1、 第七章 妊娠期合并症妇女的护理（苏州市立医院）（苏州市立医院）编者编者 夏珊敏夏珊敏第一节 心脏病妊娠合并心脏病是围生期严重的妊娠合并症。妊娠合并心脏病是围生期严重的妊娠合并症。在我国孕产妇死因顺位中高居在我国孕产妇死因顺位中高居第二位第二位。为非直接产科死因的为非直接产科死因的第一位第一位。发病率约为发病率约为1.06%1.06%。第一节第一节 心脏病心脏病第一节第一节 心脏病心脏病【心脏血管方面的变化】【心脏病对妊娠及胎儿的影响】【心力衰竭的临床表现】【辅助检查】【防治】【护理措施】课程内容：课程内容：【心脏血管方面的变化心脏血管方面的变化】1 1妊娠期妊娠期v 总循环血量于妊娠第总循环
2、血量于妊娠第6 6周开始逐渐增加，妊娠期血容周开始逐渐增加，妊娠期血容量量增加增加30%30%50%50%。v 妊娠妊娠8 8周时，心搏出量已增加了总增加量的近周时，心搏出量已增加了总增加量的近50%50%，妊，妊娠中期（娠中期（32323434周周）达最高峰）达最高峰。v 分娩前分娩前1 12 2个月心率每分钟个月心率每分钟平均增加平均增加1010次次。v 妊娠晚期子宫增大，膈肌上升使心脏向左上移位，心妊娠晚期子宫增大，膈肌上升使心脏向左上移位，心尖搏动向左移位尖搏动向左移位2.52.53 cm3 cm，导致心脏大血管轻度扭，导致心脏大血管轻度扭曲。曲。v 心脏负荷加重易使心脏病孕妇发生心力
3、衰竭而危及生心脏负荷加重易使心脏病孕妇发生心力衰竭而危及生命。命。【心脏血管方面的变化心脏血管方面的变化】2 2分娩期分娩期 分娩期为心脏负担最重的时期。分娩期为心脏负担最重的时期。v 第一产程：全身血容量增加，同时有血压增高、脉压第一产程：全身血容量增加，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。增宽及中心静脉压升高。v 第二产程：肺循环压力增加，腹腔压力增高，内脏血第二产程：肺循环压力增加，腹腔压力增高，内脏血液向心脏回流增加，心脏前后负荷显著加重。液向心脏回流增加，心脏前后负荷显著加重。v 第三产程：胎儿娩出后腹腔内压骤减，回心血量减少；第三产程：胎儿娩出后腹腔内压骤减，回心血量减少；继
4、之胎盘娩出，又使回心血量骤增，造成血流动力学继之胎盘娩出，又使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化。急剧变化。此时妊娠合并心脏病孕妇极易发生心力衰竭。此时妊娠合并心脏病孕妇极易发生心力衰竭。【心脏血管方面的变化心脏血管方面的变化】3 3产褥期：产褥期：v产后产后3 3日内仍是心脏负担较重的时期。日内仍是心脏负担较重的时期。v子宫收缩血液进入体循环，孕期组织间潴留的子宫收缩血液进入体循环，孕期组织间潴留的液体也回到体循环。液体也回到体循环。v心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。因此因此妊娠妊娠32323434周、分娩期及产褥期周、分娩期及产褥期3 3天内是
5、天内是患有心脏病的孕产妇最危险的时期。患有心脏病的孕产妇最危险的时期。【心脏病对妊娠及胎儿的影响】1 1心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响 （1 1）可以妊娠：可以妊娠：心脏病变较轻，心功能心脏病变较轻，心功能级，既往级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者。无心力衰竭史，亦无其他并发症者。（2 2）不宜妊娠：不宜妊娠：心脏病变较重、心功能心脏病变较重、心功能级、既往级、既往有心力衰竭史、肺动脉高压、右向左分流型先天性心有心力衰竭史、肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、严重心律失常、风湿热活动脏病（法洛四联症等）、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌
6、炎；期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎；3535岁岁以上，病程较长者。以上，病程较长者。如已妊娠应在早期终止妊娠。如已妊娠应在早期终止妊娠。【心脏病对妊娠及胎儿的影响】2 2心脏病对胎儿的影响心脏病对胎儿的影响 v 心功能状态良好者，母儿相对安全，多以剖宫产终止心功能状态良好者，母儿相对安全，多以剖宫产终止妊娠。妊娠。v 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高。及新生儿窒息的发生率明显增高。v 围生儿死亡率是正常妊娠
