1、目标目标CRRT 的介绍和定义的介绍和定义PRISMA的介绍的介绍CRRT的护理及报警处理的护理及报警处理CRRT=Continuous 连续性连续性,Renal 肾功能肾功能,Replacement 替代替代,Therapy 治疗治疗CRRT 介绍介绍-定义定义CRRT 介绍介绍-定义定义 SCU/SCUF 缓慢连续超滤Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVV
2、HDF 连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration血液滤过器的结构血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流6血液滤过器血液滤过器血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜CRRT 连续性治疗为何选择连续性治疗?连续性治疗模仿人体肾脏功能治疗急性肾功能衰竭(ARF)和体液过多(fluid overload)缓慢、温和对低血压病人有良好的耐受性。随着时间能清除大量的液体和废物。血液动力学不稳定的病人仍可很好的耐受连续性治疗。肾脏的排泄功能清除废物清除废物 清除多余的水分清除多余的水分 调节
3、酸碱平衡调节酸碱平衡 调节电解质平衡调节电解质平衡 肾脏的分泌功能肾脏的分泌功能 调节血压调节血压(肾素肾素,高血压蛋白原酶高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产控制红细胞的生产(速红素速红素)调节钙质的摄取调节钙质的摄取(激活维生素激活维生素D)记住:肾功能是清除和调节 份子份子/溶质转运机理溶质转运机理扩散扩散/弥散作用弥散作用 Diffusion对流作用对流作用 Convection吸附作用吸附作用 Adsorption液体转运机理液体转运机理 超滤作用超滤作用 Ultrafiltration 白蛋白白蛋白 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(
4、11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”份子量 Molecular Weight超滤作用超滤作用 Ul
5、trafiltration因压力梯度差引起的液体移动(Movement of Fluids through a membrane caused by pressure gradient)作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的那一面。不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压 Osmotic pressure from non-permeable solutes。因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质不能通过膜的溶质产产生生胶体渗透压胶体渗透压正压正压负压负压血液進入血液進入血液出口血液出口滤除废液滤除废液动脉端动脉端静脉端静脉端高压高压低压低压液体容量液体容量减
6、少减少缓慢连续超滤 SCUFSCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治療選項緩慢連續超濾血液流入血液回輸 廢液扩散/弥散作用 Diffusion 溶质移动从较高浓度区域扩散移动到溶质移动从较高浓度区域扩散移动到较低浓度区域较低浓度区域(Movement of Solutes from an area of higher concentration to an area of lower concentration)透析利用半透膜去选择性地扩散(Dialysis uses a semipermeable membrane f
7、or selected diffusion)溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散/弥散作用血液透析血液透析 Hemodialysis(HD)透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小分子物质(Removal of small molecules by diffusion through the addition of dialysate to the fluid side of the filter)透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小份子 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析
8、弥散清除弥散清除Haemodialysis-diffusive clearance晶体渗透晶体渗透压改变压改变血液透析透析液出口透析液出口透析液進入透析液進入血液進入血液出口废液废液從病人從病人 來來回病人回病人高溶质浓度高溶质浓度低溶质浓度低溶质浓度对流作用 Convection溶质溶质随水流移动随水流移动,“溶剂拖移溶剂拖移”(Movement of Solutes with a water flow,“solvent drag”.)溶質隨水流移動,“溶劑拖移”对流作用清除溶质血液滤过血液滤过 Hemofiltration(HF)利用超滤清除大量的液体，利用对流作用清除溶质（以中大分子为主
9、）(Removal of relatively large volumes of fluid by means of ultrafiltration and,as a result,removal of solutes through convection.)血液進入血液進入血液出口血液出口废液废液從病人來從病人來回病人回病人高压高压低压低压血液滤过 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液超滤液BLOOD 血血Replace-ment补充液补充液Replace-ment补充液补充液血液滤过血液滤
