1、 浅谈糖尿病中西医治疗浅谈糖尿病中西医治疗 一区血液科裴善婷一区血液科裴善婷 全球糖尿病流行现状与趋势全球糖尿病流行现状与趋势 世界各国糖尿病（DM）的发病率均在上升，其中90%以上为2型糖尿病（T2DM）；据国际糖尿病研究所（IDI）2019年报告全世界现有糖尿病人约1.94亿，到2025年将突破3.33亿；发展中国家的增长速度超过了发达国家（200%比45%），21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行；已成为仅次于心脑血管、恶性肿瘤之后严重威胁人类健康的第三大疾病。我国糖尿病流行特点v2型糖尿病占90%以上v发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区v未诊断的糖尿病比例高达60%v男性、低
2、教育水平是糖尿病的易患因素v患者的平均BMI约25kg/m2v20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加v糖尿病合并心脑血管疾病常见糖尿病患病率随年龄增长而增加糖尿病患病率随年龄增长而增加 （2019年全国营养调查结果）年全国营养调查结果）中国居民2019年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2019；26：478-84 西医的糖尿病v糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群v高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致v慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害v各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗性昏迷中医的消渴病 v糖尿病在中国传统医学里称为“消渴”。v以多
3、饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征 v病变部位在肺、胃、肾 v基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛 v消渴病日久，病情失控，则阴损及阳，热灼津亏血瘀，而致气阴两伤，阴阳俱虚，络脉瘀阻，经脉失养，气血逆乱，脏腑器官受损而出现疖、痈、眩晕、胸痹、耳聋、目盲、肢体麻疼、下肢坏疽、肾衰水肿、中风昏迷等兼证。糖尿病诊断标准（WHO 2019）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加：1）随机血糖 11.1 或 2）空腹血糖（FPG）7.0 或 3）葡萄糖负荷后2小时（OGTT-2h）血糖11.1无糖尿病症状者，
4、需另日重复检查复核糖尿病病因学分类（WHO，2019）1.1型糖尿病 A免疫介导性 B特发性2.2型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病 2 2型糖尿病的致病因素型糖尿病的致病因素 遗传易感性遗传易感性 体力活动减少及体力活动减少及/或能量摄入增多或能量摄入增多 肥胖肥胖（总体脂增多或腹内体脂相对或（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）者绝对增多）胎儿及新生儿期营养不良胎儿及新生儿期营养不良 中老年中老年 吸烟、药物及应激（可能）吸烟、药物及应激（可能）2 2型糖尿病致病因素示意图型糖尿病致病因素示意图进食过多进食过多 肥肥 活动过少活动过少 胖胖酗酒吸烟酗酒吸烟 致糖尿病药物致糖尿
5、病药物环境因素妊娠妊娠内分泌疾病内分泌疾病宫内营养不良宫内营养不良应激应激环境因素遗传因素遗传因素胰岛素抵抗胰岛素抵抗（肌肉、肝）（肌肉、肝）B B细胞分泌缺陷细胞分泌缺陷 葡萄糖毒性和脂毒性葡萄糖毒性和脂毒性 高血糖和高游离脂肪酸高血糖和高游离脂肪酸糖耐量减低糖耐量减低T2DM2型糖尿病的危险因素不可改变因素不可改变因素可改变因素可改变因素年龄糖尿病前期（最重要的危险因素）家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁症妊娠糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境成年人糖尿病高危人群的定义1.年龄4
6、0岁2.有糖调节受损史3.超重（BMI24 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围90 cm，女性腰围85 cm）4.静坐生活方式5.一级亲属中有2型糖尿病家族史6.有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女7.高血压（血压140/90mmHg）儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义儿童和青少年（18岁）中，超重（BMI相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI相应年龄、性别的第95百分位）且合并下述任何一个危险因素者1.一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史2.存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、PCOS）3.母亲怀孕时有糖尿病