7、的围生儿死亡率是正常妊娠的2 23 3倍倍。v 多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代发生机率约增加有先天性心脏病，其后代发生机率约增加5 5倍。倍。【早期心力衰竭的临床表现】妊娠合并心脏病者，若出现下列症状和体征应考妊娠合并心脏病者，若出现下列症状和体征应考虑为早期心力衰竭：虑为早期心力衰竭：（1 1）轻微活动后即有）轻微活动后即有胸闷、心悸、气短胸闷、心悸、气短。（2 2）休息时心率每分钟）休息时心率每分钟超过超过110110次次。（3 3）夜间常因）夜间常因胸闷而需坐起胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气。，或需
8、到窗口呼吸新鲜空气。（4 4）肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。）肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。【辅助检查】1 1心电图检查：心电图检查：有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、度房室传导阻滞、STST段及段及T T波异常改变等。波异常改变等。2 2超声心动图：超声心动图：反映各心腔大小变化，心瓣膜结构及功能情况。反映各心腔大小变化，心瓣膜结构及功能情况。3 3X X线检查：线检查：显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。【防治】1 1非孕期非孕期v 孕前咨询，明确心脏病的类型、程度、心功能
9、状态，孕前咨询，明确心脏病的类型、程度、心功能状态，确定能否妊娠。确定能否妊娠。v 妊娠者从妊娠早期开始定期产前检查。妊娠者从妊娠早期开始定期产前检查。【防治】2.2.妊娠期妊娠期（1 1）决定能否继续妊娠：）决定能否继续妊娠：不宜妊娠者应在妊娠不宜妊娠者应在妊娠1212周前行治疗性人工流产；周前行治疗性人工流产；过过1212周时应密切监护。周时应密切监护。（2 2）定期产前检查：）定期产前检查：正确评估母体及胎儿情况，积极防治各种引起心力正确评估母体及胎儿情况，积极防治各种引起心力衰竭的诱因；发现早期心力衰竭征象应立即住院；孕期衰竭的诱因；发现早期心力衰竭征象应立即住院；孕期经过顺利者，亦应
10、在经过顺利者，亦应在36363838周提前住院待产。周提前住院待产。【防治】3 3分娩期：分娩期：于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。（1 1）经阴道分娩：心功能）经阴道分娩：心功能级、胎儿不大、胎位正级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者在严密监护下经阴道分娩。第常、宫颈条件良好者在严密监护下经阴道分娩。第二产程予阴道助产，防止心力衰竭和产后出血发生。二产程予阴道助产，防止心力衰竭和产后出血发生。（2 2）剖宫产：心功能）剖宫产：心功能级、胎儿偏大、宫颈条件不级、胎儿偏大、宫颈条件不佳、合并有其他并发症者行剖宫产。佳、合并有其他并发症者行剖宫产。【
11、防治】4 4产褥期产褥期v 产后产后3 3日内，尤其产后日内，尤其产后2424小时内产妇应充分休息并密小时内产妇应充分休息并密切监护。切监护。v 产后出血、感染和血栓栓塞极易诱发心力衰竭。产后出血、感染和血栓栓塞极易诱发心力衰竭。v 心功能心功能级及以上者，不宜哺乳。级及以上者，不宜哺乳。【防治】5 5急性心力衰竭紧急救治急性心力衰竭紧急救治（1 1）体位：体位：取坐位或半卧位，两腿下垂。必要时，取坐位或半卧位，两腿下垂。必要时，可予四肢轮扎。可予四肢轮扎。（2 2）吸氧吸氧:高流量加压吸氧，氧气酒精湿化。高流量加压吸氧，氧气酒精湿化。（3 3）遵医嘱用药：遵医嘱用药：吗啡吗啡5 510mg1
12、0mg静脉缓注；速尿静脉缓注；速尿20-40mg20-40mg静注；静静注；静 脉滴注硝普钠或酚妥拉明；也可舌下含化硝酸脉滴注硝普钠或酚妥拉明；也可舌下含化硝酸 甘油；静脉注射西地兰、氨茶碱等。甘油；静脉注射西地兰、氨茶碱等。【护理措施】1.1.非孕期非孕期 根据心脏病的类型、程度、心功能状态，确定能根据心脏病的类型、程度、心功能状态，确定能否妊娠。对不应妊娠者，指导患者采取有效护理措施否妊娠。对不应妊娠者，指导患者采取有效护理措施严格避孕。严格避孕。【护理措施】2.2.妊娠期妊娠期（1 1）定期产前检查，并根据病情需要）定期产前检查，并根据病情需要增加检查次数增加检查次数。（2 2）预防心力
13、衰竭：）预防心力衰竭：每日至少每日至少1010小时睡眠，左侧卧位或半卧位；避免过劳及情绪激小时睡眠，左侧卧位或半卧位；避免过劳及情绪激动；动；高蛋白、高维生素、低盐低脂且富含各种微量元素饮食，食盐高蛋白、高维生素、低盐低脂且富含各种微量元素饮食，食盐量不超过量不超过4 45g/5g/日；体重增长不超过日；体重增长不超过0.5kg/0.5kg/月，整个孕期不超月，整个孕期不超过过12kg12kg。预防和治疗引起心力衰竭的诱因。预防和治疗引起心力衰竭的诱因。健康宣教：疾病相关知识，自我照顾，限制活动程度，识别及健康宣教：疾病相关知识，自我照顾，限制活动程度，识别及预防诱发心衰，遵医嘱服药的重要性，
