1、心胸外科专科护理第1页，共67页。心胸外科专科护理第1 页，共6 7 页。心胸外科专科护理第2页，共67页。心胸外科专科护理第2 页，共6 7 页。一、收治病种一、收治病种v 心外科 v 胸外科v 血管性疾病第3页，共67页。一、收治病种 心外科 第3 页，共6 7 页。心外科 （一）、各类先天性心脏病：房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉狭窄，右室流出道狭窄，法洛氏四联征，冠状动脉瘘，主动脉窦瘤破裂，三尖瓣下移畸形，部分（或完全）型肺静脉导位引流，部分（或完全）型房室功能通道，永存动脉干，大动脉转位，单心房，单心室，三尖瓣闭锁，肺动脉闭锁等。第4页，共67页。心外科 （一）、各类先天
2、性心脏病：房间隔缺损，室间隔缺心外科v（二）风湿性瓣膜病，二尖新狭窄，二尖瓣关闭不全，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉狭窄，主动脉关闭不全，主动脉狭窄并关闭不全，二尖瓣脱垂等。第5页，共67页。心外科（二）风湿性瓣膜病，二尖新狭窄，二尖瓣关闭不全，二尖瓣心外科v（三）感染性心内膜炎并瓣膜损害。（四）马凡氏综合征，主动脉根部瘤并主动脉瓣关闭不全。（五）冠心病。（六）老年性退行性瓣膜病。（七）心脏肿瘤：心房、心室粘液瘤，心包 囊肿等 （八）、胸主动脉瘤，夹层动脉瘤第6页，共67页。心外科（三）感染性心内膜炎并瓣膜损害。（四）马凡氏综合征，胸外科 v（一）胸部创伤性疾病：创伤性血气胸，心肺损伤、创伤性湿
3、肺、肋骨骨折、纵膈损伤等膈肌破裂、纵膈损伤，胸部软组织损伤等。（二）食管病变：贲门失弛缓症，食管酸碱烧伤，食管良性肿瘤，食管恶性肿瘤，食管穿孔，食管溃疡，先天发生器食管闭锁，食管裂口疝，食管憩室等。第7页，共67页。胸外科（一）胸部创伤性疾病：创伤性血气胸，心肺损伤、创伤性胸外科v（三）肺部疾病：肺部良性肿瘤，肺部恶性肿瘤，肺先天性发育畸形（肺隔离症，肺动静脉瘘），肺囊肿，肺挫伤，自发性气胸、自发性血气胸等。（四）纵膈疾病：膈疝，心包囊肿，气管囊肿，胸腺瘤，畸胎瘤，神经源性肿瘤等。（五）胸壁畸形：漏斗胸，鸡胸，胸骨裂等。（六）重症肌无力。第8页，共67页。胸外科（三）肺部疾病：肺部良性肿瘤，肺
4、部恶性肿瘤，肺先天性发血管性疾病v 动脉血栓v 静脉血栓第9页，共67页。血管性疾病第9 页，共6 7 页。二、专科基础护理二、专科基础护理v1、卧位v2、呼吸道的管理v3、胸腔闭式引流第10页，共67页。二、专科基础护理1、卧位第1 0 页，共6 7 页。1.卧位（一）半卧位v胸部外伤、手术后病人都取半卧位，有利于呼吸、引流、减轻切口张力。v胸科病人大部分是全麻，手术后清醒，血压平稳后即取半卧位。v卧位病人由于重力都集中在骶尾部，容易发生骶尾部压疮。第11页，共67页。1.卧位（一）半卧位第1 1 页，共6 7 页。1.卧位（二）其他：体位引流的卧位。合并其他伤的卧位。动、静脉血栓的卧位。第
5、12页，共67页。1.卧位（二）其他：体位引流的卧位。第1 2 页，2.呼吸道的管理（一）手术前呼吸道的管理v呼吸道护理应从术前术前开始。v术前术前戒烟，教会有效的咳嗽、咳痰方法。v术前术前健康教育的目标要达到让病人对术后咳痰高度重视和对术后咳痰的难度有一定的思想准备，并能掌握正确的咳痰方法。第13页，共67页。2.呼吸道的管理第1 3 页，共6 7 页。2.呼吸道的管理（一）手术前呼吸道的管理v有在语言技巧上应注意既能让病人重视，又不使病人产生恐惧心理。v术前术前肺不张的病人可吹气球，肺功能差者可进行缩唇式呼吸锻炼。第14页，共67页。2.呼吸道的管理（一）手术前呼吸道的管理第1 4 页，共
