1、植入型心律转复除颤器植入型心律转复除颤器ICDICD主主 要要 内内 容容病例汇报病例汇报12围手术期护理围手术期护理3出院指导出院指导4ICD相关知识相关知识病例汇报病例汇报31床床 女，女，62 岁，入院诊断岁，入院诊断1、胸闷原因待查胸闷原因待查 冠心病冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心肌病心肌病2.心律失常心律失常 频发室性期前收缩频发室性期前收缩3.高血压病（高血压病（2级，很高危）级，很高危）4.2型糖尿病型糖尿病 5.肝囊肿肝囊肿v 主诉：患者因发作性胸闷、憋喘、心慌主诉：患者因发作性胸闷、憋喘、心慌6年余，加重伴胸年余，加重伴胸骨后疼痛半月余于骨后疼痛半月余于2013年年
2、4月月24日入院。日入院。v 现病史：患者半月余前开始出现天气冷、劳累、情绪激动现病史：患者半月余前开始出现天气冷、劳累、情绪激动后胸闷、喘憋、心慌症状较前加重，伴有胸骨后针扎样疼后胸闷、喘憋、心慌症状较前加重，伴有胸骨后针扎样疼痛，胸痛数秒后自行缓解，休息并含化速效救心丸、复方痛，胸痛数秒后自行缓解，休息并含化速效救心丸、复方丹参滴丸后丹参滴丸后5分钟左右缓解，为阵发性发作，无大汗等其分钟左右缓解，为阵发性发作，无大汗等其它不适为明确诊断，患者来我院门诊就诊，为系统诊疗，它不适为明确诊断，患者来我院门诊就诊，为系统诊疗，门诊以门诊以“冠心病、高血压病冠心病、高血压病”收入院。收入院。v 查体
3、：查体：T35.3，P102次次/分，节律不规则，偶有早搏分，节律不规则，偶有早搏 R 22次次/分，神分，神志清，精神好，志清，精神好，BP137/105mmHg。既往高血压病史。既往高血压病史20年余，血压可年余，血压可达达150/100mmHg,目前服用目前服用“代文代文”治疗，平素血压控制可；糖尿病治疗，平素血压控制可；糖尿病病史约病史约4年，在家口服年，在家口服“山药片山药片”治疗，空腹血糖控制在治疗，空腹血糖控制在7.0mmol/l左左右；肝囊肿病史约右；肝囊肿病史约3年。年。v 辅助检查辅助检查:2013-4-23 心电图心电图 窦性心律，频发室性期前收缩；窦性心律，频发室性期前
4、收缩；V3-V6 ST段压低，段压低，波倒置。波倒置。2013-4-24 心电图心电图 窦性心律，偶发室性期前收缩，、窦性心律，偶发室性期前收缩，、AVL、V4-V6 ST段压低，段压低，T波倒置。波倒置。病程记录病程记录2013-04-26 16:39（危急值报告）（危急值报告）动态心电图室报告患者动态心电图室报告患者24小时动态心电图有短阵室速发作。小时动态心电图有短阵室速发作。心脏彩超：扩张型心肌病，心脏彩超：扩张型心肌病，LVEF：22%，心功能差，有，心功能差，有发生心脏骤停、恶性心律失常、猝死、心力衰竭加重等发生心脏骤停、恶性心律失常、猝死、心力衰竭加重等各种风险，各种风险，加培哚
5、普利以改善心肌重构，加呋塞米、螺内酯加培哚普利以改善心肌重构，加呋塞米、螺内酯改善心功能，加胺碘酮口服预防阵发性室速发作。改善心功能，加胺碘酮口服预防阵发性室速发作。2013-04-29 根据患者病情，有行植入式心脏复律除颤器根据患者病情，有行植入式心脏复律除颤器（ICD）植入的适应症，向患者及家属交代。继续同前）植入的适应症，向患者及家属交代。继续同前治疗。治疗。2013-05-05 患者胸闷、憋喘症状较前明显减轻。诊断明确，有患者胸闷、憋喘症状较前明显减轻。诊断明确，有手术指征，无手术禁忌证（术前诊断手术指征，无手术禁忌证（术前诊断:扩张型心肌病；慢性扩张型心肌病；慢性心功能不全心功能不全