14、告知抢救和应对措施。预防诱发心衰，遵医嘱服药的重要性，告知抢救和应对措施。患者避免不良刺激，减轻恐惧感或焦虑，增加安全感。患者避免不良刺激，减轻恐惧感或焦虑，增加安全感。【护理措施】3 3分娩期分娩期 临产及分娩是心脏承受负担最重时期，应严密观临产及分娩是心脏承受负担最重时期，应严密观察产程进展，防止心力衰竭发生。察产程进展，防止心力衰竭发生。【护理措施】3 3分娩期分娩期（1 1）第一产程）第一产程 绝对卧床，左侧卧位，上半身抬高绝对卧床，左侧卧位，上半身抬高3030以减轻心脏负以减轻心脏负担，防止仰卧位低血压综合症，环境安静舒适；担，防止仰卧位低血压综合症，环境安静舒适；持续氧气吸入；持续
15、氧气吸入；严密观察产程进展，每严密观察产程进展，每1515分钟测血压、脉搏、呼吸、分钟测血压、脉搏、呼吸、心率；每心率；每3030分钟监测胎心率；尤其注意在宫缩时对心分钟监测胎心率；尤其注意在宫缩时对心脏功能的监测，以便脏功能的监测，以便早期发现心衰的先兆症状早期发现心衰的先兆症状；严格无菌操作，予抗生素治疗预防感染。严格无菌操作，予抗生素治疗预防感染。【护理措施】3 3分娩期分娩期（2 2）第二产程）第二产程 严密观察心脏功能，每严密观察心脏功能，每1010分钟测血压、脉搏、呼吸、分钟测血压、脉搏、呼吸、心率，或使用监护仪持续监护。心率，或使用监护仪持续监护。尽量缩短第二产程尽量缩短第二产程
16、，避免与减少产妇屏气用力，及，避免与减少产妇屏气用力，及时手术助娩，减轻心脏负荷，做好抢救新生儿的准备。时手术助娩，减轻心脏负荷，做好抢救新生儿的准备。应全程陪伴产妇，指导产妇协助减轻疼痛的技巧。应全程陪伴产妇，指导产妇协助减轻疼痛的技巧。【护理措施】3 3分娩期分娩期（3 3）第三产程）第三产程 胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋，胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋，避免血液回流而避免血液回流而诱发心力衰竭；诱发心力衰竭；可静脉或肌肉注射缩宫素可静脉或肌肉注射缩宫素101020U20U，防止产后出血；，防止产后出血；若产后出血过多，遵医嘱输血、输液，并严格控制输若产后出血过多，遵医嘱输血、输液，并严格控
17、制输注速度。注速度。专人陪伴产妇，给予情感及生理上的支持，减轻焦专人陪伴产妇，给予情感及生理上的支持，减轻焦虑，保持情绪稳定。虑，保持情绪稳定。【护理措施】4.4.产褥期产褥期（1 1）产后产后3 3天特别是天特别是2424小时内应绝对卧床休息，小时内应绝对卧床休息，避免情绪波动及刺避免情绪波动及刺激；饮食清淡，防止便秘。激；饮食清淡，防止便秘。（2 2）防止产后出血与感染，注意保暖，尤其）防止产后出血与感染，注意保暖，尤其防止呼吸道感染防止呼吸道感染。（3 3）指导婴儿喂养，心功能）指导婴儿喂养，心功能级者可以母乳喂养；心功能级者可以母乳喂养；心功能级及以上者及时回乳，指导人工喂养方法。级及
18、以上者及时回乳，指导人工喂养方法。（4 4）情感支持）情感支持 与家人共同制定康复计划，采取渐进方式恢复其与家人共同制定康复计划，采取渐进方式恢复其自理能力。鼓励并指导产妇适度的参与照顾新生儿的护理活动。自理能力。鼓励并指导产妇适度的参与照顾新生儿的护理活动。（5 5）出院指导）出院指导 制定出院计划，确保产妇及新生儿得到良好的照制定出院计划，确保产妇及新生儿得到良好的照顾；适宜的避孕措施；及时门诊随访。顾；适宜的避孕措施；及时门诊随访。第二节 糖尿病 第二节第二节 糖尿病糖尿病 是一种较常见的内分泌代谢障碍性疾是一种较常见的内分泌代谢障碍性疾病，特点是绝对或相对胰岛素分泌不足引病，特点是绝对
19、或相对胰岛素分泌不足引起的糖代谢紊乱为主，继发脂肪、蛋白质起的糖代谢紊乱为主，继发脂肪、蛋白质代谢障碍，水电解质丢失，以及急慢性并代谢障碍，水电解质丢失，以及急慢性并发症等一系列临床表现。发症等一系列临床表现。第二节第二节 糖尿病糖尿病 课程内容课程内容【妊娠期间糖尿病的两种类型】【妊娠期糖代谢的特点】【妊娠、分娩对糖尿病的影响】【糖尿病对妊娠的影响】【妊娠合并糖尿病诊断】【处理原则】【护理措施】妊娠期间糖尿病的两种类型妊娠期间糖尿病的两种类型1.1.糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿或妊娠前糖
