1、VTE防治管理办公室2020年目录PART 01预防策略PART 02诊疗流程PART 03VTE质控标准PART 04科室常见问题PART 01预防策略住院患者VTE预防策略预防流程总体原则是在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，采用恰当的预防措施。n 动态评估 对每一位住院患者评估发生VTE的风险 对每一位具有VTE风险的患者（中高危）评估出血风险n 个体化预防措施n 充分告知 出血并发症积极寻找出血原因，对因治疗 尽管给予积极预防措施，仍有可能发生VTE，一旦发生应采取相应治疗措施；n 专科医生及时介入入院时无手术计划的患者选用住院患者VTE预防策略评估表解读住院患者VTE预防策略评估
2、表解读n 易忽略肥胖、下肢静脉曲张住院患者VTE预防策略评估表解读n 易忽略肥胖、下肢静脉曲张n 手术项目“择期髋或膝关节置换术”包括既往1月内已经进行；本次就诊计划进行或已经进行的髋膝关节置换术。其他手术项目均在手术进行后计分 即除外“髋或膝关节置换术”，未做手术不计分。住院患者VTE预防策略评估表解读n 易忽略肥胖、下肢静脉曲张n 手术项目“择期髋或膝关节置换术”包括既往1月内已经进行；本次就诊计划进行或已经进行的髋膝关节置换术。其他手术项目均在手术进行后计分 即除外“髋或膝关节置换术”，未做手术不计分。n 卧床绝对卧床 不能同时使用双腿肌肉行走的患者 或不能独立连续行走9米以上的患者 住
3、院患者VTE预防策略预防措施选择危险分层预防策略执行人VTE低危患者基本或机械预防措施患者和/或家属出血风险低的VTE中危患者药物预防或机械预防措施医生和/或护士出血风险高的VTE中危患者机械预防措施医生和/或护士出血风险低的VTE高危患者药物预防或药物预防联合机械预防医生和/或护士出血风险高的VTE高危患者机械预防措施医生和/或护士住院患者VTE预防策略预防措施选择恰当预防方式：接受ACCP指南推荐的预防方式恰当预防：完全依从ACCP指南推荐，包括预防方式，起始时间，抗凝剂量以及抗凝疗程等ACCP：美国胸科医师协会n总体人群中接受任何预防的比例为14.2%n接受恰当预防方式的比例为9.0%n
4、接受恰当预防的比例为3.1%住院患者VTE预防策略预防措施选择危险分层预防策略执行人VTE低危患者基本或机械预防措施患者和/或家属出血风险低的VTE中危患者药物预防或机械预防措施医生和/或护士出血风险高的VTE中危患者机械预防措施医生和/或护士出血风险低的VTE高危患者药物预防或药物预防联合机械预防医生和/或护士出血风险高的VTE高危患者机械预防措施医生和/或护士 对出血风险高的VTE中高危患者，强调“VTE基本预防”的落实，提升科室VTE预防措施实施率。VTE基本预防包括患者及家属VTE健康教育，早期活动（主动与被动）和功能锻炼，避免脱水与不必要的制动。任何预防措施PART 02诊疗流程深静
5、脉血栓形成（DVT）综合评估和诊断流程DVT的Wells评分项目评分活动性肿瘤（近6个月内接受肿瘤治疗或目前正采取姑息疗法）1下肢麻痹、瘫痪，或下肢石膏固定14周内卧床3天以上，或4周内大手术史1沿深静脉系统走行的局部压痛1下肢肿胀1胫骨结节下方10cm处小腿腿围较对侧增加3cm以上1患肢可凹性水肿1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1其他比DVT更符合的诊断-2评分：临床可能性：低度可能0分，中度可能1-2分，高度可能3分 医生签名：注：如果双侧下肢均有症状以症状严重侧为准 注：DVT：深静脉血栓形成；CUS：静脉加压超声检查 患者出现下肢肿胀、疼痛疑诊DVT（不合并肺栓塞），联系心血管外科，血管
6、介入科医师会诊 复杂或高危病例，请血管病专业组（心血管外科宋强、张海龙，血管介入科隋守光、肖颖）会诊协助解决。肺血栓栓塞症（PTE）综合评估和诊断流程简化Wells评分计分PE或DVT病史14周内制动或手术1活动性肿瘤1心率（次/min）1001咯血1DVT症状或体征1其他鉴别诊断的可能性低于PE1评分：临床可能性：低度可能0-1分，高度可能2分医生签名：患者出现胸闷、憋气、胸痛疑诊PTE，联系呼吸与危重症医学科等相关科室医师会诊 如遇复杂或高危病例，启动应急预案！非高危肺血栓栓塞症诊断流程肺血栓栓塞症（PTE）综合评估和诊断流程简化Wells评分计分PE或DVT病史14周内制动或手术1活动性