6、级）并经家属同意，定于次日行双腔级）并经家属同意，定于次日行双腔ICD植入植入术。术。2013-05-06 手术顺利，经治疗护理，术后未发生并发症。手术顺利，经治疗护理，术后未发生并发症。2013-05-13 拆线，于次日好转出院。拆线，于次日好转出院。心心 源源 性性 猝猝 死死侯耀文侯耀文 谢晋谢晋 高秀敏高秀敏心源性猝死是指由于心脏病发作而导致心源性猝死是指由于心脏病发作而导致的突然死亡，通常在的突然死亡，通常在1小时之内。小时之内。v每分钟有每分钟有1人猝死人猝死v院外抢救存活率为院外抢救存活率为2%15%欧美欧美 v每分钟有每分钟有23人人猝猝死死v院外抢救存活率院外抢救存活率少于少
7、于1%中国中国心心 源源 性性 猝猝 死死其他心脏病因83%为恶性室性心律失常17%为缓慢性心律失常12%88%植入型心律转复除颤器（植入型心律转复除颤器（ICD）植入恶性心律失常患者植入恶性心律失常患者体内，用于探测室性纤体内，用于探测室性纤颤并应用电击直接作用颤并应用电击直接作用于心脏使纤颤停止并恢于心脏使纤颤停止并恢复正常工作的装置。复正常工作的装置。ICD 的的 结结 构构脉冲发生器脉冲发生器电极导线电极导线（ICD问世以来的变化）ICD 的的 结结 构构电池电池脉冲发生器包括：脉冲发生器包括：外壳外壳电池：提供能源电池：提供能源电路：控制起搏器工电路：控制起搏器工作作电极导线：电极导
8、线：探测（感知）心腔内探测（感知）心腔内电信号电信号将电刺激传到心肌层将电刺激传到心肌层适适 应应 症症非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速1自发的持续性室性心动过速自发的持续性室性心动过速2原因不明的晕厥，电生理检查能诱发有血液动原因不明的晕厥，电生理检查能诱发有血液动力学障碍的持续性室速或室颤，药物治疗无效力学障碍的持续性室速或室颤，药物治疗无效3伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速碍的非持续性室速4ICD 的的 功功 能能功功 能能起搏起搏心电图的心电图的识别与储存识别与储存转复与除颤转复与除
9、颤ICD 感知、识别和治疗感知、识别和治疗v室颤室颤 心动周期不规律 振幅很小v室速室速 心动周期规律(单形多见)ICD治疗程序治疗程序ICD治疗程序：治疗室速一般是通过抗心动治疗程序：治疗室速一般是通过抗心动过速起搏过速起搏-低能量电击低能量电击-高能量电击的阶梯治高能量电击的阶梯治疗，疗，ICD释放出的低能电脉冲不会造成患者释放出的低能电脉冲不会造成患者疼痛，有时候甚至不会留意到，有时候可疼痛，有时候甚至不会留意到，有时候可能只是感觉到胸口扑动。能只是感觉到胸口扑动。使用年限使用年限 永久起搏器使用年限：全起搏条件下，一般永久起搏器使用年限：全起搏条件下，一般普通普通VVI单腔厂家质保单腔
10、厂家质保7年，大容量电池单年，大容量电池单腔起搏器腔起搏器11-16年，年，DDD双腔普通起搏器，双腔普通起搏器，厂家质保厂家质保5年，大容量电池双腔起搏器可达年，大容量电池双腔起搏器可达11年以上，三腔永久起搏器年以上，三腔永久起搏器CRT以及以及ICD，厂家质保厂家质保4年。如为预防性起搏使用，可以年。如为预防性起搏使用，可以更长。起搏器都有一定的使用年限，一般更长。起搏器都有一定的使用年限，一般来说，单腔起搏器的担保年限相对双腔要来说，单腔起搏器的担保年限相对双腔要长，而对起搏不依赖只是偶尔起搏的患者长，而对起搏不依赖只是偶尔起搏的患者起搏器使用年限要明显比起搏器依赖的患起搏器使用年限要
11、明显比起搏器依赖的患者要长。这都和起搏器电池有关。者要长。这都和起搏器电池有关。手手 术术 过过 程程 电极植入电极植入测试测试脉冲发生器植入脉冲发生器植入手术过程手术过程 1、常规消毒铺巾，、常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉。利多卡因局部麻醉。2、先后两次行左锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后，在、先后两次行左锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后，在X光透视下沿穿刺光透视下沿穿刺针送入导引钢丝至下腔静脉，留置导引钢丝。针送入导引钢丝至下腔静脉，留置导引钢丝。3、在左锁骨中点下、在左锁骨中点下2cm处经穿刺点作横切口，长约处经穿刺点作横切口，长约5cm，分离皮下组，分离皮下组织至胸大肌深浅筋膜之间，制作织至胸
