1、2型糖尿病治疗策型糖尿病治疗策略应用实例略应用实例IDF全球糖尿病流行趋势：2019-2030（百万）全世界全世界2019=284.6百万百万2030=438.4百万百万增长增长54%18.029.665%37.453.242%55.266.220%26.651.794%12.123.998%58.7101.072%76.7112.847%IDF(09)数据：糖尿病患者人数数据：糖尿病患者人数TOP10国家国家 患者年龄（患者年龄（20-79岁）岁）如不采取控制措施，如不采取控制措施，糖尿病糖尿病将给中国居民健将给中国居民健康带来重要威胁康带来重要威胁2型糖尿病（型糖尿病（8590%）1型糖尿
2、病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病新发新发2型糖尿病型糖尿病 临床特征：54岁 女性 农民 口干、多饮、多尿、体重减轻1年 体检：FBS：18.5mmol/l，P2hBG:24.1mmol/l 身高：160cm，体重：54kg，肝肾功能正常 治疗方法：预混胰岛素30注射液早20u，晚14u餐前注射1周后患者诉乏力、饥饿感，测FBS：7.9mmol/l,减量至早18u，晚12u，逐渐减量2月后FBS5.4mmol/l,改为二甲双胍0.5g，BID，格列美脲：2mg，QD，目前仅为二甲双胍0.5g，BID，血糖控制平稳 我国目前采用WHO（2019年）糖尿病诊断标准。NGT6.
3、17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPG mmol/l2hr PPG mmol/lIFGIFG+IGTIFG：空腹血糖受损空腹血糖受损(孤立）孤立）IGT：糖耐量低减（孤立）糖耐量低减（孤立）IFGIGT：复合型糖耐量低减复合型糖耐量低减 FPG：空腹血糖：空腹血糖DM：糖尿病糖尿病NGT：正常糖耐量正常糖耐量 PPG：餐后血糖：餐后血糖治疗依据与启示治疗依据与启示在在T2DM治疗中应阻止治疗中应阻止B细胞的衰竭细胞的衰竭 必须早（必须早（IGT/IFG）必须针对引起必须针对引起B细胞衰竭的发病机制细胞衰竭的发病机制T2DM患者患者B细胞衰竭的病因细胞衰竭的病因B细胞衰竭细胞
4、衰竭遗传遗传（TCF7L2）胰岛素胰岛素 抵抗抵抗 脂毒性脂毒性FFA糖毒性糖毒性胰淀素胰淀素沉积沉积incretin作用作用年龄年龄TT基因型者早期强化血糖达标能够带来长期获益UKPDS10年随访平均平均 8.5 年年 后续试验随访后续试验随访总的终点事件总的终点事件 20192019任何糖尿病相关终点事件RRR:12%9%P:0.029 0.040 微血管疾病RRR:25%24%P:0.00990.001心肌梗死RRR:16%15%P:0.0520.014所有原因导致的死亡率RRR:6%13%P:0.440.007RRR=Relative Risk Reduction,P=Log Rank
5、UKPDS 10年随访最新结果：年随访最新结果：早期强化早期强化治疗降低远期并发症发生率治疗降低远期并发症发生率Rury R,et al.NEJM.2019;359:1-13.3030年数据资料年数据资料2020年干预治疗，年干预治疗，1010年随访，涉及年随访，涉及51025102例例2 2型糖尿病患者型糖尿病患者初诊患者强化治疗降低远期初诊患者强化治疗降低远期微血管并发症微血管并发症发生率发生率初诊患者强化治疗降低远期初诊患者强化治疗降低远期大血管并发症大血管并发症发生率发生率UKPDS告诉我们：告诉我们：代谢记忆代谢记忆86.06.57.07.58.08.59.001234567910试
6、验期（试验期（5 5年）年）试验后的随访期试验后的随访期 HbA1c(%)0.20.400.6强化治疗强化治疗并发症进展的并发症进展的累积发病率累积发病率 UKPDS.Diabetes 2019;44:1249-1258.常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），严重的空腹高血糖或出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。中国2型糖尿病防治指南2019年版方法的不足及其他选择方法的不足及其他选择 农村病人，监测血糖不规范，胰岛素使用有风险，若能住院治疗可减少该风险 未查HBA1C，不
7、能坚持跟踪复诊 未能行其他相关检查：酮体、血脂、眼底、心电图、尿微量白蛋白等，对危险因素干预不够 还可以试用基础胰岛素+口服药物治疗2 2型糖尿病住院病人型糖尿病住院病人 临床特征 56岁 男性 公务员 糖尿病病史4年，口服二甲双胍0.5，BID,格列美脲：4mg，QD 血糖控制不佳 既往有“高血压病”4年，最高：180/100mmHg，口服 氨氯地平控制 有长期吸烟、饮酒史 家族史：母亲有“糖尿病”体检：身高：172cm，体重：80kg，BMI:27 腰围：92cm，臀围：84cm WHR1 BP:155/90mmHg,HR:76次/分，视力正常，心肺无异常 腹部膨隆，无压痛，肝脾不大，下肢