20、耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的患者，该型者不足病，分娩后仍为糖尿病的患者，该型者不足20%20%。妊娠期间糖尿病的两种类型妊娠期间糖尿病的两种类型2.2.妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus GDMgestational diabetes mellitus GDM）妊娠过程中首次发生的任何程度的糖代谢异常，不论是否需要妊娠过程中首次发生的任何程度的糖代谢异常，不论是否需要胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否继续，均可诊断为胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否继续，均可诊断为GDMGDM。占妊娠合并糖尿病总数中的占妊娠合并糖尿病总数
21、中的80%80%以上。以上。发生率各国报道发生率各国报道1%1%14%14%。我国。我国1%1%5%5%，近年有升高的趋势。，近年有升高的趋势。GDMGDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患将来患2 2型糖尿病机型糖尿病机会增加会增加，应定期随诊。，应定期随诊。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病母婴并发症较高，需高度重视母婴并发症较高，需高度重视。【妊娠期糖代谢的特点】v在妊娠早中期，胎儿从母体获取葡萄糖增加；部分孕妇排糖量增加；雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用。v正常妊娠时空腹血糖较非妊娠期低，妊娠早期约减少10%。v妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，
22、使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量相应增加。【妊娠、分娩对糖尿病的影响】妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。【妊娠、分娩对糖尿病的影响】1 1妊娠期妊娠期 孕早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者会发生低血糖。随妊娠进展，抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。【妊娠、分娩对糖尿病的影响】2 2分娩期分娩期 分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，减少胰岛素用量，易发生低血糖易发生低血糖。【妊娠、分娩对糖尿病
23、的影响】3 3产褥期产褥期 随着胎盘排出体外，抗胰岛素物质迅速消随着胎盘排出体外，抗胰岛素物质迅速消失，失，胰岛素用量应立即减少胰岛素用量应立即减少。由于妊娠期糖代。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素的用量，部分患者可能会出现及时调整胰岛素的用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。及酮症酸中毒。【糖尿病对妊娠的影响】妊娠合并糖尿病对母儿的危害及影响程度妊娠合并糖尿病对母儿的危害及影响程度取决于取决于糖尿病病情及血糖控制水平糖尿病病情及血糖控制水
24、平。病情较重或血糖控制不。病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大，良者，对母儿影响极大，母儿近、远期并发症率较高母儿近、远期并发症率较高。【糖尿病对妊娠的影响】1.1.对孕妇的影响对孕妇的影响（1 1）流产率：）流产率：15%15%30%30%，多发生在早孕期。，多发生在早孕期。（2 2）妊娠期并发症发生率：妊娠期高血压疾病、羊水过）妊娠期并发症发生率：妊娠期高血压疾病、羊水过 多、巨大儿发生率均明显增高。多、巨大儿发生率均明显增高。（3 3）感染发生率：外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、）感染发生率：外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、产褥感染、乳腺炎等。产褥感染、乳腺炎等。（4 4）易发生糖尿
25、病酮症酸中毒）易发生糖尿病酮症酸中毒（5 5）复发率：再次妊娠复发率高）复发率：再次妊娠复发率高33%33%69%69%；远期患糖尿病几率增加。远期患糖尿病几率增加。【糖尿病对妊娠的影响】2 2对胎儿的影响对胎儿的影响（1 1）巨大儿发生率：高达）巨大儿发生率：高达25%25%42%42%。（2 2）胎儿生长受限发生率（）胎儿生长受限发生率（FGRFGR）：）：21%21%。（3 3）早产发生率：）早产发生率：10%10%25%25%。（4 4）胎儿畸形发生率：严重畸形发生率为正常）胎儿畸形发生率：严重畸形发生率为正常 妊娠的妊娠的7 71010倍。倍。【糖尿病对妊娠的影响】3 3对新生儿的影