10、过对流清除对流清除Haemofiltration-convective clearance晶体渗透压晶体渗透压不受影响不受影响CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項连续静脉静脉血液滤过血液流入静脉回路 置換液 廢液PRISMAPRISMAPre-Dilution 前稀释减低血液浓度，减少滤器内凝血可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学监测数据能真正代表血浆离子成分置换液输注位置置换液输注位置置換液輸注位置置換液輸注位置Post-Dilution 后稀释只可用较低的超滤率(置换量较小)可能需要抗凝血(需使用抗凝剂
11、)滤出液化学监测数据能真正代表血浆离子成分PRISMA血液透析滤过 Hemodiafiltration结合了弥散清除(血液透析)和对流清除(血液滤过)滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注 血液進入血液進入血液出口血液出口废液废液從病人來從病人來回病人回病人高压高压低压低压高溶质浓度高溶质浓度低溶质浓度低溶质浓度血液透析滤过血液透析滤过CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 连续静脉静脉血液透析滤过 血液回輸 透析液废液血液流入置換液 Therapy Options治療選項PRISMA流速管理流速管理PRISMA流速
12、管理流速管理蠕动泵蠕动泵废液泵废液泵透析液泵透析液泵置换液泵置换液泵血泵血泵PRISMA流速管理流速管理肝素泵肝素泵PRISMA流速管理流速管理压力监测压力监测滤器压力传感器滤器压力传感器废液压力传感器废液压力传感器动脉压力传感器动脉压力传感器静脉压力传感器静脉压力传感器TMP 跨膜压跨膜压 反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力 计算公式 TMP=（滤器压+静脉压）/2 废液压 P 血滤器压力下降血滤器压力下降 反映血液通过血滤器时的阻力 计算公式 P=滤器压滤器压 静脉压静脉压压力监测压力监测 通过系统计算的压力通过系统计算的压力PRISMA流速管理流速管理安全保护安全保护空气探测器空气探测
13、器静脉夹静脉夹漏血探测器漏血探测器 探测器类型：超声波气泡探测器探测器类型：超声波气泡探测器 探测器位置：位于静脉管路上探测器位置：位于静脉管路上 警报激活标准警报激活标准:3mm 气泡气泡=血里有空气血里有空气0.58mm 气泡气泡=少量空气少量空气空气探测器空气探测器漏血探测器（漏血探测器（BLD）探测器类型：红外线探测器探测器类型：红外线探测器 探测器位置：废液管路上探测器位置：废液管路上废液管PRISMA流速管理流速管理面板免除任何开关及旋钮面板免除任何开关及旋钮电源开关是系电源开关是系统内唯一的键统内唯一的键PRISMA液体管理液体管理PRISMA液体管理液体管理透析液透析液废液秤废
14、液秤置换液秤置换液秤Prisma 加温器加温器 实际值设定值箭头键确认/消音键开关电源显示灯报警显示灯常规清洁：使用温和的去污剂清除表面污常规清洁：使用温和的去污剂清除表面污物物表面消毒：表面消毒：1-4%的次氯酸钠（或漂白水）的次氯酸钠（或漂白水）清洁漏血探测器和空气探测器：用医用酒清洁漏血探测器和空气探测器：用医用酒精和纱布清洁后待干使用精和纱布清洁后待干使用机器在不使用时要遮盖防尘。机器在不使用时要遮盖防尘。PRISMA日常维护保养日常维护保养CRRT前准备了解患者：了解患者：患者需要患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理能不全，需综合
15、评估，个体化护理心：泵功能、容量心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身精神心理精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）望）需要明确的事项稀释法稀释法配套选择时配套选择时置换液置换液CRRT模式模式抗凝剂抗凝剂 名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测项目及留取标本时间监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求平衡要求
16、设置流速时应注意的问题 血流速血流速起始起始100120ml/min 置换液流速置换液流速前稀释前稀释 不限制不限制后稀释后稀释 （置换液（置换液+超滤）超滤）/血流速血流速30%避免血液过于浓缩避免血液过于浓缩 抗凝剂配制抗凝剂配制遵医嘱肝素钠遵医嘱肝素钠100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或或1ml1ml盐水配盐水配1mg1mg肝素）肝素）平衡应考虑所有出入量平衡应考虑所有出入量物品准备 滤器、管路滤器、管路 置换液、透析液置换液、透析液 治疗盘、一次性无菌治疗治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布巾、安尔碘
17、纱布2块。块。5ml注射器注射器1付、付、20ml注注射器射器2付、（其中一付抽付、（其中一付抽取取20mlNS）、三通、输）、三通、输液器、生理盐水、液器、生理盐水、抗凝剂（根据医嘱选择）抗凝剂（根据医嘱选择）病人准备安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合配合神志不清躁动的病人约束上下肢神志不清躁动的病人约束上下肢摆好体位，监测生命体征。摆好体位，监测生命体征。预冲管路 预冲预冲至少两个循环：至少两个循环：NS1000肝素肝素100NS1000气泡排尽气泡排尽 预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连