6、6 72.呼吸道的管理v（二）手术后呼吸道的管理v术后术后应加强拍背咳痰，根据病人的情况决定拍背 咳痰次数、时间，拍背时应注意避开切口。v术后术后由于疼痛，咳嗽对病人是一个极大的考验，应注意给予鼓励和心理支持，如帮助按压切口 会给病人安全感，表扬病人咳的好会给病人 增加信心。v同时做好家属的工作、让家属在病人咳嗽时能 取得积极推动作用。第15页，共67页。2.呼吸道的管理（二）手术后呼吸道的管理第1 5 页，共6 72.呼吸道的管理v（二）手术后呼吸道的管理v咳痰的方法方法：病人取坐位，双脚交叉盘曲，双手扶抱膝盖或拉住床尾的拉带，嘱病人轻咳几声，使痰液松动后，再深吸一口气，震动胸廓，将痰咳出。
7、第16页，共67页。2.呼吸道的管理（二）手术后呼吸道的管理第1 6 页，共6 72.呼吸道的管理（二）手术后呼吸道的管理（二）手术后呼吸道的管理v协助咳痰方法协助咳痰方法：A、止痛：对疼痛明显者咳痰前给止痛药。咳嗽时双手扶夹胸壁，轻压伤口支撑肋骨，随病人咳嗽运动适度上抬胸廓。吸气时放松，咳嗽时放松。B、雾化吸入：一般中等雾量。肺功能差、病重生命征不平稳、支气管哮喘、年老取较小雾量。气促病人除取较小雾量外，必要时间断雾化，可加温吸入气。雾化时还应注意病情观察，防止意外。第17页，共67页。2.呼吸道的管理 第1 7 页，共6 7 页。2.呼吸道的管理（二）手术后呼吸道的管理协助咳痰方法协助咳痰
8、方法：C、拍背：站于病人的左后侧，左手扶病人肩，右手呈杯状由下向上、由外向内叩击背部，用力适度，避开切口。雾化15分钟后取拍背咳嗽效果好。D、刺激咳嗽：食指与无名指分别放在两侧的胸锁关节，中指刺激胸骨切迹上的气管咳嗽。不能配合的婴幼儿也可刺激啼哭来扩张肺。第18页，共67页。2.呼吸道的管理（二）手术后呼吸道的管理第1 8 页，共6 73.胸腔闭式引流（一）胸腔闭式引流置管位置：一般位置:v引流气体锁骨中线第二肋间。v引流液体第七、八肋腋中后线之间。v引流脓液脓腔最低点。第19页，共67页。3.胸腔闭式引流（一）胸腔闭式引流置管位置：第1 9 页，共3.胸腔闭式引流（一）胸腔闭式引流置管位置：
9、位置应用:v下肺叶切除，血、液胸第七、八肋间腋中后线之间。v上中肺叶切除或肺段切除锁骨中线第二肋间，第七、八肋间腋中后线之间置两条引流。引流气体和液体。第20页，共67页。3.胸腔闭式引流第2 0 页，共6 7 页。3.胸腔闭式引流（一）胸腔闭式引流置管位置：v全肺切除第七、八肋间腋中后线之间，一般术后夹管，保证术后患侧胸腔有一定的渗液量，以减轻和纠正明显的纵隔移位，起着调整胸腔压力平衡的作用，压力高时放胸液，每次不能超过100ml，速度宜慢。v气胸锁骨中线第二肋间。第21页，共67页。3.胸腔闭式引流（一）胸腔闭式引流置管位置：第2 1 页，共3.胸腔闭式引流（二）胸腔闭式引流的护理：v引流
10、瓶的装置（保持密闭、无菌，长管置液下34cm），v保持引流的高度（液面低于引流管胸腔出口平面60厘米）、v挤管方法（防止引流液反流。必要时加用低负压吸引，一般用1015厘米水柱）。v更换引流瓶（每日更换灭菌水，隔日更换引流瓶）。第22页，共67页。3.胸腔闭式引流（二）胸腔闭式引流的护理：第2 2 页，共6 3.胸腔闭式引流（二）胸腔闭式引流的护理：v低负压吸引装置连接病人胸管连接病人胸管连接负压吸引装连接负压吸引装置置（另外开孔）置置（另外开孔）灭菌水500ml加水通过液面高加水通过液面高度调节压力度调节压力第23页，共67页。3.胸腔闭式引流（二）胸腔闭式引流的护理：连接3.胸腔闭式引流（
