1、护理不良事件知识培训及案例分析护理不良事件知识培训及案例分析内科内科2012.92012.9倡导病人安全，是倡导病人安全，是2121世纪世纪WHOWHO在全球的重要举措。在全球的重要举措。病人安全的重要性病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是优安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。量监控和管理的核心目标。护理不良事件的危害护理不良事件的危害 增加病人痛苦增加病人痛苦 增加病人费用增加病人费用 影响医院效率影响医院效率 影响医院信誉影响医院信誉不良事件不良事件 是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，是指在临床诊
2、疗活动中以及医院运行过程中，任任何可能影响病人的诊疗结果、何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。和事件。护理不良事件的定义 护理不良事件是指护理不良事件是指不符合常规不符合常规护理和治疗，预期结果之外护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件。包括护理差错及事故、严重护理并所发生的非正常事件。包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、发症（非难免压疮、静脉炎等）、
3、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。杀、走失等）等情况。要注意不良事件与不良反应的区别！要注意不良事件与不良反应的区别！不良反应是指按不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按的发生条件是按正常剂量与正常用法用药正常剂量与正常用法用药，在内容上排除，在内容上排除了因了因药物滥用药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量、超量误用、不
4、按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。问题等情况所引起的反应。护理不良事件界定护理不良事件界定 在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。护理不良事件分类 不可预防的不可预防的 正确的护理正确的护理行为造成的不行为造成的不可预防的损
5、伤可预防的损伤 可预防的可预防的 护理过程中由护理过程中由于未能防范的差于未能防范的差错或设备故障造错或设备故障造成的损伤成的损伤 护理不良事件分类护理不良事件分类 护理不良事件分类护理不良事件分类护理不良事件包括患者在护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作。正常的护理工作。其范围涉及到护理工作的方方面面，各其范围涉及到护理工作的方方面面，
6、各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降。量和护理安全的下降。不良事件分级 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失中造成永久性功能丧失级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非因诊疗活动而非疾病本身疾病本身造成的病人机体与功能损害造成的病人机体与功能损害级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体
7、与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复康复级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实返回返回 回到回到护理不良事件50项1、错漏重要治疗、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过次或一般性治疗超过3天者。天者。2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。4、将激素、抗生素、特效药、时间药、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后提
8、前或推后2小时小时以上者。以上者。5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。8、药物错发、误服、误注。、药物错发、误服、误注。9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。、超常规药物剂量应用致不良反应事件。10、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。误。护理不良
