1、妊娠期肝内胆汁淤积症2020/4/281概述?妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancyICP）是妊娠中、晚期特发性疾病。临床以皮肤瘙痒、黄疸和病理上胆汁淤积为特征，主要危机胎儿使围生儿发病率和死亡率增高。?ICPICP的发生率：0.8%12.0%0.8%12.0%，有明显的地域和种族差异，智利和瑞典发病率最高，国内重庆、上海发病率较高。2020/4/282病因1 1.雌激素作用妊娠晚期、多胎妊娠、既往口服避孕药者；体内高雌激素水平使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，膜流动性降低，影响胆汁酸通透性，使胆汁流出受阻；改变肝细胞蛋白质合成，导致胆
2、汁回流增加。上述因素综合作用导致ICP的发生。2.2.遗传与环境因素母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇，ICP发病率明显增加；冬季高于夏季；并且有明显的种族和地域差异性。2020/4/283临床表现1.1.症状皮肤瘙痒为首发症状，80%患者孕30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，一般先从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端延伸甚至发展到面部，日间轻，夜间重。瘙痒严重时，可引起恶心、呕吐、食欲减退、疲劳。分娩后数小时或数日内迅速消失。黄疸，瘙痒后2-4周出现，多数为轻度黄疸2020/4/284临床表现2.2.体征四肢皮肤可见抓痕；2050患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发
3、生，于分娩数日后消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者新生儿窒息及围生儿死亡率显著增加。2020/4/285ICP疾病严重程度分度1.轻度：生化指标：血清总胆汁酸10-39umol/L，总胆红素12umol/L临床表现：瘙痒为主，无明显其他症状2.重度：生化指标：血清总胆汁酸40umol/L，总胆红素12umol/L临床表现：瘙痒严重，伴有其他症状；合并多胎妊娠、妊娠高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围生儿死亡3.ICP指南：排除皮肤及其他肝脏疾病！产后症状自然消退，肝功能4-6周恢复正常！2020/4/286对母儿影响?母亲产后出血率增加脂
4、溶性维生素 K K吸收减少，凝血功能异常?导致胎膜早破、早产发生率增加?胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率明显增加?引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症?不可预测的胎死宫内风险！2020/4/287诊断1血清胆酸测定血清胆汁酸升高是ICP最特异的指标。动态地检测孕妇血清胆酸值是判断病情严重程度和胎儿预后的最敏感指标。2.肝功能测定AST（门冬氨酸转氨酶）、ALT（丙氨酸转氨酶）轻至中度升高，为正常水平的210倍，合并黄疸者血清胆红素轻至中度升高，一般855umol/l,其中直接胆红素占50以上。3.产后胎盘病理检查ICP可见母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的黄色和灰色斑块，绒毛膜板
5、及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。2020/4/288一般处理?适当卧床休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧，?3434周后每周1-21-2次胎心监护；?1-21-2周复查肝功能、血胆酸，了解病情。2020/4/289药物治疗目的：减轻孕妇临床症状，改善胆汁淤积的生化指标和围生儿预后。1 1、熊去氧胆酸首选药物?胆汁淤积的生化指标明显降低患者瘙痒症状消失或减轻能显著改善产妇、新生儿预后，减少早产的发生未发现药物对母儿的不良反应2020/4/2810药物治疗2.2.多烯磷脂酰胆碱(易善复)3.S-3.S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)SAMe)4.4.地塞米
6、松(DM)(DM)5.5.考来烯胺(消胆胺)6.6.苯巴比妥(鲁米那）2020/4/2811产科处理不可预测的胎死宫内风险！获得良好围生期结局最终目标！2020/4/2812产科处理1.1.产前监护：从孕3434周开始每周行无激惹实验(NST)(NST)，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧将基线胎心率变异消失。2.2.终止妊娠时机：足月后尽早终止，多数主张 37-3837-38周，产时加强胎儿监护3.3.终止妊娠方式：轻度，可考虑阴道试产，加强胎心监护；剖宫产：重度 ICPICP；既往有死胎、死产、新生儿重度窒息史；胎盘功能严重减退；合并双胎、多胎；合并其他剖宫产手术指征。2020/4/2813，2020/4/2814