11、三）胸腔闭式引流观察内容：v色、质、量：必要时请病人咳嗽或作深呼吸时观察（出血量大于每小时200毫升，连续三小时，应报告医生，同时注意生命征的变化是否与大出血相符）第24页，共67页。3.胸腔闭式引流第2 4 页，共6 7 页。3.胸腔闭式引流（三）胸腔闭式引流观察内容：v水封瓶水柱波动情况（水柱的高低反映残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动46厘米，波动过高可能是肺不张；波动不明显早期即术后12天可能是血块阻塞，应加强挤管。术后3天以后常为肺膨胀充满胸腔或纤维素阻塞，一般情况好，引流液少于每日50毫升可拔管）。第25页，共67页。3.胸腔闭式引流第2 5 页，共6 7 页。3.胸腔
12、闭式引流（四）胸腔闭式引流健康教育内容v 引流的目的v 注意事项v 意外处理v 简单的观察内容。第26页，共67页。3.胸腔闭式引流（四）胸腔闭式引流健康教育内容第2 6 页，三、心胸外科的疾病护理特点三、心胸外科的疾病护理特点v1、食道手术v2、心脏手术病人的护理v3、肺手术的护理v4、纵膈手术v5、动、静脉血栓v6、胸部外伤第27页，共67页。三、心胸外科的疾病护理特点1、食道手术第2 7 页，共6 7 页。三、心胸外科的疾病护理特点三、心胸外科的疾病护理特点1、食道手术v术前术前肠道准备：术前三天给肠道不吸收药（链霉素、甲硝唑），由于抑制肠道细菌生长，肠道细菌合成的维生素减少，所以应补充
13、维生素（维生素B6、维生素K4等）。第28页，共67页。三、心胸外科的疾病护理特点1、食道手术第2 8 页，共6 7 页。三、心胸外科的疾病护理特点三、心胸外科的疾病护理特点1、食道手术v术前术前肠道准备：术前一天给泻药（10甘露醇4PM PO），术前晚肥皂水灌肠，术晨清洁灌肠。第29页，共67页。三、心胸外科的疾病护理特点1、食道手术第2 9 页，共6 7 页。三、心胸外科的疾病护理特点三、心胸外科的疾病护理特点1、食道手术v术前术前肠道准备：术前插胃管(由于食道狭窄，往往不能顺利插入胃内，此时不能硬插，先固定，报告医生，待术时拉入。第30页，共67页。三、心胸外科的疾病护理特点1、食道手术
14、第3 0 页，共6 7 页。三、心胸外科的疾病护理特点三、心胸外科的疾病护理特点 1、食道手术v术后术后解剖位置的改变：食道手术往往需要把胃或肠道拉入胸腔，术后胃肠胀气或积液引起的扩张会压迫心肺引起心跳加快，呼吸困难，因此应保持胃肠减压引流通畅。吻合口瘘时，胸腔引流可引出胃内容物。术后胃管的外露长度变长，因胃的位置提高。第31页，共67页。三、心胸外科的疾病护理特点 1、食道手术第3 1 页，共6 7 页三、心胸外科的疾病护理特点三、心胸外科的疾病护理特点1、食道手术v多管道的护理：胃管、十二指肠营养管、胸腔闭式引流管、颈部负压引流管、腹腔引流管、导尿管、氧气管、硬膜外镇痛管。（甚至气管插管、