7、史或被诊断为GDM筛查方法v推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）v进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖，但有漏诊的可能性v常规筛查暂不推荐HbA1c 检测v如果筛查结果正常，3年后重复检查2型糖尿病干预研究生活方式干预药物干预201920192019201920192019芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)520192019阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素
8、-ORIGIN研究11吡格列酮-ACT NOW研究1020191.Pan XR,et al.Diabetes Care.2019 Apr;20(4)：537-44.2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2019；17(3)：131-4.3.Knowler WC,et al.N Engl J Med.2019 Feb 7;346(6):393-403.4.Chiasson JL,et al.Lancet.2019 Jun 15;359(9323):2072-7.5.Buchanan TA,et al.Diabetes.2019 Sep;51(9):2796-2803.6.Lindstrm J,et
9、al.Diabetes Care.2019 Dec;26(12):3230-6.7.Kosaka K,et al.Diabetes Res Clin Pract.2019 Feb;67(2):152-62.8.Li G,et al.Lancet.2019 May 24;371(9626)：1783-9.9.DREAM Trial Investigators.Lancet 2019;368:1096-1105.10.DeFronzo RA,et al.N Engl J Med.2019 Mar 24;364(12):1104-15.11.The ORIGIN Trial Investigator
10、s.N Engl J Med.2019 Jun 11.伏格列波糖 VICTORY 2009阿卡波糖、二甲双胍-中国5中心3年观察研究2 生活方式干预可延缓生活方式干预可延缓IGTIGT进展进展n中国大庆研究n芬兰糖尿病预防研究（FDPS）：相对风险下降36%n美国糖尿病预防项目（DPP）：相对风险下降58%20406080062010066%43%93%80%51%(RR:049;95%CI:033073)43%干预组:饮食控制/体育锻炼对照组随访时间（年）发病率：%Lancet 2019;371:178389.Lancet 2019;368:167379.N Engl J Med 2019;
11、346:393403.暂不推荐使用药物干预预防糖尿病糖尿病的综合管理糖尿病的综合管理饮食diet运动exercis药物drug 糖尿病治疗五驾马车监测monitor 缺一不可！教育education 国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理（一）糖尿病的患者教育v目标使患者充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力v形式大课堂式小组式个体化指导（二）糖尿病患者的监测指标1、尿糖测定：方法：晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等 意义：肾功能（肾糖阈肾糖阈）正常时：尿糖可反映病情 肾小球硬化时：尿糖不能反映病情 尿糖不能作为糖尿病诊断依据，仅用于随访病情2、血糖测定：-准确地反映抽血当时的病情及治疗效果 点点血糖：
12、反映某一点的病情 动态动态血糖检测仪：反映24小时内血糖变化；需要排除假阳性、假阴性3、糖化蛋白测定：糖化血红蛋白（A1c）：反映糖尿病病人近2 23 3个月个月内血糖控制情况 糖化血浆蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近2 23 3周周内的血糖控制情况4、血浆胰岛素及C肽测定：原理：胰岛素原（86A）=胰岛素（51A）+连接肽（4A）+C肽（31A）；胰岛素与C肽是等分子分泌入血的；测定胰岛素和C肽水平，可以反映胰岛反映胰岛 细胞的分泌细胞的分泌功能。方法：空腹血清胰岛素、C肽测定 胰岛素、C肽释放试验最准确！5、尿微量蛋白测定意义：糖尿病肾病早期，肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚刚开始受损