7、肿瘤1心率（次/min）1001咯血1DVT症状或体征1其他鉴别诊断的可能性低于PE1评分：临床可能性：低度可能0-1分，高度可能2分医生签名：患者出现胸闷、憋气、胸痛疑诊PTE，联系呼吸与危重症医学科等相关科室医师会诊 如遇复杂或高危病例，启动应急预案！PTE应急预案PTE的处理原则n 严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，积极呼吸与循环支持n 急行血浆D-二聚体、肌钙三联、BNP、血常规等检查n 疑似高危肺栓塞，尽快开放静脉通路、制动、准备心肺复苏、肺栓塞与肺血管病专业组规范诊治 无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予普通肝素进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗 抗凝方案若
8、为LMWH 2次/d，溶栓应推迟到最后一剂12h后；若为磺达肝葵钠 1次/d，溶栓应推迟到最后一剂24h后高危肺血栓栓塞症诊断流程VTE防治执行中的细节问题全面评估（基础疾病、实验室检查、合并用药及侵入性操作）、动态评估、充分告知n 个体化：肥胖、低体重、高龄、肝功能不全、肾功能不全n 依从性：采取机械预防的患者n 规范药物预防疗程 合并恶性肿瘤的外科手术患者，可延长至术后4周 骨科大手术患者，可延长至35天 大多数内科住院患者，不推荐超过14天的延长药物预防n 遵循各专业指南推荐意见PART 03VTE质控标准n 专病数据库管理（4分）n 培 训 管 理（2 0 分）n 健康宣教管理（20分
9、）n 出院随访管理（16分）n 质 量 管 理（4 0 分）VTE质控标准科室VTE 管理质量考核分数=科室VTE管理质量考核得分/科室VTE管理质量考核总分100分n 专病数据库管理（4分）考核标准：科室每月对科室出院VTE患者进行登记，次月5日之前提交科室VTE患者登记表电子版至VTE防治管理办公室。检查及扣分方法：未按要求完成出院VTE患者登记工作，发现1例扣2分；未按时提交科室VTE患者登记表至VTE防治管理办公室，发现1例扣1分。评价方法：系统采集病案首页出院诊断为VTE的患者，通过与入院诊断比对、核查病历确定VTE获得类型（院内/院外/既往病史）。VTE质控标准确诊患者VTE质控标
10、准VTE相关疾病VTE相关诊断编码静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症I82.900004肺栓塞肺动脉栓塞I74.800021肺栓塞I26.900001-018产科肺栓塞O88.201流产后肺栓塞O08.204深静脉血栓形成髂静脉血栓形成I80.206下肢深静脉血栓形成I80.207手术后下肢深静脉血栓形成I80.209产褥期深静脉血栓形成O87.100妊娠期深静脉血栓形成O22.300下肢深静脉栓塞I80.208下肢静脉血栓形成I80.303下肢深静脉血栓性静脉炎I80.201下肢静脉肌间血栓形成I80.300006上肢深静脉血栓形成I82.805上肢静脉血栓形成I82.806n 培训管理（20分）
11、考核标准1：科室将VTE培训纳入新员工等各级医务人员入科培训的常规内容，对全体在科医务人员每季度至少进行1次VTE培训，培训参与率80%（10分）。检查及扣分方法：每季度最后一个月进行考核，未按要求开展VTE培训工作，扣10分。考核标准2：科室医务人员积极参加医院组织的VTE相关的理论授课、案例学习及远程教学等培训（10分）。检查及扣分方法：未安排人员参加院级VTE相关培训，扣10分。VTE质控标准n 健康教育管理（20分）考核标准1：抽查住院患者及家属VTE相关知识知晓度80%（10分）。检查及扣分方法：抽查住院患者及家属VTE相关知识知晓度80%，扣10分。考核标准2：科室将VTE健康教育
12、纳入科室病员座谈会宣教内容，每季度至少开展1次VTE专项健康宣教工作，并记录在患者健康教育记录本中（10分）。检查及扣分方法：每季度最后一个月进行考核，未按要求开展VTE专项健康宣教工作，扣10分。VTE质控标准n 出院随访管理（16分）考核标准1：VTE患者主管医生对出院VTE患者院外VTE预防、用药及复诊要求进行充分告知，并记录在出院记录及出院诊断证明书中（4分）。检查及扣分方法：未在VTE患者出院记录及出院诊断证明书中记录院外VTE预防、用药及复诊要求，发现1例扣2分。VTE质控标准确诊患者n 出院随访管理（16分）考核标准2：VTE患者出院科室护理人员在VTE患者出院时发放VTE患者随
13、访手册，并登记发放表；在患者出院2周内进行首次电话随访工作，按要求填写科室VTE患者随访表，即时归档至科室VTE管理资料盒（4分）。检查及扣分方法：未按要求完成VTE患者出院后首次随访及相关登记工作，发现1例扣2分；未将科室VTE患者随访表即时归档至科室VTE管理资料盒，发现1例扣1分。VTE质控标准n 出院随访管理（16分）考核标准2：VTE患者出院科室护理人员在VTE患者出院时发放VTE患者随访手册，并登记发放表；在患者出院2周内进行首次电话随访工作，按要求填写科室VTE患者随访表，即时归档至科室VTE管理资料盒。检查及扣分方法：未按要求完成VTE患者出院后首次随访及相关登记工作，发现1例
