1、010102020303护理不良事件的定义护理不良事件的分级护理不良事件报告制度常见护理不良事件的预防050506060707护理不良事件发生原因及特点分析与影响护理不良事件及案例0404护理不良事件发生的处理 是指在护理过程中发生的、不在计划中是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。的、未预计到的或通常不希望发生的事件。凡在住院期间发生的跌倒凡在住院期间发生的跌倒/坠床、静脉输坠床、静脉输液意外、输血意外、用药错误、标本错误、液意外、输血意外、用药错误、标本错误、走失、自杀、误吸走失、自杀、误吸窒息、烫伤、意外脱管、窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、针
2、刺伤、转运意外拔管、分娩意外、针刺伤、转运 过程问题以及其他与病人安全相关过程问题以及其他与病人安全相关 的，的，非正常的护理意外事件，均属非正常的护理意外事件，均属 于护于护理不良事件。理不良事件。隐患事件：由于及时发现并处理，未形成事实。隐患事件：由于及时发现并处理，未形成事实。警告事件，即非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造警告事件，即非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。成永久性功能丧失。不良事件：在医疗过程中是因医疗活动而非疾病本身造不良事件：在医疗过程中是因医疗活动而非疾病本身造成对患者损害。成对患者损害。未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机未造成后果事
3、件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需任何处理可完体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。全康复。1在护理活动中必须在护理活动中必须严格遵守医疗卫生严格遵守医疗卫生管理法律，行政法管理法律，行政法规，部门规章和诊规，部门规章和诊疗护理规范、常规疗护理规范、常规，遵守护理服务职，遵守护理服务职业道德规范业道德规范。3医院（护理部）建医院（护理部）建立有效的不良事件立有效的不良事件上报流程，保证信上报流程，保证信息上报及时、有效息上报及时、有效及保密。及保密。2各护理单元有防范各护理单元有防范处理护理不良事件处理护理不良事件的预案。的预案。4凡
4、是在医院内发生的凡是在医院内发生的或在患者转运过程中或在患者转运过程中发生的非疾病本身造发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均成的异常医疗事件均属不良事件，需要主属不良事件，需要主动上报，根据不良事动上报，根据不良事件的严重程度，积极件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不，尽量减少或消除不良后果。良后果。6发生护理不良事件后，应发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减少至最救措施，将损害减少
5、至最低。必要时同时上报科主低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护任、护士长，科主任、护士长接报告立即到现场组士长接报告立即到现场组织抢救，同时报主管部门织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。、主管领导及主管院长。5各护理单元应建立护各护理单元应建立护理不良事件登记本，理不良事件登记本，及时据实登记。及时据实登记。-113579111315171921232527293133353739414345脱管用药错误跌倒+坠床压疮标本错针刺伤检查错漏高危药品外渗输液外渗误吸失禁性皮炎烫伤医源性皮损急产新生儿骨折会阴裂伤漏解止血带身份识别查对问题漏执行医嘱其它20162017 案例案例1：跌
6、倒事件：跌倒事件 2017-01-03 2017-01-03 00:50因患者在病房睡觉时从床上跌倒下来，因患者在病房睡觉时从床上跌倒下来，（左侧放置床栏，患者拒绝在右侧放置床栏），查体示：神志清（左侧放置床栏，患者拒绝在右侧放置床栏），查体示：神志清醒、无头晕、左额部头皮挫裂伤、伤口大小约醒、无头晕、左额部头皮挫裂伤、伤口大小约1.5*0.5cm并伴有并伴有少量渗血、渗血量约为少量渗血、渗血量约为5ml、轻度伤口疼痛，能触及有、轻度伤口疼痛，能触及有2*2cm头头皮血肿，测皮血肿，测P79次次/分、分、R21次次/分、分、BP149/97mmhg，报告医生，报告医生，予止血加压伤口，冰敷等措
7、施，急复查头颅予止血加压伤口，冰敷等措施，急复查头颅CT示示“颅内未见异常颅内未见异常”，指导卧床，指导卧床休息、两边放置床栏、床边放休息、两边放置床栏、床边放置尿壶，再三告知患者和家属置尿壶，再三告知患者和家属要留陪人，起床三部曲，动作要留陪人，起床三部曲，动作要缓慢。要缓慢。01:30分查看患者头分查看患者头皮伤口无渗血，头皮血肿缩小皮伤口无渗血，头皮血肿缩小为为1*2cm。案例案例2：漏注射药物：漏注射药物 本人本人于于2017-02-10 17:30为患者李慧兴结束血透治为患者李慧兴结束血透治疗，治疗结束时需为患者注射疗，治疗结束时需为患者注射EPO针的，我当时查看了针的，我当时查看了
