1、消化道出血的急救和护理 概述 病因 临床表现 紧急处理流程 病情评估 护理诊断 健康教育概 述 定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道)的急性出血,是临床常见急症 病因分类：非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血十二指肠悬肌（十二指肠悬肌（十二指肠悬韧带，十二指肠悬韧带，TreitzTreitz韧带韧带)十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲病 因 上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病食管疾病；食管疾病；胃、十二胃、十二指肠疾病；指肠疾病；空肠疾病空肠疾病肝硬化；肝硬化；门静脉阻塞门静脉阻塞胆道疾病；胰腺疾病胆道疾病；胰腺疾病累及十二指肠；主动累及十二指肠；
2、主动脉瘤、肝或脾动脉瘤脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管；胃或十二破入食管；胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管肿破入食管血液病；尿毒症；血液病；尿毒症；血管性疾病；结血管性疾病；结缔组织病；应激缔组织病；应激性溃疡；全身感性溃疡；全身感染染临床表现 呕血 黑便或便血 失血性周围循环衰竭 其他典型临床表现典型临床表现伴随伴随贫血和血常规变化贫血和血常规变化发热发热氮质血症氮质血症临床表现：呕血 上消化道出血的特征性症状 呕吐物的颜色 取决于是否经过胃酸的作用 出血量 呕血者一般都伴有黑便，通常幽门 以上大量出血表现为呕血临床表现：黑便 黑便色泽 有黑便者不一定伴有呕血临床表现：失血性
3、周围循环衰竭 出血量大，出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥，尿少以及意识改变 少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需要注意避免漏诊临床表现：贫血和血常规变化 急性大量出血后均有失血性贫血 出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化 上消化道大量出血25小时，白细胞计数升高达 （1020）109/L，止血后23天可恢复正常 肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高贫血的实验室诊断标准贫血的实验室诊断标准性别性别HbHbRBCRBCHCTHCT男男120g/L120g/L4.54.510101212/L/L
4、0.420.42女女110g/L110g/L4.04.010101212/L/L0.370.37妊娠期妇女妊娠期妇女100g/L100g/L3.53.510101212/L/L0.300.30贫血严重度的划分标准贫血严重度的划分标准贫血严重度贫血严重度血红蛋白浓度血红蛋白浓度临床表现临床表现轻度轻度90g/L90g/L症状轻微症状轻微中度中度606090g/L90g/L活动后感心悸气促活动后感心悸气促重度重度303059g/L59g/L静息状态下仍感心悸气促静息状态下仍感心悸气促极重度极重度30g/L30g/L常并发贫血性心脏病常并发贫血性心脏病临床表现：发热 多数患者在24小时内会出现低热，
5、持续数日至一星期 发热的原因：血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收体温调节中体温调节中枢功能障碍枢功能障碍导致导致临床表现：氮质血症 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时可达高峰，34天后降至正常 若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭急性上消化道出血急性上消化道出血（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）紧急处理紧急处理1.1.严密监测出血征象严密监测出血征象2.2.备血、建立静脉通道备血、建立静脉通道3.3.快速补液，输血纠正休克快速补液，输血纠正休克4.4.药物治疗药物治疗(
6、PPI(PPI*+生长抑素生长抑素 +抗菌药物抗菌药物)初步诊断初步诊断(除外口、鼻、咽部或呼吸道病变除外口、鼻、咽部或呼吸道病变)病情紧急评估病情紧急评估(病情严重程度，有无活动性出血病情严重程度，有无活动性出血及出血预后的评估及出血预后的评估)急诊内镜检查急诊内镜检查紧急治疗期紧急治疗期(6(68 8小时小时)*PPIPPI：质子泵抑制剂：质子泵抑制剂急诊内镜检查急诊内镜检查经验性诊断经验性诊断评估评估+治疗治疗病因诊断病因诊断1.1.重视病史及体征重视病史及体征2.2.内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在 出血后出血后24244848小时进行小时进行3
7、.3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管 造影，胃肠钡剂造影或放射性核素扫描造影，胃肠钡剂造影或放射性核素扫描否否是是静脉曲张出血静脉曲张出血1.1.药物治疗药物治疗(生长抑素生长抑素+抗菌药物抗菌药物)2.2.内镜治疗内镜治疗(EVL+EIS)(EVL+EIS)*3.3.出血无法控制，可行三腔管压出血无法控制，可行三腔管压 迫止血、介入或手术治疗迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血非静脉曲张出血1.1.药物治疗药物治疗(PPI+(PPI+生长抑素生长抑素+抗菌药物抗菌药物)2.2.内镜下止血治疗内镜下止血治疗3.3.介入或手术治疗介入或手术治疗加强治疗期
8、加强治疗期(3(37 7天天)*(EVL(EVL：内镜套扎：内镜套扎 EISEIS：内镜硬化剂：内镜硬化剂)加强治疗期加强治疗期(3(37 7天天)治疗后病情再治疗后病情再次评估：出血次评估：出血是否控制是否控制否否是是考虑重复内镜考虑重复内镜治疗或手术治疗或手术治疗原发病和治疗原发病和随访随访2012急性上消化道出血急诊诊治专家共识急性上消化道出血急诊诊治专家共识内镜下皮圈套扎止血治疗（内镜下皮圈套扎止血治疗（EVLEVL）内镜下硬化剂治疗（内镜下硬化剂治疗（EISEIS）病情评估上消化道出血病情严重程度分级分级分级失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg)心率心率(次次/
9、min)/min)血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)症状症状休克休克指数指数*轻度轻度500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.50.5中度中度50050010001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿1.01.0重度重度15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊1.51.5*休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压休克指数：血容量正常休克指数：血容量正常提示有休克提示有休克 为严重休克为严重休克或家属疑问，以减轻他们的疑虑*休克指数=心率/收缩压中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再