9、事件50项11、执行查对制度不认真、打错、发错药。、执行查对制度不认真、打错、发错药。12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。、留置输液导管致局部严重感染或败血症。15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导 致空气致空气栓塞。栓塞。16、标本留置不及时。、标本留置不及时。17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不
10、够而重新采取者。、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。18、重要检查标本丢失或混淆。、重要检查标本丢失或混淆。19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。20、术前备皮刮破皮肤。、术前备皮刮破皮肤。护理不良事件50项21、未停饮食延误检查治疗及手术者。、未停饮食延误检查治疗及手术者。22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。腹、关胸、关颅时间。23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。、手术体位不当
11、，造成轻度压伤或功能障碍。24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。25、术中物品清点错误致异物滞留体内。、术中物品清点错误致异物滞留体内。26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。、特殊病人体位不当，但未加重病情者。27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。、测量生命体征记错病人，绘画错误者。28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。、抢救时执行医嘱不及时，
12、以致影响治疗效果。护理不良事件50项31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。34、抱错婴儿，经发现及时换回者。、抱错婴儿，经发现及时换回者。35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。、病人意外脱管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时发现和、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时发现和处理
13、。处理。37、病人身份识别错误。、病人身份识别错误。38、一般情况下不消毒分娩。、一般情况下不消毒分娩。39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。40、产妇产后纱布遗留阴道内。、产妇产后纱布遗留阴道内。护理不良事件50项41、因无菌操作不严，造成不良后果等。、因无菌操作不严，造成不良后果等。42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。44、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。45、供应室发
14、错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。46、在院病人摔倒。、在院病人摔倒。47、病人走失或私自离院。、病人走失或私自离院。48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。49、病历丢失。、病历丢失。50、氧气、氮气、二氧化碳混淆使用。、氧气、氮气、二氧化碳混淆使用。下例情况属于护理不良事件吗？1)口服药错发，但能及时发现，未造成后果。口服药错发，但能及时发现，未造成后果。2)静脉注射：药外漏，面积静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，造成药液浪；错配，造成药液浪费，费，但能及时发现，未造成后果。但
15、能及时发现，未造成后果。3)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。留取标本：时间延误，但没影响检验结果。4)病人发生压疮：病人发生压疮：度压疮。度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。果。下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？第几级第几级 1)口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。2)静脉注射药：外漏，静脉注射药：外漏，5cm面积面积10cm；错配，造成病；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。人痛苦，但无严重后果。3)留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。留取标本