13、，带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就开始增加，而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现早期早期糖尿病肾病。尿微量蛋白家族有：白蛋白 转铁蛋白（TRF）尿NAG（N乙酰D氨基葡萄糖苷酶）视黄醇结合蛋白（RBP）血、尿2-微球蛋白测定监测项目监测项目初访初访随访随访每季度随访每季度随访年随访年随访体重体重/身高身高BMIBMI血压血压空腹空腹/餐后血糖餐后血糖HbA1cHbA1c尿常规尿常规胆固醇胆固醇/高高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐尿肌酐a a肌酐肌酐/BUN/BUN肝功能肝
14、功能心电图心电图眼：视力及眼底眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查糖尿病患者的监测频度1、营养治疗总则v糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗v控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质v根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病的医学营养治疗达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重2、医学营养治疗的目标
15、3、各营养素的分配 不推荐糖尿病患者饮酒 每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒 推荐膳食纤维每日摄入量（14 g/千卡）膳食纤维 食盐摄入量限制在每天6 g以内 限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐u运动治疗应在医师指导下进行u血糖1416 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动u运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟u中等强度运动包括：
16、快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动u较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡u每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度u运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应u养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中u运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗的原则（四）糖尿病的运动治疗不同运动项目所消耗的热量运动项目运动项目 消耗热量（卡消耗热量（卡/小时）小时）坐着100站着140做家务150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度骑自行车660一.口服降糖药物GLP-1GLP-1受
17、体激动剂受体激动剂肾糖重吸收肾糖重吸收抑制剂抑制剂（五）高血糖的药物治疗（六）高血糖的胰岛素治疗具体产品特点由胰岛素专题报告介绍具体产品特点由胰岛素专题报告介绍1 1、补充治疗、补充治疗 以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于补充补充 适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者2 2、替代治疗、替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素停用口服降糖药物，改为胰岛素替代替代 适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生各种应激情况的患者各种应激情况的患者胰岛素的基本使用方法胰岛素注射装置v
18、胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）v胰岛素注射器v胰岛素泵可调节胃束带手术Banding袖状胃切除术Sleeve胃旁路手术Gastric Bypass胆胰分流术BPD手术方式手术效果60-65%65-70%90-95%80-95%（七）糖尿病的手术治疗中国2型糖尿病治疗路径糖尿病的中医历史v中国医学文献典籍内经，最先提出过食肥甘厚味、形体肥胖、情志失调、五脏虚弱与糖尿病有密切联系 v东汉张仲景在金贵要略中描述：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。v公元600年中国古代医家甄立言最早记载了糖尿病患者尿甜的现象，比西方约早千余年。v公元610年隋朝太医博士巢元方在诸病源候论一书中
