痛10年余，加重3天”入住临泉某医院外科住院治疗 院内辅助检查：彩超示：右肾结石；腹部平片示：右侧泌尿系结石；入院诊断：右肾结石；于11月10日在连续硬膜外麻醉下行“经皮肾镜（微造瘘）右肾结石钬激光碎石术”,麻醉满意，手术顺利，病人无异常反应，安返病房。术后第3天挤
2、压患者双腿时诉右小腿腿肚疼痛，疼痛可耐，双下肢无水肿，考虑有右下肢深静脉血栓形成可能，给予脉络宁及丹参活血化瘀对症治疗 出院医嘱：1、注意休息；2、多饮水；3、避免负重；4、按时来院拔出体内双“J”管（2-4周）；5、门诊随诊 2014年5月8日在阜阳市人民医院及阜阳市第二人民医院行双肾彩超均提示：右肾结石；2014年5月8日在阜阳市医院行腰椎MRI检查印象：腰椎退行性变，L3/4、L5/S1椎间盘突出；2014年5月9日阜阳市人民医院肌电图提示：左右腓N波幅下降，左右胫N近端波幅下降；2014年6月4日阜阳市人民医院腹部平片影像诊断：右肾结石。4、按时来院拔出体内双“J”管（2-4周）；20
3、14年6月4日阜阳市人民医院腹部平片影像诊断：右肾结石。住院治疗8天，患者血象仍然升高，复查CT提示：腹腔积气、感染，自动出院转回太和县人民医院泌尿外科住院治疗，患者于5月3日23:20分因抢救无效死亡术者为主治医师，不具备单独开展四级手术的资质，违反了原卫生部医疗技术临床应用管理办法和医疗机构手术分级管理办法（试行）；死亡原因：呼吸衰竭，肺栓塞？心律失常。完善肝肾功能、电解质等相关检查，予以纠正低血糖、营养脑细胞、抗感染、保肾等治疗，并行吸氧、监测血压、血糖、体温等生命体征变化。住院治疗8天，患者血象仍然升高，复查CT提示：腹腔积气、感染，自动出院转回太和县人民医院泌尿外科住院治疗，患者于5
4、月3日23:20分因抢救无效死亡患者10年前出现右侧腰部疼痛，诊断“右肾结石”；2014年5月9日阜阳市人民医院肌电图提示：左右腓N波幅下降，左右胫N近端波幅下降；麻醉方面：麻醉医生具备资质，麻醉方法选择合理；百姓认为泌尿系在人体中无重要器官抗感染治疗及术前准备后，于2月20日在全麻下行“右侧一期PCNL术+肾造瘘管留置引流管”，术中见：经皮肾通道流出淡黄色脓性液体。患者三天前无明显诱因下，出现反复右侧腰痛，向右下腰部放射，当日来院急诊科就诊B超提示右肾积水，昨日进食差，今天3小时前突然出现畏寒、发热，最高体温39。本病原因较多，结合病人右上腹腹膜后感染情况，考虑胆总管梗阻所致经皮肾镜钬激光碎
5、石取石术系泌尿外科四级手术，术者为主治医师，不具备开展四级手术资质，违反了卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行）。专家组分析意见“经皮肾镜钬激光碎石取石术”系泌尿外科四级手术，临泉某医院为一级医院，不具备开展泌尿外科四级手术的资质；术者为主治医师，不具备单独开展四级手术的资质，违反了原卫生部医疗技术临床应用管理办法和医疗机构手术分级管理办法（试行）；麻醉方面：麻醉医生具备资质，麻醉方法选择合理；实施麻醉过程中，患者描述“在麻醉穿刺时，有突然明显的左下肢木痛等异感”，麻醉记录单及随访记录正常，病历记录中记录右腿胀痛，未提及左腿情况；硬膜外麻醉并发症中，神经损伤是一种常见并发症之一，综合考虑患者目
6、前的情况，不排除麻醉操作损伤神经的可能。案例分析2 患者张某，女，62岁。因“反复右侧腰痛三天，畏寒、发热3小时”，于2014年11月9日9时37分入临泉某医院住院治疗。患者既往有胆囊炎、胆结石、肾结石、雷诺氏综合症、面神经麻痹病史。患者三天前无明显诱因下，出现反复右侧腰痛，向右下腰部放射，当日来院急诊科就诊B超提示右肾积水，昨日进食差，今天3小时前突然出现畏寒、发热，最高体温39。院内辅助检查：2014年11月7日B超提示：右肾积水；2014年11月9日：心电图示：窦性心动过速，室早；血生化示：肌酐148.8umol/L、尿素氮13.8mmol/L,急诊指测血糖：1.9mmol/L。初步诊断
7、：1、低血糖症；2、发热待查：急性肾盂肾炎？病毒性感冒?3、肾结石；4、肾功能不全；5、胆囊炎；完善肝肾功能、电解质等相关检查，予以纠正低血糖、营养脑细胞、抗感染、保肾等治疗，并行吸氧、监测血压、血糖、体温等生命体征变化。患者于20时35分出现两肺呼吸音粗，可及湿罗音、哮鸣音，结合患者有雷诺综合症，予以甲强龙应用，并特请呼吸内科、心血管内科、重症医学科会诊协助治疗，20时45分患者呼之不应，瞳孔对光反射迟钝，颜面部、四肢紫绀，指尖血糖1.3mmol/L,耳周静脉血糖10.4mmol/L,氧饱和度80%，心率46次/分，心律不齐，经给予人工呼吸、心脏按压、电除颤等相关抢救无效，于21:40宣布临
