1、非哺乳期乳腺炎诊治专家共识非哺乳期乳腺炎诊治专家共识中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组 非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病，近年来该病发病率呈明显上升趋势，虽然是一组良性疾病，但常规抗生素治疗效果不佳，多次手术后仍易复发，脓肿反复破溃形成窦道、瘘管或溃疡，严重影响生活质量，对广大女性身心健康造成伤害。NPM乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE）/导管周围乳腺炎（periductal mastitis，PDM）肉芽肿性小叶乳腺炎（granulomatous
2、 lobular mastitis，GLM）lMDE/PDM 发病的危险因素主要包括乳管阻塞、细菌感染、吸烟史（包括二手烟）、乳头内陷等。lGLM 是一类自身免疫相关的疾病，其发生还与泌乳因素、感染因素（尤其是roppenstetii 棒状杆菌感染）相关，其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服避孕药物、种族差异等。l临床表现l组织病理学检查l辅助检查项目lMDE/PDM 发病可以影响各年龄段的成年女性，而GLM 通常发生在生育期女性，尤其是妊娠后5 年内。该类疾病临床主要表现为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成
3、乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈。浆乳与肉芽肿临床区别浆乳与肉芽肿临床区别l组织病理学检查是NPM 分类诊断和确诊的主要依据，取材方法推荐空芯针穿刺活检（CNB）,不建议行细针穿刺细胞学检查。MDE/PDM 镜下可见乳腺导管高度扩张，囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质；扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。GLM最主要的特征表现为以乳腺小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微脓肿。l早期表现为导管上皮不规则增生，导管扩张，管腔扩大，管腔内有大量含脂质的分泌物聚集，导管周围组织纤维化，并有淋巴细胞浸润；后期可见导管壁增厚、纤维化，导管周围出现小灶性脂肪坏死，周围
4、可见组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，尤以浆细胞显著，所以称浆细胞性乳腺炎。l病变以小叶为中心，肉芽肿性慢性炎症，巨噬细胞、上皮样细胞、淋巴细胞、嗜酸或中性粒细胞浸润。中心微脓肿形成，可有坏死，但非干酪样。纤维组织包绕，结节状，散在性分布，严重时破坏小叶，病灶融合，脓腔多发而不大。地道式蔓延，可达乳腺后间隙，皮下脂肪。GLMl乳腺超声是首选的影像学检查方法。l乳腺X 线摄影。l积极留取病原学标本(查找病原菌)。l属于炎症急性期的病人还应监测血常规，尤其注意其白细胞总数和分类的变化。l乳管镜检查（仅限于非急性炎症期乳头溢液）l细胞学检查（仅作初步诊断参考l磁共振成像（MRI）意义不大l
5、如C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等炎症指标，IgG、IgM、IgA，抗核抗体谱等免疫指标，催乳素（PRL）等内分泌指标，风湿系列等。l使用大剂量联合广谱抗生素控制急性炎症反应；获得药敏结果后，依药敏结果选用敏感的抗生素。l预防NPM 复发重视个体化诊疗。l最大程度地保证乳房美观，治疗过程中应注意对药物不良反应的监测并及时调整用药方案。l局限性的肿块和外周型病灶可直接行肿块或区段切除l在病变急性期应使用广谱抗生素联合甲硝唑控制炎症反应l手术原则是必须完整充分切除病灶（切缘阴性）。l对于单发或多发较小的肿物可行肿块切除术l周围型肿块、药物治疗效果不佳肿物残留者可行乳腺区段切除术。l
6、对于已形成小的单发脓肿者，专家组推荐试行穿刺抽吸，脓肿较大、多房脓肿以及反复穿刺抽吸效果不佳者须行切开引流术，合并有基础病变（如乳头内陷）应手术纠正。l弥漫性病变，严重乳腺瘘管、窦道或者溃疡的病人，可行单纯乳房切除术。l对反复发作形成窦道、病理学检查确诊为MDE/PDM 的病人采用抗分枝杆菌治疗已成共识。治疗方案可选择异烟肼（300 mg，1 次/d）、利福平（450mg，1 次/d）、乙胺丁醇或吡嗪酰胺（750 mg，1 次/d）。平均疗程为912 个月，抗分枝杆菌治疗对于没有基础病变的MDE/PDM 病人有较好的疗效。治疗期间应注意监测药物性肝损害、听力下降、视力下降、高尿酸血症等不良反应
7、。l激素的给药剂量按泼尼松0.75 mg/（kgd）计算，一般甲泼尼龙片起始剂量20 mg/d，症状缓解可逐渐减量，通常每12 周依次减量至16、12、8、4 mg/d，直至症状完全缓解或稳定。多数专家认为应先用激素缩小病灶，然后再手术，不但可切除病灶、减少复发，而且可保持乳房的美观。l类固醇激素治疗过程中应注意不良反应，主要包括皮质功能亢进综合征（葡萄糖耐受不良、肥胖、骨质疏松及骨坏死等）、感染加重、诱发或加剧胃十二指肠溃疡等。地塞米松0.75mg=泼尼松5mg=甲强龙4mg=氢化考的松20mg l获取病理学诊断l对病理学诊断明确的MDE/PDM 病人，可先尝试给予三联抗分枝杆菌药物，待病变
8、局限或者瘘管闭合后视情况行肿物切除或瘘管切除术以减少复发。对病理学类型明确的难治性GLM 病人，可使用免疫抑制剂，推荐使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。MTX 的剂量及使用疗程尚未统一，文献推荐在7.520.0 mg/周不等，每天须联合应用口服叶酸，预防出现叶酸缺乏综合征，治疗过程中还应注意复查MTX 引起的间质性肺炎。lMDE/PDM 与GLM 鉴别困难，可多部位取材重复病理学检查，仍不能明确者可试行抗分枝杆菌联合类固醇激素治疗。l治疗效果不佳者，在充分征得病人及家属同意后可行单纯乳房切除术，美容要求较高的病人可期行乳房再造或假体植入术。lMDE/PDM究竟是先出现乳腺导管扩张还是先出现炎症反应？lMDE/PDM与GLM炎症反应的差异性？lMDE/PDM与GLM分别属于哪种变态反应中？为什么？