8、医嘱执行单后就马上签了名，但却忘了为病人注射医嘱执行单后就马上签了名，但却忘了为病人注射EPO针，病人治疗结束就离开了，直到针，病人治疗结束就离开了，直到2月月14日病人又来治疗日病人又来治疗时才告知医生及护长我当时无为病人注射针。由于本人时才告知医生及护长我当时无为病人注射针。由于本人无按操作流程执行医嘱而导致为病人漏打针。后护长与无按操作流程执行医嘱而导致为病人漏打针。后护长与病人做好了解释工作，给病人道歉，病人做好了解释工作，给病人道歉，并于治疗当天为病人补打回漏打并于治疗当天为病人补打回漏打的的EPO针。针。案例案例3：用药错误：用药错误 04-24 19：00分上分上P班发药班发药4
9、3床病人未认真核对，导床病人未认真核对，导致错发口服药，由第二天办公班发药时发现。当天同时致错发口服药，由第二天办公班发药时发现。当天同时新收两个病人新收两个病人40床和床和43床两个病人，医嘱床两个病人，医嘱40床病人开肾床病人开肾安胶囊和尿石通，而安胶囊和尿石通，而43床开肾安胶囊和匹多莫德。过医床开肾安胶囊和匹多莫德。过医嘱时以为两个病人都是肾安胶囊和尿石通，打印口服药嘱时以为两个病人都是肾安胶囊和尿石通，打印口服药单在科室药柜捡药，两个病人都是捡了肾安胶囊和尿石单在科室药柜捡药，两个病人都是捡了肾安胶囊和尿石通，并与另一同事核对签名，发药时就潜意识里当还是通，并与另一同事核对签名，发药
10、时就潜意识里当还是这个药没有认真核对就发给了病人，实际这个药没有认真核对就发给了病人，实际43床应发肾安床应发肾安胶囊和匹多莫德。胶囊和匹多莫德。分析：护士无严格遵守医嘱执行制度，电脑录入完医嘱分析：护士无严格遵守医嘱执行制度，电脑录入完医嘱并打印出治疗执行单后，无通知责任护士执行医嘱。并打印出治疗执行单后，无通知责任护士执行医嘱。案例案例4：标本错误：标本错误 本人于本人于2017-2-13-07：30给给29床患儿抽血（紫管和床患儿抽血（紫管和绿管），抽血时核对了绿管正确，没有核对紫管，直接绿管），抽血时核对了绿管正确，没有核对紫管，直接将血放进紫管，抽完后没有再次核对试管，输入电脑采将血
11、放进紫管，抽完后没有再次核对试管，输入电脑采集确认也没有发现错误。集确认也没有发现错误。07：50在治疗室核对未抽血的在治疗室核对未抽血的32床的试管时发现一支床的试管时发现一支29床的紫管，立即告知检验科退床的紫管，立即告知检验科退回回32床条形码，向床条形码，向29床家属做好解释工作，重新抽血；床家属做好解释工作，重新抽血；告知护长告知护长。案例案例5：用药错误：用药错误 2017年年7月月10日本人帮患儿注射退热针，共两支（复日本人帮患儿注射退热针，共两支（复方氨林巴比妥针、喜炎平），先为其注射了复方氨林巴比方氨林巴比妥针、喜炎平），先为其注射了复方氨林巴比妥针，这时输液区病人呼叫，然后
12、出了输液区为病人拔针妥针，这时输液区病人呼叫，然后出了输液区为病人拔针接针，返回注射区时见病人已离开，以为其他护士为其注接针，返回注射区时见病人已离开，以为其他护士为其注射了另一针喜炎平，见处方无签名，就顺手签上名字，约射了另一针喜炎平，见处方无签名，就顺手签上名字，约一小时后，病儿家属回来询问，检查处方，见已签名，以一小时后，病儿家属回来询问，检查处方，见已签名，以为已经注射了，就回答了病人家属说打了两支，这时病人为已经注射了，就回答了病人家属说打了两支，这时病人家属从药袋那取出一合喜炎平才发现当时是没有注射的，家属从药袋那取出一合喜炎平才发现当时是没有注射的，对病人家属作解释，但家属不理解
13、，要求报警及给予合理对病人家属作解释，但家属不理解，要求报警及给予合理答复，保证小孩身体以后没问题。科室调解不了，报科护答复，保证小孩身体以后没问题。科室调解不了，报科护长及行政总值回科室处理，报长及行政总值回科室处理，报110警察到场，后经过长时警察到场，后经过长时间解释与道歉，家属最终接受，并为其补给予注射喜炎平，间解释与道歉，家属最终接受，并为其补给予注射喜炎平，经过两天观察，患儿无不适，家属能理解。经过两天观察，患儿无不适，家属能理解。案例案例6：气管导管脱管：气管导管脱管 患者女，患者女，74岁，因上消化道出血入室，岁，因上消化道出血入室，21/1 17:25患患者突然心跳骤停，心电
14、监护示一直线，无自主呼吸，昏迷，者突然心跳骤停，心电监护示一直线，无自主呼吸，昏迷，立即予心肺复苏术、气管插管接呼吸机通气、反复静脉推立即予心肺复苏术、气管插管接呼吸机通气、反复静脉推注肾上腺素处理，于注肾上腺素处理，于17:30患者恢复自主心率及自主呼吸，患者恢复自主心率及自主呼吸，心率心率112次次/分，外周血氧分，外周血氧95%，血压，血压97/56mmHg，双肺，双肺仍满布湿啰音。于仍满布湿啰音。于17:55患者神志好转，呈嗜睡状，躁动，患者神志好转，呈嗜睡状，躁动，自己拔出气管插管。自己拔出气管插管。分析：约束评估不够，没有分析：约束评估不够，没有做好镇静。做好镇静。胶布移位，粘性不
15、够敷贴部分脱落，污染及脱管危险胶布部分脱落敷贴选择不恰当责任心不强，对病人关爱不够。责任心不强，对病人关爱不够。违反护理制度（查对制度、执行医嘱制违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。护理护理人员人员理论理论知识知识和和操作操作技能技能欠缺欠缺 医患沟通、医患沟通、护患沟通不到位。护患沟通不到位。1234 其他因素。其他因素。51、不良事件相关护士不良事件相关护士46.27的护龄在的护龄在5年以内，年以内，且资历也较低（且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评