8、床死亡。死亡原因：呼吸衰竭，肺栓塞？心律失常。专家组分析意见 医方对患者的肾绞痛处理符合泌尿外科诊疗规范。医方对患者住院给予纠正低血糖、抗感染、补液等对症支持处理，病情加重又予以激素等应用。医方治疗符合规范，抢救及时正确。鉴定结论 患者的损害后果与医方的诊疗行为不存在因果关系。根据医疗事故处理条例第二条、第三十三条第三款，经专家组讨论合议，确定本例医疗争议不构成医疗事故。案例分析3 患者汪某某，男，67岁。主因“左侧腰腹部疼痛3年余”，于2014年3月3日入住太和县某医院泌尿外科 入院诊断：1、双输尿管结石伴双肾积水；2、双肾结石；3、左肾囊肿；4、高血压。完善术前相关检查，于3月6日在腰麻下
9、行左PCNL，当日21时30分患者肾造瘘口出血，夹闭肾造瘘管后仍有出血，于当日23时40分在全麻下行肾探查术，术中见肾造瘘管脱落，行肾造瘘口缝合。术后反复出血，先后输RBC2200Ml,血浆1200mL 16日7：30分患者去厕所解大便后突然晕倒，伴呼吸困难、胸闷，立即给予心肺复苏，抢救无效，宣布死亡专家组分析意见 患者左输尿管结石位置虽在输尿管上段，但相对位置较低，距左侧肾门处较远，肾皮质较厚，且高龄伴有“慢性肾功能不全、高血压、心脏病”基础疾病，手术选择行“左侧经皮肾镜取石术”，手术操作通道导致肾实质撕裂大出血的可能性较大，手术风险较高。应选择其他风险相对较小的术式。患者死亡的原因临床分析
10、：根据该患者临床症状推断系肺栓塞导致死亡的可能性最大鉴定结论 医方在诊疗活动中存在过于自信、疏忽大意的医疗过失，与患者的不良后果存在因果关系，医方承担主要责任。案例分析3 患者王某某，男，64岁。因“右腰区酸胀钝痛2年，发热三天”，于2014年2月15日入太和县某医院泌尿外科住院治疗。入院诊断：1、右肾结石；2、右肾积水伴感染；3、左肾囊肿；4、低蛋白血症；抗感染治疗及术前准备后，于2月20日在全麻下行“右侧一期PCNL术+肾造瘘管留置引流管”，术中见：经皮肾通道流出淡黄色脓性液体。术后予抗感染、止血、补液等对症治疗。患者术后出现梗阻性黄疸。患者泌尿系出血难以控制，血红蛋白进行性下降，输血上升
11、后再次下降，白细胞及胆红素进行性升高，患者拒绝行经皮经肝胆道穿刺引流，患者病情无好转。后转入合肥第一人民医院患者梗阻性黄疸出现在术后50余天，此时患者的病情已较危重。患者于20时35分出现两肺呼吸音粗，可及湿罗音、哮鸣音，结合患者有雷诺综合症，予以甲强龙应用，并特请呼吸内科、心血管内科、重症医学科会诊协助治疗，20时45分患者呼之不应，瞳孔对光反射迟钝，颜面部、四肢紫绀，指尖血糖1.院内辅助检查：2014年11月7日B超提示：右肾积水；百姓认为泌尿系在人体中无重要器官2014年6月4日阜阳市人民医院腹部平片影像诊断：右肾结石。患者泌尿系出血难以控制，血红蛋白进行性下降，输血上升后再次下降，白细
12、胞及胆红素进行性升高，患者拒绝行经皮经肝胆道穿刺引流，患者病情无好转。实施麻醉过程中，患者描述“在麻醉穿刺时，有突然明显的左下肢木痛等异感”，麻醉记录单及随访记录正常，病历记录中记录右腿胀痛，未提及左腿情况；完善肝肾功能、电解质等相关检查，予以纠正低血糖、营养脑细胞、抗感染、保肾等治疗，并行吸氧、监测血压、血糖、体温等生命体征变化。出院医嘱：1、注意休息；抗感染治疗及术前准备后，于2月20日在全麻下行“右侧一期PCNL术+肾造瘘管留置引流管”，术中见：经皮肾通道流出淡黄色脓性液体。患者张某，女，62岁。入院诊断：1、双输尿管结石伴双肾积水；出院医嘱：1、注意休息；2014年5月9日阜阳市人民医
13、院肌电图提示：左右腓N波幅下降，左右胫N近端波幅下降；8mmol/L,急诊指测血糖：1.出院医嘱：1、注意休息；患者汪某某，男，67岁。8mmol/L,急诊指测血糖：1.在合肥一院行“经皮经肝穿刺胆管外引流术+空肠营养管置放术”，术中见：十二指肠瘘。住院治疗8天，患者血象仍然升高，复查CT提示：腹腔积气、感染，自动出院转回太和县人民医院泌尿外科住院治疗，患者于5月3日23:20分因抢救无效死亡专家组分析意见 经皮肾镜钬激光碎石取石术系泌尿外科四级手术，术者为主治医师，不具备开展四级手术资质，违反了卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行）。患者梗阻性黄疸出现在术后50余天，此时患者的病情已较危重。本病原因较多，结合病人右上腹腹膜后感染情况，考虑胆总管梗阻所致专家组分析意见 十二指肠瘘有多种原因，依据该患者现有病历资料，感染加重，病情较重，消化道出血，考虑应激性溃疡致十二指肠穿孔，其他原因无证据支持。