18、接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。病人血管通路准备按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管用用5ml注射器抽出注射器抽出A管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水2ml用用20ml空注射器抽出空注射器抽出A管腔回血（管腔回血（5秒钟之内抽秒钟之内抽20ml血没阻力说明血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体管通畅）再将血液注回体内内用用20ml注射器推注射器推10ml盐水将盐水将A端血液冲干净端血液冲干净用同样的方法将用同样的方法将V端管腔准备好端管腔准备好连接病人 将血滤管路的将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接端与病人深静脉置管的
19、端连接 开泵，泵速开泵，泵速100ml/min 当血液引至滤器的当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（肝端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）素前凝血时）血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的置管的V端端 开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化变化 当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）变化）结束治疗 选择回血程序回血时血泵速度：选择回血程序回血时
20、血泵速度：80-100ml/min 断开断开A.V脉病人端脉病人端 使用使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液留血液,再使用再使用5ml注射器抽取注射器抽取2ml肝素及肝素及0.7ml盐水盐水(盐盐水量根据管腔粗细而定水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管分别注入留置管A.V端端内内(按管腔侧壁提示操作按管腔侧壁提示操作）最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A.V端口端口,以无菌纱布包以无菌纱布包裹备用裹备用 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.PRISMA使用过程中的自检使用过程中的自检 开机自检开机自检 预充测试预充测试
21、治疗中的定期自检治疗中的定期自检 WARNING 警告性警报-病人危险程度最高需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态 MALFUNCTION 故障性警报-安全系统故障需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态 CAUTION 警示性警报-需要采取措施使治疗继续需要操作者采取相应措施血泵和抗凝剂泵仍然正常工作 ADVISORY 建议性警报-安全系统的信息提示 一种安全系统认为操作者应当了解的状况治疗正常进行Prisma 警报类型警报类型常见报警及处理压力报警压力报警ACCESS PRESSURE 动脉压动脉压RETURN PRESSURE 静脉压静脉压其他报警其他报警 TMP P AIR IN BL
22、OOD 血液中有气泡血液中有气泡 MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡血液中有微量气泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空置换液袋已空治疗中的典型压力Access PressureNegative-50 to-150 mmHgFilter PressurePositive+100 to+250 mmHgReturn PressurePositive+50 to+150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive+50 to-150 mmHg 病人的个体差异病人的个体差异血压体形一般状况血球比容 取血位置、血管条件和
23、双腔插管的型号取血位置、血管条件和双腔插管的型号 治疗模式的选择和流速的设定治疗模式的选择和流速的设定压力监测压力监测 影响压力的因素影响压力的因素 动脉压-350mmHg原因原因动脉管道夹住或扭结动脉管道夹住或扭结动脉采血导管内凝血动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移病人身体移动病人身体移动动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态动脉压-350mmHg处理处理检查管路检查管路,有无打折有无打折转动插管，观察血流量是否改变转动插管，观察血流量是否改变冲洗盐水冲洗盐水,检查插管是否通畅检查插管是否通畅重新摆好体位。重新摆好体位。动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状
24、态静脉压350mmHg确认静脉管道未夹住或扭结确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁针头贴靠血管壁插管阻塞，有血栓形成插管阻塞，有血栓形成体外循环端凝血体外循环端凝血血压升高，血流速度加快，改变体位血压升高，血流速度加快，改变体位静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态静脉压压下降 原因原因血压下降血压下降血流速度减慢血流速度减慢端插管位置不良，血流量不足端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受压管路扭曲或受压透析器凝血透析器凝血插管与体外循环管路脱节插管与体外循环管路脱节输入过量的输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。