8、无水肿，足背动 脉搏动正常，肌力、肌张力正常 实验室及其他辅助检查 FBS:10.2mmol/l,P2hBG:15.7mmol/l,肝肾功能正常 血脂：TC:5.8mmol/l;TG:5.0 mmol/l,LDL-C:4.9 mmol/l,HDL-C:0.7mmol/l HBA1C：8.5%眼底检查：微血管瘤形成伴硬性渗出糖尿病视网膜病变期 24h尿微量白蛋白：157mg糖尿病肾病期 心电图：左室肥大伴劳损 肝胆胰脾B超：中度脂肪肝 颈部血管彩超：颈部动脉内膜增厚，粥样硬化斑块形成!危险因素：危险因素：年龄年龄 ，家族史，家族史，吸烟饮酒史，吸烟饮酒史，腹型肥腹型肥胖胖 ，血脂异常，血脂异常
9、基础疾病（糖尿病、高血压病）已导致基础疾病（糖尿病、高血压病）已导致靶器官损害靶器官损害 治疗措施及依据治疗措施及依据1.健康教育：三级预防保健：糖尿病基础教育 合理的饮食调节 必要时适当的运动 必要时的药物治疗 病情监测 大庆研究的主要研究成果：生活方式干预不仅能长期持久的预防糖尿病的发生，还能减少心血管病和死亡 The Da Qing IGTand Diabetes Study2.控制血糖：甘精胰岛素10u,QN+二甲双胍缓释片：0.5，BID未能达到推荐血糖控制目标的原因 不能将循证医学结果应用于临床实践不能将循证医学结果应用于临床实践 医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病医生没有足够的
10、时间和资源来处理糖尿病 对胰岛素认识不足对胰岛素认识不足 目前已有的治疗手段没有充分利用目前已有的治疗手段没有充分利用 患者经济状况、教育背景和相关因素患者经济状况、教育背景和相关因素 对于治疗目标和评估手段缺乏共识对于治疗目标和评估手段缺乏共识未能达到推荐血糖控制目标的原因 糖尿病病理损害持续加重糖尿病病理损害持续加重 目前口服药物治疗的不足目前口服药物治疗的不足 不能针对多种病理生理异常不能针对多种病理生理异常 副作用限制剂量副作用限制剂量 不能阻止病变的进展不能阻止病变的进展 最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题 未能适
11、时合理的使用胰岛素未能适时合理的使用胰岛素2009 ADA&EASD 糖尿病管理共识7698HbA1c(%)10OAD 单药饮食OAD 联合OAD+基础胰岛素传统阶梯递序方案导致治疗时机的延迟传统阶梯递序方案导致治疗时机的延迟OAD 单药增量糖尿病病程 OAD+每日多次注射胰岛素Ref:Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631甘精胰岛素是最理想的基础胰岛素甘精胰岛素是最理想的基础胰岛素药物浓度药物浓度0 4 8 12 16 20 24速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐人胰岛素人胰岛素R R：诺和灵：诺和灵R R、优泌林、优泌
12、林R R人胰岛素人胰岛素N N：诺和灵：诺和灵N N、优泌林、优泌林N N长效类似物：长秀霖、来得时长效类似物：长秀霖、来得时预混胰岛素：诺和灵预混胰岛素：诺和灵30R30R、锐、锐3030等等甘精胰岛素：巧妙的结构改变甘精胰岛素：巧妙的结构改变甘精胰岛素：平稳释放，持续甘精胰岛素：平稳释放，持续24hSlide 25首次应用于首次应用于T2DMT2DM195719571960证实改善证实改善 胰岛素作用胰岛素作用胰胰岛素作用 证实证实抗高血糖抗高血糖非非 致低血糖致低血糖作用作用1980s1980s2019进入美国进入美国心血管保护作用心血管保护作用UKPDS 3420192019首次证实具
13、有预防首次证实具有预防2 2型糖尿病发病的潜在作用型糖尿病发病的潜在作用(DPP)Glucophage monograph;IDF(idf.org)Nathan DM et al.Diabetologia 2019;49:1711-21Alberti KG et al.Diabet Med 2019;24:451-63Nathan DM et al.Diabetes Care 2019;30:753-9多个治疗指南支持多个治疗指南支持二甲双胍作为二甲双胍作为2 2型糖尿病型糖尿病和前糖尿病和前糖尿病的基础治疗药物的基础治疗药物(IDF,ADA/EASD)(IDF,ADA/EASD)201907