26、响对新生儿的影响（1 1）新生儿呼吸窘迫综合症（）新生儿呼吸窘迫综合症（RDSRDS）发生率增高发生率增高（2 2）易发生新生儿低血糖）易发生新生儿低血糖 【妊娠合并糖尿病诊断】1 1糖尿病高危因素糖尿病高危因素 糖尿病家属史、年龄糖尿病家属史、年龄3030岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合症儿分娩死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合症儿分娩史、胎儿畸形史等。史、胎儿畸形史等。2 2临床表现临床表现 妊娠期有三多症状（多饮、多食、妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，多尿），或外
27、阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重孕妇体重90kg90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大，本次妊娠并发羊水过多或巨大儿者，应警惕合并糖尿病的可能。儿者，应警惕合并糖尿病的可能。【妊娠合并糖尿病诊断】3.3.实验室检查实验室检查（1 1）尿糖测定：）尿糖测定：尿糖阳性者应做空腹血糖检查及糖筛查试验。尿糖阳性者应做空腹血糖检查及糖筛查试验。（2 2）空腹血糖测定：）空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L可诊断可诊断 糖尿病。糖尿病。（3 3）糖筛查试验：）糖筛查试验：妊娠妊娠24242828周进行周进行GDMGDM筛查。筛查阳性者应测空筛查
28、。筛查阳性者应测空 腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再行行 葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）。）。（4 4）OGTTOGTT：75g75g糖耐量试验糖耐量试验,正常上限为：空腹正常上限为：空腹5.6mmol/L5.6mmol/L，餐后，餐后1 1小小 时时10.3 mmol/L10.3 mmol/L，2 2小时小时8.6 mmol/L8.6 mmol/L，3 3小时小时6.7 mmol/L6.7 mmol/L。其中有其中有2 2项或项或2 2项以上达到或超过正常值，可诊断为项以上达到或超过正常值，可诊断为G
29、DMGDM。仅。仅1 1项项 高于正常值，诊断为妊娠期糖耐量异常。高于正常值，诊断为妊娠期糖耐量异常。【处理原则】1 1糖尿病妇女于妊娠前应判断糖尿病的程糖尿病妇女于妊娠前应判断糖尿病的程 度，确定妊娠的可能性。度，确定妊娠的可能性。2 2允许妊娠者，需在内科、产科严密监护允许妊娠者，需在内科、产科严密监护 下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近 正常范围内，并选择正确的分娩方式，以正常范围内，并选择正确的分娩方式，以 防止并发症的发生。防止并发症的发生。1 1非孕期：非孕期：根据病情决定能否怀孕。根据病情决定能否怀孕。（1 1）妊娠前应确定糖尿病严重程度。）
30、妊娠前应确定糖尿病严重程度。D D、F F、R R级糖尿级糖尿 病一旦妊娠，不宜妊娠，若已妊娠应尽早终止妊娠。病一旦妊娠，不宜妊娠，若已妊娠应尽早终止妊娠。（2 2）病情控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继）病情控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继 续妊娠。续妊娠。（3 3）从孕前开始，严格控制血糖值。确保受孕前、妊）从孕前开始，严格控制血糖值。确保受孕前、妊 娠期及分娩期血糖在正常范围。娠期及分娩期血糖在正常范围。【护理措施】【护理措施】2 2妊娠期妊娠期 （1 1）健康教育）健康教育 v自测并正确控制血糖，提高自我监护能力；自测并正确控制血糖，提高自我监护能力；v了解糖尿病基本知识及紧
31、急处理；了解糖尿病基本知识及紧急处理；v掌握注射胰岛素的正确方法、时间；掌握注射胰岛素的正确方法、时间；v合理饮食、运动和休息；合理饮食、运动和休息；v外出携带糖尿病识别卡及糖果的必要性；外出携带糖尿病识别卡及糖果的必要性；v帮助孕妇缓解心理压力。帮助孕妇缓解心理压力。【护理措施】2 2妊娠期妊娠期（2 2）加强母儿监护）加强母儿监护 v 孕早期应每周检查孕早期应每周检查1 1次至妊娠第次至妊娠第1010周；周；v 孕中期应每孕中期应每2 2周检查周检查1 1次；次；v 一般妊娠一般妊娠2020周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整；调整；v 3232周后