15、深静脉、桡动脉留置针）第32页，共67页。三、心胸外科的疾病护理特点1、食道手术第3 2 页，共6 7 页。三、心胸外科的疾病护理特点三、心胸外科的疾病护理特点v营养管的护理：A、营养管的置入方法及固定牢固的重要性。B、进食指导：营养在有限的流质中尽量增加营 养，肉汤、米汤不能太稀，营养全面。卫生饮食卫生新鲜及食具的卫生，滴注的输液管及包扎管口敷料每日更换一次，必要时随时更换。第33页，共67页。三、心胸外科的疾病护理特点营养管的护理：第3 3 页，共6 7 页。三、心胸外科的疾病护理特点三、心胸外科的疾病护理特点 足量 一般每日67次，每次200ml。v进食程序：术后第2天，GNS 250m
16、l或500ml从营养管内慢慢滴入，无腹胀、腹痛等不适可滴入流质。术后第6至7天可经口进食流质，进食流质一天后无不适，可进食半流质，一天后无不适可拔除胃管（即术后78天），术后89天，最迟10天可拔除营养管，在逐渐进食的过程中应注意经营养管补足其不足。第34页，共67页。三、心胸外科的疾病护理特点 足量 一般每日6 7三、心胸外科的疾病护理特点三、心胸外科的疾病护理特点v出院指导及健康教育：v进食的指导：v随诊第35页，共67页。三、心胸外科的疾病护理特点第3 5 页，共6 7 页。2、心脏手术病人的护理特点v8周岁以下的患儿入院及术晨需要量血压。小儿应注意保护左上肢血管，以备术中穿刺用。v术前
17、给氧以增加氧储，增强病人对手术缺氧的耐受性。vF4等血液粘滞性高的病人应注意多饮水。v注意尿量的观察以了解心功能。v引流管的护理。v输液滴速的控制。第36页，共67页。2、心脏手术病人的护理特点第3 6 页，共6 7 页。呼吸机使用的护理：v参数调节v物品准备v管道连接第37页，共67页。呼吸机使用的护理：第3 7 页，共6 7 页。2、心脏手术病人的护理v特殊用药：A.强心、利尿药的应用应注意服用的剂量、服药的依从性、药物的作用与付作用（尿量的多少、记录是否准确，心功能是否改善，电解质是否正常，有无洋地黄中毒的表现）。B.血管活性药的应用，微量推注泵静脉注入。术后心功能差的病人对强心药依赖性
18、强，应保证药物不间断的按所需剂量进入。（防止针头脱出通路阻塞，及时恢复静脉通路，阻塞的正确处理，尽量减少在该通路推药，更换推注泵的活性药物动作要快，安装的步骤正确）。单独一路走管活性药物；严禁推药；第38页，共67页。2、心脏手术病人的护理第3 8 页，共6 7 页。步骤步骤1：卡好针筒：卡好针筒第39页，共67页。步骤1：卡好针筒第3 9 页，共6 7 页。步骤步骤2：快进见液体滴出：快进见液体滴出接延长管接延长管第40页，共67页。步骤2：快进见液体滴出接延长管第4 0 页，共6 7 页。2、心脏手术病人的护理特殊用药：C.抗凝治疗：PT时间为正常的1.5倍，INR2.03.0。服药应做到
19、定时、定量、剂量准确、备药充足。抗凝过度和抗凝不足的观察。D.健康教育应到位，是防止并发症的重要措施。指导病人定期随访出院后尽量到规范的医院 诊病。第41页，共67页。2、心脏手术病人的护理第4 1 页，共6 7 页。动脉测压护理动脉测压护理常选动脉：常选动脉：1）桡动脉）桡动脉 2）肱动脉）肱动脉 3）足背动脉）足背动脉 4）股动脉）股动脉第42页，共67页。动脉测压护理常选动脉：第4 2 页，共6 7 页。术后应加强拍背咳痰，根据病人的情况决定拍背2、心脏手术病人的护理有在语言技巧上应注意既能让病人重视，又不使病人产生恐惧心理。静脉血栓常行溶栓治疗，应注意是否抗凝过度。术后由于疼痛，咳嗽对