16、：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。4)病人发生压疮：病人发生压疮：度压疮。度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。护理不良事件的发生原因护理不良事件的发生原因 主要原因：是由于在护理工作中主要原因：是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程操作规程或或技术水平低技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。而发生的，对病人直接或间接产生了影响。查对制度不严查对制度不严 不严格执行医嘱不严格执行医嘱 药品管理混乱药品管理混乱 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理规
17、章制度和护理技术操作规程 护士不严于职守，责任心不强护士不严于职守，责任心不强 护士消极倦怠心理护士消极倦怠心理 护理风险意识护理风险意识 低低 护理风险系数护理风险系数 高高 护理安全系数护理安全系数 低低 护理安全保障可靠性护理安全保障可靠性 小小 因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理人因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理人员护理风险意识员护理风险意识仁寿县中医医院仁寿县中医医院 “海恩法则海恩法则”指：每一起安全事故的背后，必然有指：每一起安全事故的背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆，以及起未遂先兆，以及1000起事故起事故隐患。海恩法则强调
18、两点：一是事故的发生是量的隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。用药错误案例1患者患者 男性男性 52岁岁 发生时间：发生时间：2011.2.17.7.00 地点：病人房间地点：病人房间当事人职称：主管护师当事人职称：主管护师 工作年限工作年限15年年 药品名称：强的松、代文药品名称：强的松、代文 事情经过：事情经过：2.17日实习生一人发药，错把日实习生一人发药，错把18床的口服药床的口服药 发给发给15床，
19、床，15床服下后当时无不适，次日清晨自述头晕，血压由原来的床服下后当时无不适，次日清晨自述头晕，血压由原来的150/95mmHg降至降至140/70mmHg，通知主任才知道患者服错药事件。，通知主任才知道患者服错药事件。当事件发生后，值班护士未及时汇报，而是让病人、学生隐瞒，第二当事件发生后，值班护士未及时汇报，而是让病人、学生隐瞒，第二天上午医生查房时，病人告知科主任，科主任告诉护士长。天上午医生查房时，病人告知科主任，科主任告诉护士长。用药错误案例2发生时间：发生时间：2011.7.19.20点点班次：夜班班次：夜班当班护士：当班护士：1年内护士年内护士药物名称：康忻药物名称：康忻 剂量：
20、剂量：2.5mg方法：口服方法：口服事情经过：事情经过：2011年年7月月19日日20点夜班护士发药时，将点夜班护士发药时，将8床临时口服药康床临时口服药康忻发给忻发给9床患者，次日下午床患者，次日下午3点护士发药时，点护士发药时，9床患者询问有无昨日晚床患者询问有无昨日晚的康忻药物，发药护士立即查寻医嘱，发现无康忻口服医嘱，与昨日的康忻药物，发药护士立即查寻医嘱，发现无康忻口服医嘱，与昨日夜班护士联系、查证，方知给药错误。夜班护士联系、查证，方知给药错误。用药错误案例3 2011.8.24日 瞳孔一侧大，一侧小，根据医嘱点眼，一侧缩瞳，一侧散瞳孔一侧大，一侧小，根据医嘱点眼，一侧缩瞳，一侧散
21、瞳，护士将药点反，导致术前准备不良。瞳，护士将药点反，导致术前准备不良。用药错误案例4 2012年年5月月19日日09：00，为，为54床患者进行输液，核对姓名床患者进行输液，核对姓名“刘凤美刘凤美”，患者答应是，即刻给予疏血通静脉点滴，患者答应是，即刻给予疏血通静脉点滴，09:02分发现分发现54床刘树美的床刘树美的“疏血通疏血通”还在治疗车上，立还在治疗车上，立即返回病房更换液体，未通知患者及家属。并将即返回病房更换液体，未通知患者及家属。并将53床刘凤床刘凤美的液体放在治疗车上，患者家属立即跟出来发现了液体美的液体放在治疗车上，患者家属立即跟出来发现了液体错误，要求给出说法。错误，要求给
22、出说法。用药错误案例52012.05.02入院。术前入院。术前30分钟给予分钟给予0.9%氯化钠氯化钠100ml加注射加注射用头孢拉定用头孢拉定0.1g静脉点滴，由大夜班护士加药，至患儿床静脉点滴，由大夜班护士加药，至患儿床旁进行静脉输液，输液器排气时，护士长发现药液颜色与旁进行静脉输液，输液器排气时，护士长发现药液颜色与药品剂量不符，随即询问加药护士，确定所加注射用头孢药品剂量不符，随即询问加药护士，确定所加注射用头孢拉定剂量为拉定剂量为1g。即可重新更换液体并加正确剂量的药品，。即可重新更换液体并加正确剂量的药品，给患儿进行静脉穿刺。给患儿进行静脉穿刺。跌倒案例12011.8.24：患者男
