1、抓实医保管理-确保质量前行1950年8月成立，是南通市通州区的医疗中心医教研预防保健医疗员工1120人高级职称180人博士、研究生106人业务收入10.6亿元收治病人5.6万人次一、医保管理基本架构二、医保运营情况三、注重数据分析四、考核检查反馈一、医保管理基本架构院长分管院长医保办诊疗组长-医保秘书诊疗组长-医保秘书诊疗组长-医保秘书诊疗组长-医保秘书 诊疗组长-医保秘书诊疗组长-医保秘书诊疗组长-医保秘书诊疗组长-医保秘书分管领导参与每周医保例会医保办工作计划，计划分解到周工作例会 通报上周工作进度及难度诊疗组下设医保秘书，每月通报本组医保完成质态医保办二、医保运营情况三、注重数据分析参保
2、人员结构病种结构及费用分析：医院成立医联体，通州区二甲人民医院、通州区第三人民医院与我院是紧密型医联体，低标准病患下沉到基层卫生院原因分析病种分析三四级手术增加、新技术新项目增加单病种-剖宫率根据医保管理协议的要求，通过信息化手段加强管控。药物超量提示，用量的管控，医嘱的提醒，性别不符的提示，代配药提示，住院提醒，自费药品使用知情同意书自动提醒等。用药范围提醒用法用量提醒医保重复开药提醒四、考核检查反馈序号考 核 内 容检查方法考 核 方法考核分值1离休人员代配药，需对代配人身份信息、配药时间、联系方式登记后台统计检查未履行登记手续发现一次扣0.5分12外伤病人应在门急诊病历中详细记录受伤原因
3、、地点、时间、过程转医保审核时，查看门急诊病历内容外伤审核时发现少任意一项扣5分103门诊处方不超7日量、急诊处方不超3日量、慢病不超30日量随机调取500张处方，重点关注非常规医嘱 发现超量，每张处方扣2分44处方诊断与开具药品不一致随机调取500张处方，建议信息系统自动控制每张处方扣2分45门诊处方未关注提示窗口，用药间隔时间不符合规定而超量随机调取20个常配药患者，建议信息系统自动控制连续计算超量的，扣后一张处方超量的医师，每超100元扣1分26符合生育政策的就诊患者未履行相关手续，导致患者利益受损根据投诉、医保审核发现每例收费员、妇产科医生各扣1分37就诊时儿童套用成人卡等人证不符（处
4、方、检查）后台统计，建议信息系统自动控制每例收费员、医生各扣2分38需医保办及医保中心审核的特药，未履行审批手续调取需审批的特药，有无审批手续有一例扣5分109处方有违药品使用说明的随机调取500张处方，建议信息系统自动控制发现1例扣1分210门诊次均处方250元/张（离休、透析、器官移植单独考核）每周告知一次，季度终考核每超十个百分点扣0.5分1住院考核序号考 核 内 容检查方法考 核 方法考核分值1身份证或社保卡复印件附住院病历中调取80份病历少一张扣1分12妇产科职工医保剖宫率指标50%考核，年终统算每超一个百分点扣5分103外伤病人应在住院病历中详细记录受伤原因、地点、时间、过程转医保
5、审核时，查看住院病历内容审核时发现少一项，扣5分104住院患者自费项目知情同意确认签字履行及明细清单调取80份病历检查少1份扣0.5分15住院患者不在院率不得高于10%抽取检查时每超一个百分点扣1分26用药明显与住院指证不符调取80份病历发现1例扣5分107归档病历中有医嘱无检查报告调取80份病历检查时发现一例扣1分18归档病历中有检查报告无医嘱调取80份病历检查时发现一例扣1分19归档病历中有检查收费无报告无医嘱调取80份病历检查时发现一例扣2分410归档病历中收费多收或少收调取80份病历检查时发现一例扣1分111自费率（自付率）后台统计到各诊疗组每超1个百分点扣1分212外出检查有无履行审批手续外出检查费用入账时查看有无审批登记每发现1列未履行手续扣1分113靶向药物有无履行审批手续调取需审批的特药，有无审批手续每发现1列未履行手续扣2分214出院带药是否超量调取80份病历每发现1列超量扣1分215限用药品使用是否符合规范调取80份病历每发现1列使用不规范扣1分216次均费用超指标且无说明后台统计到各诊疗组超指标无说明的，每超五个点扣5分10持续改进医保中心来院检查注重与医保部门的沟通，率先在南通范围开通南通医保APP医医保保病病人人床床旁旁结结算算入出入出院病院病区自区自助结助结算算路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。医保管理永远在路上感谢聆听