32、每周检查周后每周检查1 1次。次。【护理措施】2 2妊娠期妊娠期1 1）孕妇监护）孕妇监护 除常规检查外，还应严格血糖值的监测除常规检查外，还应严格血糖值的监测血糖监测：血糖监测：空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.33.35.6mmol/L5.6mmol/L；餐前；餐前3030分钟：分钟：3.33.35.8mmol/L5.8mmol/L；餐后；餐后2 2小时：小时：4.44.46.7 mmol/L6.7 mmol/L；夜间：；夜间：4.44.46.7 mmol/L6.7 mmol/L。每月查。每月查1 1次糖化血红蛋白次糖化血红蛋白HbAlcHbAlc6%6%。肾功能监测及眼底检查：尿常监测尿酮
33、体和尿蛋白。肾功能监测及眼底检查：尿常监测尿酮体和尿蛋白。每月每月1 1次肾功能测定及眼底检查。次肾功能测定及眼底检查。【护理措施】2 2妊娠期妊娠期2 2）胎儿监护）胎儿监护 B B超检查：超检查：双顶径、羊水量、胎盘成熟度，有无畸形；双顶径、羊水量、胎盘成熟度，有无畸形；胎儿超声心动图诊断胎儿心脏结构有否异常。胎儿超声心动图诊断胎儿心脏结构有否异常。胎动计数：胎动计数：指导孕妇掌握自我监测胎动的方法，若指导孕妇掌握自我监测胎动的方法，若1212小时胎动数小时胎动数1010次，或胎动次数减少超过原胎动计数次，或胎动次数减少超过原胎动计数50%50%而不能恢复，则表示胎儿宫内缺氧。而不能恢复，
34、则表示胎儿宫内缺氧。无激惹试验：无激惹试验：自妊娠自妊娠3232周开始，每周周开始，每周1 1次次NSTNST检查，检查，3636周后每周周后每周2 2次，了解胎儿宫内储备能力。次，了解胎儿宫内储备能力。胎盘功能测定：胎盘功能测定：孕妇尿雌三醇及血中孕妇尿雌三醇及血中HPLHPL值。值。【护理措施】2 2妊娠期妊娠期（3 3）饮食控制）饮食控制 是糖尿病治疗的关键。是糖尿病治疗的关键。v早期孕妇需要量与孕前相同。早期孕妇需要量与孕前相同。v孕中期后，每周热量增加孕中期后，每周热量增加3%3%8%8%。其中蛋白质。其中蛋白质20%20%30%30%、脂肪、脂肪30%30%40%40%、糖类、糖类
35、40%40%50%50%。v控制餐后控制餐后1 1小时血糖小时血糖8mmol/L8mmol/L，同时每日给予，同时每日给予钙剂钙剂1 11.2g1.2g，叶酸，叶酸5mg5mg，铁，铁15mg15mg及维生素。及维生素。v提倡多食绿叶蔬菜，豆类，粗谷物，低糖水果提倡多食绿叶蔬菜，豆类，粗谷物，低糖水果等，低盐饮食。等，低盐饮食。【护理措施】2 2妊娠期妊娠期（4 4）运动疗法）运动疗法 避免体重增长过快避免体重增长过快 v选择中等强度运动，有氧运动最好，如散步、选择中等强度运动，有氧运动最好，如散步、中速步行等，每日至少中速步行等，每日至少1 1次，于餐后次，于餐后1 1小时进行，小时进行，持
36、续持续3030分钟左右（包括热身分钟左右（包括热身5 5分钟，运动分钟，运动2020分分钟，放松运动钟，放松运动5 5分钟）。分钟）。v通过饮食控制及中等适量运动，使孕期体重增通过饮食控制及中等适量运动，使孕期体重增加控制在加控制在101012kg12kg内较为理想。内较为理想。【护理措施】2 2妊娠期妊娠期（5 5）合理用药）合理用药 饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要治饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要治疗药物，从小剂量开始，根据病情、孕期进展疗药物，从小剂量开始，根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，控制血糖在正常水平。及血糖值加以调整，控制血糖在正常水平。（6 6）心理护理）心理
37、护理 孕妇由于了解糖尿病对母儿危害后易产生焦虑、孕妇由于了解糖尿病对母儿危害后易产生焦虑、恐惧及低自尊的反应等。应提供各种交流机会，恐惧及低自尊的反应等。应提供各种交流机会，鼓励其讨论面临的问题及心理感受，使其以积鼓励其讨论面临的问题及心理感受，使其以积极的心态面对压力，促进身心健康。极的心态面对压力，促进身心健康。3.3.分娩期分娩期(1)(1)分娩时机分娩时机 n 应尽量推迟终止妊娠时间应尽量推迟终止妊娠时间;n 血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况况 良好，应等待至妊娠良好，应等待至妊娠38383939周终止妊娠；周终止妊娠；n 血糖控制不满