23、性，年龄：患者男性，年龄：56岁，岁，其女推轮椅外出检查时突然头晕其女推轮椅外出检查时突然头晕从从轮椅轮椅摔下。摔下。当事护士当事护士 工作年限：工作年限：3年年 伤情：左侧眉弓伤情：左侧眉弓1*4厘米擦伤，周围皮肤淤血红肿，小便失禁，伤后即醒厘米擦伤，周围皮肤淤血红肿，小便失禁，伤后即醒处理措施：处理措施：50%GS静推静推,将患者搬运至病床，推到急诊室，给予消毒、缝合、将患者搬运至病床，推到急诊室，给予消毒、缝合、包扎，破伤风肌注，将患者推回病房，给予心电监护，测生命体征，正常，包扎，破伤风肌注，将患者推回病房，给予心电监护，测生命体征，正常，抗生素、甘露醇静滴，局部冷敷抗生素、甘露醇静滴
24、，局部冷敷6小时，并行颅脑小时，并行颅脑CT检查，请眼科会诊，无检查，请眼科会诊，无异常。追溯当时跌倒情况，患者说：异常。追溯当时跌倒情况，患者说：“突然就什么都不知道了突然就什么都不知道了,再醒来就在再醒来就在地上躺着了。地上躺着了。”跌倒案例2 2011年年1月月10日日 1313点点：39床李军杰呼叫铃声响起，护士立床李军杰呼叫铃声响起，护士立即赶去病房，患者趴在床上说：即赶去病房，患者趴在床上说：“我在卫生间摔倒了！我在卫生间摔倒了！”裤子没有提上，骶尾部有一处裤子没有提上，骶尾部有一处3*2损伤及一处损伤及一处5cm划伤，划伤，有鲜血流出，值班医生伤口消毒后给予加压止血。有鲜血流出，
25、值班医生伤口消毒后给予加压止血。13:20医生为患者进行清创缝合术。未发现阳性指征。医生为患者进行清创缝合术。未发现阳性指征。跌倒案例3患者患者男男性，性，78岁发生日期时间：发生日期时间：2011.03.09 13：35 地点：病房地点：病房 班次：中午班班次：中午班 当事人工作年限：当事人工作年限：6年年 左眼眉弓皮肤不规则裂伤，面积：左眼眉弓皮肤不规则裂伤，面积：2.5cm 处理措施：处理措施：立即赶到病室同时通知医生查看伤情，测量生命体征。请立即赶到病室同时通知医生查看伤情，测量生命体征。请眼科会诊，并给予伤口缝合。眼科会诊，并给予伤口缝合。跌倒案例4 患者于患者于2012.2.13
26、6pm急于大便，起床去卫生间，由于患者急于大便，起床去卫生间，由于患者担心大便在衣服上，走路着急，患者曾有脑梗死病史担心大便在衣服上，走路着急，患者曾有脑梗死病史1年余，年余，左侧肢体活动轻微受限，在卫生间摔倒，导致左侧臀部淤血左侧肢体活动轻微受限，在卫生间摔倒，导致左侧臀部淤血(病人血小板病人血小板5*109/L，面积约，面积约10*10cm大小，护士急忙将病大小，护士急忙将病人扶上床，并给予监测生命体征，无异常，夜间睡眠好。人扶上床，并给予监测生命体征，无异常，夜间睡眠好。跌倒案例5 2012.04.17早晨早晨在陪人入厕时，独自下床关窗，用力在陪人入厕时，独自下床关窗，用力过大不慎跌倒，
27、左侧肢体着地，致使左侧脸部青肿，过大不慎跌倒，左侧肢体着地，致使左侧脸部青肿，左侧胸壁压痛，左髋部疼痛左侧胸壁压痛，左髋部疼痛.将其慢慢搬至病床，加将其慢慢搬至病床，加床档，给予心理安慰，左侧脸部冷敷，每床档，给予心理安慰，左侧脸部冷敷，每20分钟更分钟更换一次。拍片示左股骨颈骨折，骨科会诊：考虑病换一次。拍片示左股骨颈骨折，骨科会诊：考虑病人为嵌顿骨折，建议可保守治疗。人为嵌顿骨折，建议可保守治疗。跌倒案例64月月23日日7:20分分：患者拄拐棍去电梯旁走廊散步，当时物业人：患者拄拐棍去电梯旁走廊散步，当时物业人员正在拖地，患者并未在意，且患者昨日刚从家中拿来一员正在拖地，患者并未在意，且患
28、者昨日刚从家中拿来一双布鞋（胶皮底已经磨光）今晨即穿上，不小心滑倒，医双布鞋（胶皮底已经磨光）今晨即穿上，不小心滑倒，医护人员立即赶到，将其扶起，并用轮椅推至床上，患者意护人员立即赶到，将其扶起，并用轮椅推至床上，患者意识清，血压识清，血压121/72mmHg自述轻微腰痛，立即请骨科会诊，自述轻微腰痛，立即请骨科会诊，去放射科拍片，未见异常。去放射科拍片，未见异常。跌倒案例72012.5.3.3:40：巡房时发现患者侧卧在地，并呕吐出胃内容物：巡房时发现患者侧卧在地，并呕吐出胃内容物50ml，神志，神志模糊，呼之能应，定向力与计算力降低，两侧床档均处于拉起状态。立即模糊，呼之能应，定向力与计算
29、力降低，两侧床档均处于拉起状态。立即通知值班医生并急测血压为通知值班医生并急测血压为119/61mmhg，测血糖，测血糖6.7mmol/L，双侧瞳孔等，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。将患者扶于床上，并给与心电监护，大等圆，对光反射存在。将患者扶于床上，并给与心电监护，4：30患者患者出现全身轻度抽搐一次，通知值班医生，给与安定出现全身轻度抽搐一次，通知值班医生，给与安定2mg肌注。并立即去肌注。并立即去CT室行颅脑室行颅脑CT扫描，结果未见明显异常。请神经外科会诊，意见：继续扫描，结果未见明显异常。请神经外科会诊，意见：继续观察患者瞳孔、肢体活动情况，有无恶心、呕吐等症状。观察患者瞳孔、肢体
30、活动情况，有无恶心、呕吐等症状。8:00患者神志清，患者神志清，能正确回答问题能正确回答问题。跌倒案例8 患者入院当日患者入院当日12:30午餐午餐完毕后到房间外的洗完毕后到房间外的洗手盆洗手，洗完手后，未发现地上有菜汤，不手盆洗手，洗完手后，未发现地上有菜汤，不慎踩到滑到在地，左膝跪地。听到声音护士立慎踩到滑到在地，左膝跪地。听到声音护士立即赶过去，通知值班医生，扶患者到床上，见即赶过去，通知值班医生，扶患者到床上，见左膝关节由左膝关节由3*3cm淤青，关节活动不受限。密淤青，关节活动不受限。密切观察，安抚病人，病人情绪稳定。切观察，安抚病人，病人情绪稳定。跌倒案例跌倒案例9 2012.7.