20、病人是一个极大的考验，（三）感染性心内膜炎并瓣膜损害。渗出、出血和血肿：术前三天给肠道不吸收药（链霉素、甲硝唑），由于抑制肠道细菌生长，肠道细菌合成的维生素减少，所以应补充维生素（维生素B6、维生素K4等）。手术后注意观察呼吸情况。（二）胸腔闭式引流的护理：（二）手术后呼吸道的管理常表现为皮温低，颜色苍白、变黑、干性坏死，动脉博动弱（足背、掴窝、股动脉博动）。健康教育应到位，是防止并发症的重要措施。ABP监测适应症监测适应症1、各危重、大手术病人，如、各危重、大手术病人，如:体外循环下心脏体外循环下心脏手术和颅内手术等病人。手术和颅内手术等病人。2、严重低血压、休克需反复测量血压病人以、严重低
21、血压、休克需反复测量血压病人以及袖袋测压有困难或脉压狭窄难以测出者及袖袋测压有困难或脉压狭窄难以测出者3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，嗜铬细胞瘤及血透病缩药或扩张药治疗时，嗜铬细胞瘤及血透病人。人。4、需反复采取动脉血样作血气分析者、需反复采取动脉血样作血气分析者.第43页，共67页。术后应加强拍背咳痰，根据病人的情况决定拍背A B P 监测适应症1换能器换能器压力延长管压力延长管三通开关三通开关 加压袋加压袋有创动脉压有创动脉压连接头连接头 有创动脉波形有创动脉波形第44页，共67页。换能器压力延长管三通开关 加压袋有创动脉压
22、 有创备用物备用物,插入测压管插入测压管 动脉穿刺包动脉穿刺包第45页，共67页。备用物,插入测压管 动脉穿刺包第4 5 页，共6 7 页。充充 气气第46页，共67页。充 气第4 6 页，共6 7 页。按压阀门排气按压阀门排气排气排气1排气排气2第47页，共67页。按压阀门排气排气1 排气2 第4 7 页，共6 7 页。基本步骤基本步骤1、局麻局麻 2、穿刺、穿刺4、连接测压管连接测压管 (冲洗冲洗)第48页，共67页。基本步骤1、局麻 置换能器右心房即右心房即平卧位第四肋腋中线位置平卧位第四肋腋中线位置第49页，共67页。置换能器第4 9 页，共6 7 页。调零：调零：旋转开关，与大气相通
23、旋转开关，与大气相通按按2次次“归零归零”第50页，共67页。调零：旋转开关，与大气相通按2 次“归零”第5 0 页，共6 7 页。v测测CVP第51页，共67页。测C V P 第5 1 页，共6 7 页。v测测ABP第52页，共67页。测A B P 第5 2 页，共6 7 页。ABP波形测试波形测试第53页，共67页。A B P 波形测试第5 3 页，共6 7 页。ABP正常值：正常值：100-120/60-80mmHg 脉压差：脉压差：30-40mmHg 平均压平均压:100mmHg左右左右第54页，共67页。A B P 正常值：第5 4 页，共6 7 页。动脉采血动脉采血第55页，共67
24、页。动脉采血第5 5 页，共6 7 页。回射血并冲管回射血并冲管挤压肝素冲管挤压肝素冲管第56页，共67页。回射血并冲管挤压肝素冲管第5 6 页，共6 7 页。更换肝素盐水更换肝素盐水v备肝素盐水（NS500+肝素30毫克）v套入加压袋v用输血器排气，（除去排气管）第57页，共67页。更换肝素盐水备肝素盐水（N S 5 0 0+肝素3 0 毫克）第5 7 页步步 骤骤v放原加压袋内气体v关闭原输液器v更换v充气，开输液器。第58页，共67页。步 骤放原加压袋内气体第5 8 页，共6 7 页。ABP监测护理要点监测护理要点1、加压袋应保持200300mmHg压力，以35ml/h的速度持续滴入。2