14、201907IDF:International Diabetes Federation;ADA:American Diabetes Association;EASD:European Association for the Study of Diabetes 二甲双胍近期的历史二甲双胍近期的历史Slide 26二甲双胍针对二甲双胍针对2型糖尿病型糖尿病病理生理中的主要内分泌缺陷病理生理中的主要内分泌缺陷高血糖高血糖肝脏肝脏肌肉肌肉二甲双胍减少二甲双胍减少肝糖产生增加肝糖产生增加葡萄糖摄取葡萄糖摄取减少减少脂解作用增加脂解作用增加脂肪脂肪二甲双胍增加二甲双胍增加二甲双胍减少二甲双胍减少 2型糖尿
15、病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。中国糖尿病防治指南2019年版 3.控制血压 缬沙坦80mg，QD,氨氯地平5mg，QDMRFIT 研究研究 2型糖尿病中高血压患病率较非糖尿病增加型糖尿病中高血压患病率较非糖尿病增加1倍倍 发生心血管事件的危险增加发生心血管事件的危险增加2-4倍倍 显性糖尿病肾病达到透析时显性糖尿病肾病达到透析时85%患有高血压患有高血压 接受透析和肾移植的糖尿病病人中接受透析和肾移植的糖尿病病人中90%以上合并高血压以上合并高血压 糖尿病与高血压并存显著增加靶器官损害危险性糖尿病与高血压并存显著增加靶器官损
16、害危险性（心梗、中风、截肢、糖尿病肾病、视网膜病变等）（心梗、中风、截肢、糖尿病肾病、视网膜病变等）UKPDSUKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0 0-10-10-20-20-30-30-40-40-50-50临床事件下降（临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，与强化血糖控制相比，P0.05P0.05 病例数病例数N N14281428Tight Glucose ControlTight Glucose Control强化血糖控制强化血糖控制T Tight BP Controlight
17、 BP Control严格血压控制严格血压控制中风中风任何糖尿病终点任何糖尿病终点糖尿病死亡糖尿病死亡微血管并发症微血管并发症糖尿病高血压的治疗血压控制目标水平JNC 7(2019):130/80mmHgWHO/ISH(2019):130/85mmHg高血压和糖尿病执行工作组(2000）The Hypertension and Diabetes Executive Working Group中国2型糖尿病防治指南2019年最新推荐的血压控制目标：130/80mmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61在在2 2型糖尿病治疗中型
18、糖尿病治疗中ACEACE抑制剂抑制剂和和ARBARB受受到重视到重视 JNC-VI与WHO高血压防治指南指出：指出：2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 的降压方案应首选的降压方案应首选ACEACE抑制剂抑制剂最近的HOPE研究与MICRO-HOPE研究发现：发现：在糖尿病亚组患者中，在糖尿病亚组患者中，4.54.5年随访结果提示应用年随访结果提示应用ACE ACE 抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达24%(P=0.027)24%(P=0.027)，中国糖尿病防治指南2019年：通常需要多种降压药物联通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以合应用。联合用药推荐以
19、 ACEI ACEI或或 ARB ARB为基础降压药物，为基础降压药物，可以联合使用可以联合使用CCBCCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性剂或小剂量选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂,尤其是合并冠心病者。尤其是合并冠心病者。ACEIACEI肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)心血管系统心血管系统:血管收缩血管收缩 心肌肥厚心肌肥厚 重塑重塑肾脏肾脏:肾素肾素 水钠潴留水钠潴留肾上腺素肾上腺素:醛固酮醛固酮 儿茶酚胺儿茶酚胺脑脑:交感兴奋交感兴奋 ADHADH血管紧张素原血管紧张素原乳糜酶、乳糜酶、组织蛋白酶
20、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4AT-1 AT-2 AT-4血管收缩血管收缩PAI-1PAI-1EDHFEDHF内皮素内皮素氧应切力氧应切力无活性肽无活性肽缓激肽缓激肽血管舒张血管舒张t-PAt-PANONO前列环素前列环素氧应切力氧应切力ACEACETabibiazar R,2019Tabibiazar R,2019ARB4.调节血脂 普伐他汀：20mg QN胆固醇升高 是冠心病死亡增加的最重要危险因素！降低胆固醇的临床益处：8个临床研究的 meta-分析证实总胆固醇每下降10%CHD 死亡危险下降达 15%(P0.001)总死亡率下降达 11