38、意，伴血管病变、合并重度子痫血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前前 期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应在在 促进胎肺成熟后立即终止妊娠。促进胎肺成熟后立即终止妊娠。【护理措施】【护理措施】3.3.分娩期分娩期（2 2）分娩方式）分娩方式 v 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如合并巨大儿、妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如合并巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。宫产。v 胎儿发育正常且宫颈条件较好者，可经阴道分娩。胎儿发育正常且宫颈条件较好者，可经阴道分娩。【护理措施】3
39、.3.分娩期分娩期（3 3）分娩时护理）分娩时护理 一般护理：左侧卧位，维持舒适、镇静，给一般护理：左侧卧位，维持舒适、镇静，给予心理支持；给予适当饮食，严密监测血糖、予心理支持；给予适当饮食，严密监测血糖、尿糖及尿酮体，做好胎儿监护；尿糖及尿酮体，做好胎儿监护；仍采用糖尿病饮食，静脉输注仍采用糖尿病饮食，静脉输注0.9%0.9%氯化钠注氯化钠注射液加正规胰岛素，根据血糖值及时调整静脉射液加正规胰岛素，根据血糖值及时调整静脉输液速度；应在输液速度；应在1212小时内结束分娩。小时内结束分娩。【护理措施】3.3.分娩期分娩期新生儿护理：新生儿护理：v无论出生时状况如何均应按高危新生儿护理；无论出
40、生时状况如何均应按高危新生儿护理；取脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞取脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、钙、磷、镁的测定；比容、钙、磷、镁的测定；v在在3030分钟后定时滴服分钟后定时滴服25%25%葡萄糖液，重点防止葡萄糖液，重点防止新生儿低血糖。新生儿低血糖。4 4产褥期产褥期（1 1）分娩后）分娩后2424小时内胰岛素减至原用量的小时内胰岛素减至原用量的1/21/2，4848小时减至原用量的小时减至原用量的1/31/3，产后需重新评估，产后需重新评估 胰岛素的需要量。胰岛素的需要量。（2 2）预防产褥感染，鼓励母乳喂养。）预防产褥感染，鼓励母乳喂养。【护理措施】【护理措施
41、】5 5出院指导出院指导（1 1）产后定期至产科、内分泌科复查，尤其）产后定期至产科、内分泌科复查，尤其GDMGDM 患者应重新确诊，如产后正常也需每定期患者应重新确诊，如产后正常也需每定期 复查血糖。复查血糖。（2 2）应长期避孕，建议使用安全套或手术结）应长期避孕，建议使用安全套或手术结 扎，不宜使用避孕药及宫内避孕器具。扎，不宜使用避孕药及宫内避孕器具。第三节第三节 贫贫 血血 n贫血是妊娠期较常见的合并症，属高危妊娠贫血是妊娠期较常见的合并症，属高危妊娠范畴。又称范畴。又称“生理性贫血生理性贫血”。n缺铁性贫血（缺铁性贫血（iron deficiency anemiairon defi
42、ciency anemia）是）是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血95%95%。由。由于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加，对铁的于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加，对铁的需要量增加，尤其在妊娠后半期，孕妇对铁摄需要量增加，尤其在妊娠后半期，孕妇对铁摄取不足或吸收不良，均可引起贫血。取不足或吸收不良，均可引起贫血。n其中缺铁性贫血最常见。其中缺铁性贫血最常见。第三节 贫血第三节 贫血 课程内容【贫血与妊娠的相互影响】【妊娠期贫血诊断】【病因】【临床表现】【辅助检查】【治疗原则】【护理措施】【贫血与妊娠的相互影响】1 1对孕妇的影响对孕妇的影响 v妊娠可使原有贫血病情加
43、重，而贫血则使妊娠妊娠可使原有贫血病情加重，而贫血则使妊娠风险增加。风险增加。v耐受力低，易疲劳、且可能影响妊娠期心理适耐受力低，易疲劳、且可能影响妊娠期心理适应。应。v对分娩、手术和麻醉耐受力均降低。对分娩、手术和麻醉耐受力均降低。v重度贫血易合并妊娠期高血压疾病或高血压性重度贫血易合并妊娠期高血压疾病或高血压性心脏病；心脏病；v易发生产后出血及失血性休克；易合并产褥感易发生产后出血及失血性休克；易合并产褥感染。染。【贫血与妊娠的相互影响】2 2对胎儿的影响对胎儿的影响 v 若母体缺铁严重时，会影响骨髓造血功能而致胎儿重若母体缺铁严重时，会影响骨髓造血功能而致胎儿重度贫血。度贫血。v 由于营
44、养物质及氧缺乏，可造成胎儿生长受限、胎儿由于营养物质及氧缺乏，可造成胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎及死产等严重后果。宫内窘迫、早产、死胎及死产等严重后果。【妊娠期贫血诊断】我国诊断标准为我国诊断标准为:v血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，红细胞计数，红细胞计数3.53.51012/L1012/L或血细胞比容或血细胞比容0.300.30。v轻度：轻度：RBCRBC（3.03.53.03.5）1012/L1012/L，HB81100g/LHB81100g/L；v中度：中度：RBCRBC（2.03.02.03.0）1012/L1012/L，HB6180g/LHB6180g/L；v重度