25、、注意穿刺肢体的末梢循环、动脉搏动情况、皮温、皮色及局部情况。3、正在使用抗凝剂如血滤、口服华法林钠的病人应密切观察局部有无渗血，并积极处理。第59页，共67页。A B P 监测护理要点1、加压袋应保持2 0 0 3 0 0 m m H g 压力雾化时还应注意病情观察，防止意外。术前给氧以增加氧储，增强病人对手术缺氧的耐受性。动脉血栓常行取栓术治疗，应观察患肢动脉博动情况。水封瓶水柱波动情况（水柱的高低反映残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动46厘米，波动过高可能是肺不张；静脉血栓常行溶栓治疗，应注意是否抗凝过度。血栓形成和动脉栓塞：动、静脉血栓的卧位。三、心胸外科的疾病护理特点（四
26、）胸腔闭式引流健康教育内容2、注意穿刺肢体的末梢循环、动脉搏动情况、皮温、皮色及局部情况。动脉血栓留取血标本、查血气等操作时，应严格遵守无菌原则。（三）感染性心内膜炎并瓣膜损害。合并其他伤的卧位。4、对躁动不配合者可用约束带制动，防止拔出5、抽血时避免气泡影响测压的准确性。6、每次抽血气后应按压阀门冲净测压管及接头处血液，防堵塞。第60页，共67页。雾化时还应注意病情观察，防止意外。4、对躁动不配合者可用约束有创血压监测并发症及处理有创血压监测并发症及处理 血栓形成和动脉栓塞：血栓形成和动脉栓塞：血栓栓塞是血栓栓塞是最严重最严重的并发症，桡动脉导管血的并发症，桡动脉导管血栓栓塞引起掌部皮肤栓栓
27、塞引起掌部皮肤坏死坏死则应试着拔出导管，则应试着拔出导管，取出血栓取出血栓,也可在拔出动脉导管的同时用注射也可在拔出动脉导管的同时用注射器抽吸导管，以试图器抽吸导管，以试图吸出血栓吸出血栓。动脉导管取。动脉导管取出后，则需行出后，则需行溶栓抗凝溶栓抗凝或动脉或动脉切开术切开术，清除，清除血管中血块血管中血块.第61页，共67页。有创血压监测并发症及处理 血栓形成和动脉栓塞：动脉血栓栓塞坏死动脉血栓栓塞坏死第62页，共67页。动脉血栓栓塞坏死第6 2 页，共6 7 页。渗出、出血和血肿：渗出、出血和血肿：拔除桡动脉测压管后应予无菌纱布用大鱼际局部压迫十分钟并高举上肢，然后绷带加压包扎，通常在30
28、分钟后便可放松加压包扎。第63页，共67页。渗出、出血和血肿：第6 3 页，共6 7 页。感染：感染：留取血标本、查血气等操作时，应严格遵守无菌原则。定期消毒、观察皮肤穿刺针处,更换无菌透气敷料。导管留置一般不要超过1周,循环稳定后，应尽早拔除测压管。第64页，共67页。感染：第6 4 页，共6 7 页。3 3、肺手术的护理、肺手术的护理 v注意排痰防止肺不张。保持引流管通畅，观察引流情况。注意双肺呼吸音情况及对比，注意是否有气管移位。第65页，共67页。3、肺手术的护理 注意排痰防止肺不张。保持引流管通畅，观察引4、纵膈手术、纵膈手术 v胸腺瘤新斯的明的使用护理，v手术后注意观察呼吸情况。第66页，共67页。4、纵膈手术 胸腺瘤新斯的明的使用护理，第6 6 页，共6 7 页。5、动、静脉血栓、动、静脉血栓v动脉血栓常行取栓术治疗，应观察患肢动脉博动情况。常表现为皮温低，颜色苍白、变黑、干性坏死，动脉博动弱（足背、掴窝、股动脉博动）。v静脉血栓常行溶栓治疗，应注意是否抗凝过度。常表现为皮温高、色红或黑紫、肿胀、起泡、渗出。v以上观察记录时应注意病变位置的动态变化。第67页，共67页。5、动、静脉血栓动脉血栓常行取栓术治疗，应观察患肢动脉博动情