31、7.23：00，患者陪护去上厕所（在房间内），病人自己，患者陪护去上厕所（在房间内），病人自己从床尾与床档之间的空隙中起床后（双侧床档已拉起），不从床尾与床档之间的空隙中起床后（双侧床档已拉起），不慎床边跌倒，头部撞在陪人椅上，立即通知医生，请急诊外慎床边跌倒，头部撞在陪人椅上，立即通知医生，请急诊外科清创缝合，皮下注射破伤风疫苗。科清创缝合，皮下注射破伤风疫苗。7.8行颅脑行颅脑MRI，未见异，未见异常。常。跌倒案例10 患者于患者于04:30起床小便，因双腿无力摔倒于床旁地面。护士起床小便，因双腿无力摔倒于床旁地面。护士听到异常声音，查询声音来源时发现。听到异常声音，查询声音来源时发现。发
32、现后，护士立即扶患者上床，测量生命体征，血压发现后，护士立即扶患者上床，测量生命体征，血压139/74mmhg，心率，心率79次每分。同时通知医生。患者自述除次每分。同时通知医生。患者自述除破溃处有少许疼痛感外，未有其他不适。伤口处清创止血破溃处有少许疼痛感外，未有其他不适。伤口处清创止血发现右侧额头部位有约发现右侧额头部位有约1*1cm大小的头皮擦伤，给予包扎伤大小的头皮擦伤，给予包扎伤口。请神经外科会诊。口。请神经外科会诊。05:15分医生陪同下做脑部分医生陪同下做脑部CT。CT未见血肿及出血等异常状况。未见血肿及出血等异常状况。跌倒案例11 事件经过：患者丙肝阳性事件经过：患者丙肝阳性2
33、0年，肝癌年，肝癌1年，腹胀年，腹胀2周收入院。周收入院。患者老年女性，神志清，蛙状腹，双下肢严重水肿。患者患者老年女性，神志清，蛙状腹，双下肢严重水肿。患者于于07.26.03:00陪人去厕所时，下床想活动一下时，头晕跌陪人去厕所时，下床想活动一下时，头晕跌倒，右手前臂手镯摔碎后刺伤皮肤，面积约：倒，右手前臂手镯摔碎后刺伤皮肤，面积约：0.5*2.0cm,少少量渗血。量渗血。跌倒案例12 2012.8.21.07:00 卫生员拖病区走廊地面后，地面湿滑，此时，卫生员拖病区走廊地面后，地面湿滑，此时，21床陪护从房间走出来（准备打水），由于地面湿滑，当床陪护从房间走出来（准备打水），由于地面湿
34、滑，当场滑倒，一个膝盖跪地，导致右侧膝盖皮肤擦伤，面积约场滑倒，一个膝盖跪地，导致右侧膝盖皮肤擦伤，面积约22cm，该家属伤后从地面站起。，该家属伤后从地面站起。07:45，医生看到整个事，医生看到整个事情发生后，特别告诉护士长，护士长立即询问伤者，伤者情发生后，特别告诉护士长，护士长立即询问伤者，伤者未提出其他异议，护士长及众护士建议碘酒消毒，由于着未提出其他异议，护士长及众护士建议碘酒消毒，由于着急为患者做高压氧治疗，未消毒。返回后，给予创面消毒。急为患者做高压氧治疗，未消毒。返回后，给予创面消毒。砸伤案例砸伤案例 2012.8.3周五周五.11：40患者因血压不稳准备推监护室给予心患者因
35、血压不稳准备推监护室给予心电监护，见习护士拔出氧气湿化瓶时站于床对侧的护士给电监护，见习护士拔出氧气湿化瓶时站于床对侧的护士给予指导，不慎滑脱致氧气湿化瓶掉落砸伤患者右眼部，致予指导，不慎滑脱致氧气湿化瓶掉落砸伤患者右眼部，致眼外伤。眼外伤。护理不良事件预防措施护理不良事件预防措施严格执行查对制度严格执行查对制度严格执行护理分级制度严格执行护理分级制度 加强各种药品管理加强各种药品管理 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮各项护理措施实施到
36、位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。的发生，降低护理风险。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火烟火勿近勿近”字样，保证病人安全。字样，保证病人安全。护理不良事件预防措施护理不良事件预防措施严格执行护理不良事件报告制度，出现不良事件，立即通知医生和护士长，严格执行护理不良事件报告制度，出现不良事件，立即通知医生和护士长，并逐级上报，并逐级上报，讨论后制定整改措施讨论后制定整改措
37、施提高护士综合素质：医德、专业、技术、身体和心理等提高护士综合素质：医德、专业、技术、身体和心理等学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题：如自我护理的指导学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题：如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。有据可依，有法可循。护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。各种压力的能力，以积极乐观的心态
38、做好护理工作。不良事件上报不良事件上报不良事件上报制度不良事件上报制度以保护患者为原则：工作中严格执行操作规程，避免不良事件的发生。以保护患者为原则：工作中严格执行操作规程，避免不良事件的发生。认真评估发生不良事件的危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做认真评估发生不良事件的危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。好交接班。发生不良事件后立即通知医生，同时密切观察患者病情变化，及时采取发生不良事件后立即通知医生，同时密切观察患者病情变化，及时采取措施，为重患者应备好抢救用品，将危害降到最小。措施，为重患者应备好抢救用品，将危害降到最小。当事人要立即主动向护士长汇报，并将发生经过、患