45、：重度：RBCRBC（1.02.01.02.0）1012/L1012/L，HB3160g/LHB3160g/L；v极重度：极重度：RBCRBC1.01.01012/L1012/L，HB30g/LHB30g/L。妊娠期铁的需要量增加是孕妇缺铁的主要原因妊娠期铁的需要量增加是孕妇缺铁的主要原因孕期需铁约孕期需铁约1000mg1000mg，孕妇每日需铁至少，孕妇每日需铁至少4mg4mg；每日饮食中含铁每日饮食中含铁101015mg15mg，吸收利用率仅为，吸收利用率仅为 10%10%，妊娠后半期铁的最大吸收率可达，妊娠后半期铁的最大吸收率可达40%40%，仍，仍 不能满足需求；不能满足需求；若不给予
46、铁剂治疗，容易耗尽体内储存铁造成若不给予铁剂治疗，容易耗尽体内储存铁造成 贫血。贫血。【病因】【临床表现】轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇粘膜和睑轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇粘膜和睑结膜稍苍白；重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食结膜稍苍白；重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。【辅助检查】1 1血象：血红蛋白血象：血红蛋白100g/L100g/L，红细胞计数，红细胞计数3.53.510101212/L/L，白细胞计数及血小板计数均在正常范围。，
47、白细胞计数及血小板计数均在正常范围。2 2若孕妇血清铁若孕妇血清铁6.5 umol/L6.5 umol/L，可以诊断为缺铁性贫血。，可以诊断为缺铁性贫血。【治疗原则】补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的原因补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的原因。一般性治疗：一般性治疗：v增加营养和食用含铁丰富的饮食；增加营养和食用含铁丰富的饮食；v胃肠道功能紊乱和消化不良给予对症处理；胃肠道功能紊乱和消化不良给予对症处理；v如血红蛋白如血红蛋白60g/L60g/L，接近预产期或短期内行，接近预产期或短期内行剖宫产术者，宜少量多次输血，以浓缩红细胞剖宫产术者，宜少量多次输血，以浓缩红细胞为最好，输血时避免因加重心脏负担诱
48、发急性为最好，输血时避免因加重心脏负担诱发急性左心衰竭。左心衰竭。【护理措施】1 1预防预防 妊娠前应积极治疗慢性失血性疾病，妊娠前应积极治疗慢性失血性疾病，改变长期偏食等不良饮食习惯，适度增加改变长期偏食等不良饮食习惯，适度增加营养，必要时补充铁剂，以增加铁的储备。营养，必要时补充铁剂，以增加铁的储备。【护理措施】2 2妊娠期妊娠期（1 1）饮食护理：）饮食护理：v 摄取高铁、高蛋白质及高维生素摄取高铁、高蛋白质及高维生素C C食物，如动物肝脏、食物，如动物肝脏、瘦肉、蛋类、葡萄干及菠菜、甘蓝等深色蔬菜；瘦肉、蛋类、葡萄干及菠菜、甘蓝等深色蔬菜；v 应注意饮食的搭配；应注意饮食的搭配；v 纠
49、正偏食、挑食等不良习惯。纠正偏食、挑食等不良习惯。【护理措施】2 2妊娠期妊娠期（2 2）正确服用铁剂：）正确服用铁剂：首选口服制剂。首选口服制剂。v妊娠妊娠4 4个月后，可服用铁剂，预防贫血的发生，个月后，可服用铁剂，预防贫血的发生，硫酸亚铁硫酸亚铁0.3g/30.3g/3次次/日，同时服维生素日，同时服维生素C C促进铁促进铁吸收。吸收。v饭后或餐中服用可减轻铁剂对胃粘膜的刺激。饭后或餐中服用可减轻铁剂对胃粘膜的刺激。服用铁剂后，出现黑便应予以解释；服用铁剂后，出现黑便应予以解释；v服用抗酸药时须与铁剂交错时间服用。服用抗酸药时须与铁剂交错时间服用。【护理措施】2 2妊娠期妊娠期（3 3）
50、加强母儿监护：）加强母儿监护：v 产前检查时常规给予血常规检测，妊娠晚期应重点复产前检查时常规给予血常规检测，妊娠晚期应重点复查；查；v 注意胎儿宫内生长发育状况的评估；注意胎儿宫内生长发育状况的评估；v 并积极地预防各种感染。并积极地预防各种感染。3.3.分娩期分娩期n 中、重度贫血孕妇临产前遵医嘱给予维生素中、重度贫血孕妇临产前遵医嘱给予维生素K1K1、安络血、维生素安络血、维生素C C等药物，并应配血备用。等药物，并应配血备用。n 严密观察产程，减少孕妇体力消耗，第二产程酌严密观察产程，减少孕妇体力消耗，第二产程酌 情给予阴道助产。情给予阴道助产。n 积极预防产后出血。积极预防产后出血。