12、大肌深浅筋膜之间，制作ICD囊袋并止血。囊袋并止血。4、然后经留置的导丝送入、然后经留置的导丝送入9F鞘管，经鞘管送入心室电极导管（双极）鞘管，经鞘管送入心室电极导管（双极）至右心室心尖部，再经留置的导丝送入至右心室心尖部，再经留置的导丝送入8F鞘管，沿鞘管送入心房电极鞘管，沿鞘管送入心房电极导管（双极）达右心耳。分别测试电极性能，完毕后将电极与皮下组导管（双极）达右心耳。分别测试电极性能，完毕后将电极与皮下组织固定。织固定。5、ICD与电极导线连接后，体外程控与电极导线连接后，体外程控ICD室速区心率范围为室速区心率范围为150-180次次/分，无交叉感知、远场感知及分，无交叉感知、远场感知
13、及T波过感知波过感知.分层缝合、包扎伤口。手术分层缝合、包扎伤口。手术顺利，顺利，术术 前前 护护 理理1、心理护理、心理护理 首先告诉患者要解除思想压力，保持情绪放松，根据患者的年龄、首先告诉患者要解除思想压力，保持情绪放松，根据患者的年龄、文化程度、心理素质等文化程度、心理素质等,以适当的形式向患者详细解释起搏器安装术的相关知识以适当的形式向患者详细解释起搏器安装术的相关知识 及手术安全性、手术的方法以及相关的注意事项，消除紧张情绪而取得很好的及手术安全性、手术的方法以及相关的注意事项，消除紧张情绪而取得很好的 配合。配合。2、完成各项检查，如血常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原等。、完
14、成各项检查，如血常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原等。3、术前、术前35天停用抗凝血、抗血小板药及活血、扩血管药物天停用抗凝血、抗血小板药及活血、扩血管药物4、皮肤准备，备皮范围、皮肤准备，备皮范围:上胸部、颈部及腋下上胸部、颈部及腋下,为预防术中紧急起搏为预防术中紧急起搏,会阴部及双侧会阴部及双侧 腹股沟也要备皮腹股沟也要备皮,做好皮肤清洁做好皮肤清洁5、建立静脉通路做好抗生素药物皮试。、建立静脉通路做好抗生素药物皮试。6、训练患者平卧床上大、小便、训练患者平卧床上大、小便,以免术后由于卧床而出现排便困难。以免术后由于卧床而出现排便困难。7、术前、术前4-6h禁食，术前禁食，术前30 mi
15、n肌注安定镇静剂。肌注安定镇静剂。术术 后后 护护 理理监测生命体征监测生命体征休息与活动休息与活动v综合心电监护综合心电监护v心电图每日心电图每日1次次 v注意心率及心律，特别是有无室性心律失常发注意心率及心律，特别是有无室性心律失常发生生 v绝对卧床绝对卧床24h；左上肢制动；左上肢制动24h，左肩关节制动，左肩关节制动72h，必要时使用约束带，必要时使用约束带 v平卧位或左侧卧位最适宜平卧位或左侧卧位最适宜 v防止左肩关节过度外展和后伸动作，防止左肩关节过度外展和后伸动作，2周内不作周内不作剧烈运动和提重物剧烈运动和提重物 饮食饮食伤口护理伤口护理 v0.5kg沙袋压迫囊袋沙袋压迫囊袋6
16、8h v抗生素的应用抗生素的应用v定期换药，术后定期换药，术后7天拆线天拆线 v第第1日：半流食，易消化日：半流食，易消化v高蛋白高蛋白v富含纤维素富含纤维素并并 发发 症症感染感染出血出血栓塞栓塞电极脱位电极脱位 ICD导致的心律失常导致的心律失常不适当的电击不适当的电击心力衰竭心力衰竭暂时意识丧失暂时意识丧失 并发症并发症手术相关手术相关并发症并发症 ICD系统系统相关并发相关并发症症 基础心脏基础心脏病相关并病相关并发症发症 误放电误放电达到室性心动过速检查标准的室上性心动过速 无心律失常时的误感知 电风暴（电风暴（ES)ES（electrical storm)现公认的定义是植入现公认的