39、者状况及后果及时当事人要立即主动向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写不良事件上报登记表，报护理部；按规定填写不良事件上报登记表，24小时内逐级上报至护理小时内逐级上报至护理部。部。鼓励不良事件主动上报，对于自己上报者可就事件后果的轻重作不点名鼓励不良事件主动上报，对于自己上报者可就事件后果的轻重作不点名分析讲评。分析讲评。不良事件上报不良事件上报发生不良事件的单位或个人，有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现者，发生不良事件的单位或个人，有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现者，一经发现将严肃处理。一经发现将严肃处理。不良事件发生后，按其性质与情节，在本病区或全员范围内组
40、织护理人不良事件发生后，按其性质与情节，在本病区或全员范围内组织护理人员进行讨论，提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出员进行讨论，提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。处理意见。护理部根据不良事件发生情况每月或季召开护士长会议并进行分析，提护理部根据不良事件发生情况每月或季召开护士长会议并进行分析，提出整改措施，不断完善护理管理制度。出整改措施，不断完善护理管理制度。为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安安全文化全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理的新理念，创
41、造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事不良事件件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何阶段、任何护理任何护理人员都是关键！人员都是关键！任何任何（大多数）不良事件大多数）不良事件都是可以预防的都是可以预防的!上报范围 可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。报。隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类
42、事件的时候，可能根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。会造成患者伤害，也需要上报。上报程序上报程序一般不良事件：当事人立即口头报告护士长，并及时采取补救措一般不良事件：当事人立即口头报告护士长，并及时采取补救措施，将损害减至最低。当事者施，将损害减至最低。当事者24小时内填报小时内填报护理不良事件主护理不良事件主动上报表动上报表，签字后上报护理部。，签字后上报护理部。（一般不良事件包括潜在不良事件，无伤害不良事件，轻度伤害（一般不良事件包括潜在不良事件，无伤害不良事件，轻度伤害事件）事件）上报程序上报程序 严重不良事件：事件重大、情况紧急者当事人立即口
43、头报告护严重不良事件：事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，同时报告科护士长及必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，同时报告科护士长及护理部，由护理部上报医院领导。当事科室应在护理部，由护理部上报医院领导。当事科室应在24小时内填报小时内填报护理不良事件主动上报表护理不良事件主动上报表。护理部于抢救或紧急处理措施。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。结束后立即组织人员进行调查、核实。（严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤
44、害不良事件及（严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件）极重度伤害不良事件）护理不良事件报告的意义护理不良事件报告的意义1.通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。2.不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。3.不良事
45、件报告后的信息共享，可以使相关人员能从不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。护理不良事件报告的时限护理不良事件报告的时限 早发现早报告，一般不良事件的报告时间为早发现早报告，一般不良事件的报告时间为24小小时之内：严重不良事件或情况紧急者应在处理事时之内：严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内小时内补填不良事件报告表。补填不良事件报告表。护理不良事件报告的原则护理不良事件报告的原则 坚持非惩罚性、主动报告的原则。坚持非惩罚性、主动报告的原则。鼓励医务人员主动、自愿鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。护理部报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。护理部将定期收集信息，并对其进行分析，将定期收集信息，并对其进行分析，每季度每季度对信息进行汇总对信息进行汇总并反馈给各科室，向各科室提出护理安全警示信息和改进建并反馈给各科室，向各科室提出护理安全警示信息和改进建议。议。效益安全安全质量质量