10、次下降*PPI：质子泵抑制剂肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需要注意避免漏诊出血后2448小时进行患者生命体征正常，没有脱水征主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管；活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关是临床常见急症三腔气囊管压迫气道有关药物治疗(PPI+生长抑素+抗菌药物)心动过速b 收缩压100mmHg,心率100次/分为严重休克（1020）109/L，止血后23天可恢复正常是否存在活动性出血的评估 呕血或黑便次数增多 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善；或虽暂时好
11、转又再恶化；中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再次下降 红细胞计数、血红蛋白测定与HCT继续下降，网织红细胞计数持续升高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高 胃管抽出有较多新鲜血出血预后的评估Rockkall再出血和死亡危险性评分系统变变 量量评评 分分0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)606060-7960-798080休克状况休克状况无休克无休克a a心动过速心动过速b b低血压低血压c c伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要心脏病和其他重要伴发病伴发病肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散内镜诊断内镜诊断无病变、无病变、Mallory-
12、Mallory-WeissWeiss综合征综合征溃疡等其溃疡等其他病变他病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血征象内镜下出血征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留、上消化道血液潴留、黏糊血凝块、血管黏糊血凝块、血管显露或喷血显露或喷血出血预后的评估Rockkall再出血和死亡危险性评分系统 无休克a 收缩压100mmHg,心率100次/分 心动过速b 收缩压100mmHg,心率100次/分 低血压c 收缩压100mmHg,心率100次/分高危5分；34为中危；02为低危护理诊断护理诊断主要护理诊断：主要护理诊断：体液不足体液不足 与消化道大出血有关与消化道大出血有关 活动无耐力活动无
13、耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关 有受伤的危险有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或 三腔气囊管压迫气道有关三腔气囊管压迫气道有关 组织灌注量改变组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关 心输出量减少心输出量减少 同上同上 知识缺乏知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识缺乏有关病因和防治的知识 恐惧恐惧 与健康受到威胁有关与健康受到威胁有关体液不足：与上消化道出血有体液不足：与上消化道出血有关关 目标目标 患者生命体征正常，没有脱水征生命体征正常，没有脱水征 无继续出血的征象无继续出血的征象护理措施护理措施
14、 休息和体位休息和体位 治疗护理治疗护理 心理护理心理护理 密切观察病情变化密切观察病情变化 饮食护理饮食护理休息与体位休息与体位 大出血时患者绝对卧床休息，平卧位大出血时患者绝对卧床休息，平卧位 将下肢略抬高，以保证脑部供血将下肢略抬高，以保证脑部供血 保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸免误吸 必要时给予吸氧，必要时给予吸氧，吸氧可以改善 体内缺氧状态心理护理心理护理 抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪 解释各项检查、治疗措施解释各项检查、治疗措施 经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物经常巡视，呕
15、血或解黑便后及时清除血迹、污物 关心患者，大出血时陪伴患者，使其有安全感关心患者，大出血时陪伴患者，使其有安全感 说明安静休息有利于止血，解答患者说明安静休息有利于止血，解答患者 或家属疑问，以减轻他们的疑虑或家属疑问，以减轻他们的疑虑 密切观察病情变化密切观察病情变化 根据病情监测生命体征根据病情监测生命体征 观察呕血、黑便和全身症状观察呕血、黑便和全身症状 准确记录出入量准确记录出入量 定期复查血常规定期复查血常规 必要时进行心电监护必要时进行心电监护饮食护理饮食护理 急性大出血者应禁食急性大出血者应禁食 少量出血无呕吐者遵医嘱可进温凉、清淡流食少量出血无呕吐者遵医嘱可进温凉、清淡流食 出
16、血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后逐渐正常饮食开始少量多餐，后逐渐正常饮食 食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后12天渐进高热量、天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血静脉曲张性出血考虑重复内镜治疗或手术定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病有黑便者不一定
17、伴有呕血轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；Rockkall再出血和死亡危险性评分系统关心患者，大出血时陪伴患者，使其有安全感静脉曲张性出血紧急治疗期(68小时)加强治疗期(37天)（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）（1020）109/L，止血后23天可恢复正常*PPI：质子泵抑制剂肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高卧床者特别是老年人和重症患者注意预防压疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关目标目标 患者能获得足够休息患者能获得足够休息 逐渐增加活动耐力逐渐增加活动耐力护理措施护理措施 休息休息 安全安全 生活
18、护理生活护理休息休息精神上的安静和减少身体活动有利于精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息出血者绝对卧床休息安全安全 轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血性出血 患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时在床上排泄并告知护士；必要时在床上排泄 重症患者应多巡视，并用床栏加以
19、保护重症患者应多巡视，并用床栏加以保护生活护理生活护理 限制活动期间，协助患者完成个人日常生活限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血，勿使患者用力而引致再次出血 呕吐后应及时漱口呕吐后应及时漱口 卧床者特别是老年人和重症患者注意预防压卧床者特别是老年人和重症患者注意预防压疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁有受伤的危险有受伤的危险：误吸、窒息误吸、窒息 目标目标 保持患者呼吸道通畅保持患者呼吸道通畅 无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤护理措施 呕吐时，协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸 做好口腔护理 密切观察昏迷患者有无突发呼吸困难 床旁置备急救用品