16、估职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。2、在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有、在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。价值的护理资料，形成护理安全隐患。3、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。一。4、带教老师未真正做到放手不放眼，带教不、带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。到位，平时对实习生考核不够。5、实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，、实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查八对制度。没有
17、严格执行操作规程和三查八对制度。6、大部分护理不良事件的发生是护士违反了大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查八对制度。操作常规和三查八对制度。2 延长病人住院天数延长病人住院天数3 增加病人经济负担增加病人经济负担4 增加医院经济负担增加医院经济负担5 影响护理队伍形象影响护理队伍形象6 影响医院形象影响医院形象1 增加病人痛苦增加病人痛苦 一一.严格执行查对制度严格执行查对制度 严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应
18、严格执行三查八对原则，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行。行。另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。保量完成护理任务。二二.加强工作中评估和沟通工作
19、的及时性、有效性加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性 善用各种告知书和评估量表。善用各种告知书和评估量表。(入院护理评估入院护理评估单、患者跌倒单、患者跌倒/坠床风险评估单、手术风险评估单、坠床风险评估单、手术风险评估单、Braden压疮风险评估单等压疮风险评估单等)。三三.加强带教老师的工作责任心加强带教老师的工作责任心u 带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。括带教的方式、方法。u 带教老师要做到放手不放眼。带教老师要做到放手不放眼。u 告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查
20、清楚才能执行，不要主观臆断。清楚才能执行，不要主观臆断。四四.加强教育培训加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的训并不定期进行抽查，让每位护士真
21、正掌握相应的知识和技能。知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。事件降到最低，以确保全院的护理安全。五五.护士长加强管理护士长加强管理 提高护理人员对急救药
22、品、器械管理重要性提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。六、各项护理措施实施到位，健康教育达六、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。生，降低护理风险。七、提高护士安全防范意识，对一些特殊用七、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查
23、对。提醒，认真落实操作前、中、后的查对。1、当事人应在、当事人应在24小时内填写小时内填写护理不良护理不良事件报告表事件报告表并做好层级并做好层级报告。登记发生报告。登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。对不良事件的认识和建议。2、发生护理不良事件后，有关的记录、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。善保管，不得擅自涂改、销毁。3、护士长应在一周内负责组织对本单元发生、护士长应在一周内负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论
24、，从人、的不良事件进行调查，组织科内讨论，从人、机、物、环、法几方面分析存在的问题，确机、物、环、法几方面分析存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，定事件的真实原因并提出改进意见或方案，填写填写护理不良事件报告表护理不良事件报告表。并在一周内。并在一周内上交护理部。上交护理部。4、如护理事故的管理按、如护理事故的管理按医疗事故处理条例医疗事故处理条例参照执行。参照执行。5、护理部对、护理部对I级、级、II级不良事件要组织护理质量级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地针对或质
25、量管理体系中的问题，以便有针对性地针对制定防范措施。制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。6、医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生、医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。重程度给予处理。别人流血，自己得到教训，这是最小的教训别人流血，自己得到教训，这是最小的教训 自己流血，自己得到教训，这是最大的教训自己流血，自己得到教训，这是最大的教训 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。最可悲的教训。发生不良事件后发生不良事件后 按照不良事件上报制度进行相关工作按照不良事件上报制度进行相关工作