21、%(P50岁糖尿病或岁糖尿病或10年病史年病史 起始值起始值:TC3.5mmol/L,他汀类降脂治疗他汀类降脂治疗 目标值目标值(1):TC降降30%;LDL-C降降40%目标值目标值(2):TC：4.0mmol/L;LDL-C：2.0mmol/LJ Hypertension,2019,21:1011.中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南2019年年血脂控血脂控制目标制目标 HDL-C（m mol/l）:男 性 1.0(40mg/dl）女 性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并冠心病 1.8
22、(（70mg/dl）在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标 5.抗血小板聚集 阿司匹林：100mg，QD全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会美国糖尿病协会美国糖尿病协会美国医师学会美国医师学会欧洲动脉粥样欧洲动脉粥样硬化协会硬化协会美国心脏病学会美国心脏病学会中华医学会中华医学会美国心脏协会美国心脏协会欧洲高血压协会欧洲高血压协会2022-9-30确切的疗效确切的疗效Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ,2019,324:71-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约阿司匹林使严重血管事件风险
23、下降约 阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约阿司匹林使血管性死亡风险下降约 1/62022-9-30建议阿司匹林的长期使用时最佳剂量为建议阿司匹林的长期使用时最佳剂量为75-100 mg/天天 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南会诊眼科病人67岁 男性 因“白内障”在眼科手术FBS:6.8mmol/l ；一年前体检中FBS:6.5mmol/l,肝肾功能正常 建议行75克葡萄糖耐量实验时间时间（分钟）（分钟）03060120180血糖(mmol/l)
24、6.99.412.716.315.5中国人碳水化合物摄入高于西方人 东西方人三大营养素饮食供能比碳水化合物与脂肪相比可以更快、更高的升高餐后血糖0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14碳水化合物碳水化合物脂脂肪肪血糖値血糖値时间时间Jia WP et al.Dibetologia 2019;50(2):286-92中国患者以餐后血糖升高为主要特点超过超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高孤立的空腹高血糖（孤立的空腹高血糖（IFG）孤立的餐后高血糖（孤立的餐后高血糖（IGT）空腹餐后高血糖空腹餐后高血糖（IFG+IGT）总的
25、新诊断糖尿病发病率:4.9%总的糖尿病前期发病率:11.7%IGT IFG IFG+IGT 75%15%10%餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害餐后高血糖和视网膜及肾脏病变的增加有关餐后高血糖和视网膜及肾脏病变的增加有关餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度的增加有关餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度的增加有关餐后高血糖会导致氧化应激，炎症反应以及内皮功能的障碍餐后高血糖会导致氧化应激，炎症反应以及内皮功能的障碍餐后高血糖与心肌血容量和心肌血流的减少有关餐后高血糖与心肌血容量和心肌血流的减少有关餐后高血糖与肿瘤风险的增加有关餐后高血糖与肿瘤风险的增加有关餐后高血糖与老年餐后高血糖与老年2 2型糖尿病患者认知功能的损害有关型糖尿病患者认知功能的损害有关控制餐后血糖有效方法控制餐后血糖有效方法总结1.糖尿病患病率日益增高，应该早诊断，早治疗，早达标；2.应该根据患者的病情制定个体化的治疗方案；3.2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。