14、扣2分；未将科室VTE患者随访表即时归档至科室VTE管理资料盒，发现1例扣1分。VTE质控标准n 出院随访管理（16分）考核标准3：门诊接诊VTE患者的医生负责VTE患者随访情况的登记和追踪工作。按要求填写VTE患者随访手册和门诊VTE患者随访登记表，次月5日之前提交门诊VTE患者随访登记表电子版至VTE防治管理办公室，并归档至科室VTE管理资料盒（4分）。检查及扣分方法：未按要求完成VTE患者门诊随访及相关登记工作，发现1例扣2分；未按时提交科室VTE患者随访登记表至VTE防治管理办公室，发现1例扣1分。考核标准4：如无特殊原因，VTE患者出院后应按要求进行门诊随访（4分）。检查及扣分方法：
15、无正当原因失访的VTE患者，发现1例扣2分。VTE质控标准拍照发送微信n 质量管理（40分）考核标准1：科室VTE风险评估比率90%（10分）。检查及扣分方法：90%VTE风险评估比率80%，扣2分 80%VTE风险评估比率70%，扣5分 VTE风险评估比率70%，扣10分 评价方法：系统采集科室所有出院患者中，入院24小时内接受VTE风险评估的患者占比。接受VTE风险评估=下达VTE风险医嘱+提交VTE风险评估表VTE质控标准n 质量管理（40分）考核标准2：科室出血风险评估比率90%（10分）。检查及扣分方法：90%出血风险评估比率80%，扣2分 80%出血风险评估比率70%，扣5分 出血
16、风险评估比率70%，扣10分 评价方法：人工抽查科室5例VTE中高危患者接受出血风险评估的比率。如患者无出血风险，需勾选“无以上出血风险”!VTE质控标准n 质量管理（40分）考核标准3：科室VTE预防措施实施比率70%（10分）。检查及扣分方法：70%VTE预防措施实施比率60%，扣2分 60%VTE预防措施实施比率50%，扣5分 VTE预防措施实施比率50%，扣10分 评价方法：系统采集科室所有出院VTE中高危患者中，采取（任何）VTE预防措施的患者占比。VTE质控标准“VTE措施”医嘱套n 质量管理（40分）考核标准4：科室每月对VTE防治落实情况进行自查，将VTE防治工作落实情况（科室
17、自查与督导检查问题）纳入科室质量与安全管理小组活动，并进行针对性整改（10分）。检查及扣分方法：未按要求进行VTE自查工作，扣4分；未将VTE防治工作落实情况纳入科室质控，扣6分。自查方式：参考医生VTE防治工作执行情况自查表、科室住院患者VTE预防措施落实率核查表VTE质控标准n胜利油田中心医院VTE管理专项奖惩办法（暂行）n 奖励VTE防治工作重点监测过程指标均达标的科室 500元VTE管理质量考核得分占比（VTE管理质量考核得分/VTE管理质量考核总分）n 处罚VTE管理质量考核得分占比小于60%的科室 500元/次VTE奖惩办法科室VTE 管理质量考核得分占比=科室VTE管理质量考核得
18、分/科室VTE管理质量考核总分PART 04科室常见问题n VTE过程质控 问题1：科室未及时建立、填写VTE风险评估表，但有VTE危险分层医嘱。VTE风险评估表评分与VTE医嘱不一致。要求：医生应对每一位住院患者（已确诊VTE的患者除外）在入院后24小时内建立VTE风险评估表，进行VTE风险评估，并下达相应医嘱。患者转科后、手术后、出院前及病情变化时应动态评估患者VTE风险。问题2：科室未建立出血风险评估表，或漏评出血风险评估表（不勾选风险内容）。要求：对VTE中高危患者应及时进行出血风险评估，填写出血风险评估表，综合患者VTE风险与出血风险，决定是否选择抗凝治疗。科室常见问题n VTE过程
19、质控 问题3：医生未将患者VTE风险、出血风险、预防措施及不能实施VTE预防措施的原因记入病历。要求：VTE风险与出血风险评估结果和预防措施应及时记录在病历中。如因患者自身疾病/合并用药/围手术期/拒绝使用等原因不能实施VTE预防措施，医生应在病历中详细记录。问题4：VTE患者出院记录及出院诊断证明书中无VTE防治相关指导（院外VTE预防、用药及复诊要求）。科室常见问题n VTE过程质控 问题5：医生给予患者抗凝治疗，但未进行书面告知（签署预防性抗凝/治疗性抗凝知情同意书）。要求：预防/治疗使用抗凝药物后可能出现出血并发症，用药前应该与患者和家属进行充分的告知。如患者住院期间使用自备抗凝药物，医生应给予开具“嘱托”医嘱，并将“抗凝药物名称、单次剂量、用法、频次”进行详细备注。科室常见问题科室常见问题n VTE患者管理 科室管理科室对出院的VTE确诊患者有漏登记的情况，不能保障所有VTE患者出院后的健康指导工作（随访）。n VTE资料管理 科室未及时提交科室VTE患者登记表电子版至VTE防治管理办公室（次月5日之前）。n VTE质量管理 科室未将VTE质控纳入每月科室质量与安全管理小组活动，并进行针对性整改。警惕风险，防治有道VTE防治管理办公室2020年