19、提出糖尿病人应参加适当的体育运动。v公元650年唐代医家逊思邈明确指出糖尿病人要忌面、米及水果等 糖尿病的中医发病机制v病因 素体阴虚，五脏虚弱 饮食不节，形体肥胖 精神刺激，情志失调 外感六淫，毒邪侵害 久服丹药，化燥伤津 长期饮酒，房劳过度 糖尿病的中医分型分期v根据临床主要症状分类：在中医文献中常把消渴病分为上、中、下三消论治。医学心悟三消篇说：“治上消者宜润其肺，兼清其胃”、“治中消者宜清其胃，兼滋其肾”、“治下消者宜滋其肾，兼补其肺”可谓经验之谈。v根据阴阳偏盛偏衰分型：分为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型。糖尿病的中医分型分期v阴阳辨证与脏腑辨证、气血津液辨证相结合分型：分为阴虚型、阴虚
20、火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型、阴阳两虚火旺型、血瘀型共七个证型治疗。糖尿病的常用验方v施今墨验方选(施今墨医案验方合编注笺)。验方如下。验方一：元参90g，苍术30g，麦冬60g，杜仲60g，茯苓60g，生黄芪120g，枸杞子90 g，五味子30g，葛根30g，二仙胶60g，熟地60g，怀山药120g，山萸肉60g，丹皮30 g，人参60g，玉竹90g，冬青子30g。研为细末，另用黑大豆1000g，煎成浓汁去渣，共和为小丸，每次6g，每日3次。适用于成年人糖尿病，血糖尿糖控制不理想者。糖尿病的常用验方v黄精、生地、丹参各30g，赤芍15g，皂刺、秦艽、川断、牛膝、狗脊各10g
21、，青黛6g，蜈蚣1条，共研末制成水丸，每次6g，每日3次。具有益气养阴、活血通络作用。适用于型糖尿病合并周围神经病变，中医辨证为气阴两虚，络脉瘀阻者。糖尿病的常用验方v黄精、生地、丹参各30g，赤芍15g，皂刺、秦艽、川断、牛膝、狗脊各10g，青黛6g，蜈蚣1条，共研末制成水丸，每次6g，每日3次。具有益气养阴、活血通络作用。适用于型糖尿病合并周围神经病变，中医辨证为气阴两虚，络脉瘀阻者。治疗糖尿病中成药 v目前治疗糖尿病常用的中成药主要有以下几种：v(1)消渴丸。主要成分：北芪、生地、花粉、优降糖(每丸含0.25mg，即10丸消渴丸含一片优降糖)。由广州中药一厂生产。v(2)降糖舒。主要成分
22、：由人参、生地、熟地、黄芪、黄精、刺五加、荔枝核、丹参等22种中药组成。由吉林省辉南参鹿药厂生产。治疗糖尿病中成药v(3)玉泉丸。是清代名医叶天士治疗消渴病的有效药物。现市场出售的玉泉丸是在第一代玉泉丸的基础上加上葛根、花粉、生地、五味子等中药研制而成。v(4)降糖甲片。主要成分：生黄芪、黄精、太子参、生地、花粉。由北京中医学院实验药厂生产。v(5)甘露消渴胶囊。主要成分：熟地、生地、党参、菟丝子、黄芪、麦冬、天冬、元参、山萸肉、当归、茯苓、泽泻等。制成胶囊。治疗糖尿病中成药v(6)六味地黄丸、麦味地黄丸，功能滋阴补肾，主治型糖尿病证属肝肾阴虚者。金匮肾气丸功用补肾温阳，主治型糖尿病证属肾阳虚
23、者。v(7)石斛夜光丸(原机启微)。主要成分：天门冬、人参、茯苓、麦冬、熟地、生地、菟丝子、菊花、草决明、杏仁、干山药、枸杞子、牛膝、五味子、蒺藜、石斛、苁蓉、川芎、炙甘草、枳壳、青葙子、防风、乌犀角、羚羊角、黄连。制成蜜丸。治疗糖尿病中成药v(8)明目地黄丸(审视瑶函)。组成：熟地、生地、山药、泽泻、枣皮、丹皮、柴胡、茯神、当归、五味子。v(9)参芪降糖片。主要成分：人参皂甙、五味子、山药、生地、麦冬等。广东省汕头制药厂生产。v(10)渴乐宁胶囊，主要成分：黄芪、地黄等。由威海昆仑山制药厂生产。v(13)糖脉康颗粒 功能主治：益气养阴，活血化瘀，主治非胰岛素依赖型糖尿病，对防治糖尿病并发症也
24、有一定作用。针灸治疗糖尿病的作用针刺治疗糖尿病在中医典籍中早有记载。如针灸甲乙经中载有“消渴身热、面目黄，意舍主之；消渴嗜饮，承浆主之；消渴，腕骨主之”之后医学纲目、针灸大成、神应经、普济方等医籍都记载了针灸治疗糖尿病的穴方。气功治疗糖尿病v气功是通过有意识地自我调节心身活动，达到防病却疾的锻炼方法。具有调和气血，平衡阴阳，疏通经络，延年益寿的功效，对胃、十二指肠溃疡，高血压，糖尿病，神经衰弱等慢性疾病都有较好的疗效。近年国内外不少报道采用气功治疗糖尿病取较满意的疗效，尤其老年糖尿病效果更好。气功治疗糖尿病v临床观察与实验研究都表明气功对内分泌系统有直接或间接的影响，对改善临床症状、降低血糖和
25、尿糖均有一定作用。初学练功时需注意以下几点：(1)松静自然(2)意气相合(3)动静结合(4)循序渐进 气功治疗糖尿病v临床观察与实验研究都表明气功对内分泌系统有直接或间接的影响，对改善临床症状、降低血糖和尿糖均有一定作用。初学练功时需注意以下几点：(1)松静自然(2)意气相合(3)动静结合(4)循序渐进 指指 标标目标值目标值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2 /非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 /女性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6 /合并冠心病2.07体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性2.5(22mg/g)/女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20g/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）150中国糖尿病控制目标Thank youThank you ！