17、定义是植入ICD后后24小时内发小时内发生生3次快速性室性心律失常事件（包括次快速性室性心律失常事件（包括VT和和VF），需经），需经ICD抗心动过速起搏或电击治疗的急性危重性症候群。其抗心动过速起搏或电击治疗的急性危重性症候群。其发生的潜在基质主要包括：瘢痕、缺血、离子通道病及心发生的潜在基质主要包括：瘢痕、缺血、离子通道病及心肌肥厚等：其触发因素有：交感过度活化、心力衰竭恶化、肌肥厚等：其触发因素有：交感过度活化、心力衰竭恶化、心肌缺血、电解质紊乱（低钾、低镁等）、抗心律失常药心肌缺血、电解质紊乱（低钾、低镁等）、抗心律失常药物的应用、精神压力、饮酒过量等，其中心肌缺血、心力物的应用、精神
18、压力、饮酒过量等，其中心肌缺血、心力衰竭恶化、低钾血症最常见。衰竭恶化、低钾血症最常见。ES是是ICD植入术后一种恶性室性心律失常事件，不仅缩短植入术后一种恶性室性心律失常事件，不仅缩短ICD的寿命，还导致患者死亡风险增加，所以应对的寿命，还导致患者死亡风险增加，所以应对ICD后后ES进行积极治疗。首先要去除触发因素，应用进行积极治疗。首先要去除触发因素，应用受体阻断受体阻断药降低升高的交感活性是治疗的关键，联合应用胺碘酮效药降低升高的交感活性是治疗的关键，联合应用胺碘酮效果更佳。果更佳。出出 院院指指 导导合理安排日常生活合理安排日常生活劳逸结合适当活动调节情绪药物治疗药物治疗 抗心律失常原
19、发器质性心脏病减少恶性心律失常的发生维护良好的心功能手术局部保护手术局部保护外伸外展定期术后随访定期术后随访起搏器程控：了解ICD的工作情况是否发生了有关合并症每年个月个月个月出院指导出院指导1.旅行旅行 埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理。起携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理。起搏器卡还可以免除乘飞机前的安全检查。搏器卡还可以免除乘飞机前的安全检查。2.工作工作 起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息起搏器患
20、者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。治疗。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。3.运动运动 起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动时注意不要过分使用肩臂部位。时注意不要过分使用肩臂部位。4.电器用品电器用品 家里或办公室很少有电磁干扰，一般的家用电器如电视，电烤箱，微波家里或办公室很少有电磁干扰，一般的家用电器如电
21、视，电烤箱，微波炉等不会对起搏器有影响炉等不会对起搏器有影响 手机：离开起搏器手机：离开起搏器15厘米以上可安全使用厘米以上可安全使用 不要将磁铁靠近起搏器不要将磁铁靠近起搏器5 5、避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作、避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作 电烙术、经胸除颤、体外冲击波碎石、放射性治疗电烙术、经胸除颤、体外冲击波碎石、放射性治疗 射频治疗、经皮电射频治疗、经皮电针刺激神经仪、核磁共振针刺激神经仪、核磁共振 MRI 日常生活靠近有影响严重影响医疗设备不要频繁开关避免安全带压迫起搏器不要密切接近打开机器盖的启动着的汽车发动机大功率对讲机电焊机金属探测仪高压设备大型电动机发电机体外震荡碎石机超声洗牙机电除颤手持电转钻机雷达广播天线有强磁场的设备短波/微波透热治疗高/低频治疗仪放射治疗