25、，血液稀释，血流阻力下降。静脉压压下降 处理处理血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生。知医生。治疗前将插管治疗前将插管A A、V V端与管路的端与管路的A A、V V端连接端连接无误后开泵无误后开泵治疗期间每小时检查连接处。治疗期间每小时检查连接处。TMP、PP（滤器下降压）滤器下降压）P=滤器压滤器压-静脉压静脉压正常范围正常范围 0150mmHgTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP=（滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压正常范围正常范围0300mmHgTMP TMP=0 滤器正在阻塞中滤器正在阻塞
26、中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加增加的幅度（比最初数值）增加150mmHgP的幅度（比最初数值）增加的幅度（比最初数值）增加100mmHg TMP太高：太高：+350mmHg TMP 过度：过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血滤器凝血1.当当 TMP达到或超过达到或超过450mmHg2.或或P达到或超过达到或超过+250 mmHgTMP过高处理判断真伪判断真伪 TMP=（滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压伪：压力壶膜复位伪：压力壶膜复位真：真：TMP 300400mmHg 偏高偏高 TMP 400mmHg 以上以上增加血流速增加
27、血流速减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量 处理后无法使处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗P过高处理0150mmHg 正常范围正常范围 150200mmHg偏高偏高250mmHg最高限值最高限值200mmHg以上以上考虑更换配套考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速降低血流速（但仍（但仍100ml/min）无有效降低无有效降低P时应在时应在15min内更换内更换配套或停止治疗配套或停止治疗当当P已达到已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，
28、以免引并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓起血栓凝血原因原因高凝状态高凝状态肝素量不足肝素量不足静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。无肝素治疗使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗预冲，后用普通盐水冲洗无肝素透析时，每无肝素透析时，每3030-60-60冲洗体外循环管路冲洗体外循环管路一次一次血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管各
29、个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况情况定时监测凝血时间定时监测凝血时间原因原因 透析器破膜透析器破膜漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理处理一般小量漏血可以先回血后更换滤器一般小量漏血可以先回血后更换滤器如大量漏血应直接更换滤器如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器或重置漏血探测器报警报警血液中有气泡清除气泡清除气泡在兰色样品部位以上夹住静脉管道在兰色样品部位以上夹住静脉管道将连接注射器的针头插进取样口，抽出气将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡泡拔出针头，拔开静脉
30、管道的夹子拔出针头，拔开静脉管道的夹子重复以上操作，直到空气排尽，然后打开重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，静脉管道，CONTINUE WARNING:AIR IN BLOOD预防血液中有气泡预冲时检查预冲时检查更换置换液更换置换液置换液称置换液称冲洗：不能离开冲洗：不能离开空气栓塞 临床表现临床表现病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘紫绀。气喘紫绀。处理处理关泵，夹住关泵，夹住V V管路，排气管路，排气将病人处于将病人处于左侧卧位左侧卧位，使空气进入右心房，当，使空气进入右心房，当血液循环到达右心室时，不断有小量空气中的血液循环到达右心
31、室时，不断有小量空气中的氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。立即给病人吸纯氧立即给病人吸纯氧。肝素口、外液口、透析液口肝素口、外液口、透析液口低血压低血压出血倾向出血倾向内环境紊乱内环境紊乱感染感染低血压原因：原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关与脱水速度过快有关前兆表现前兆表现HR 烦躁烦躁打哈欠打哈欠无意识运动无意识运动上述症状扩容后缓解上述症状扩容后缓解处理：减慢脱水速度、补液、升压药处理：减慢脱水速度、补液、升压药出血倾向局部：穿刺点、皮肤、粘膜局部：穿刺点、皮肤、粘膜全身：全身：消化道：消化道：胃液：胃液
32、：OB 阳性、咖啡色、血性，阳性、咖啡色、血性，大便：大便：OB 阳性、柏油样、血性阳性、柏油样、血性神经系统：神志意识的改变神经系统：神志意识的改变处理：抗凝剂减量或停用处理：抗凝剂减量或停用内环境紊乱表现表现血糖：升高血糖：升高电解质：低、高，变化过大电解质：低、高，变化过大渗透压：变化过大渗透压：变化过大血气：酸碱血气：酸碱处理：修改配方及处理：修改配方及CRRT方案方案感染导管相关导管相关预防预防置管操作：无菌面置管操作：无菌面（屏障）、熟练（屏障）、熟练导管导管留管期间护理留管期间护理全身感染全身感染保持管道通畅延长滤器寿命预冲肝素、气泡排尽预冲肝素、气泡排尽间断冲洗间断冲洗置换液流速的设置置换液流速的设置抗凝剂的使用抗凝剂的使用精心护理 保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染 全面观察：注意生命体征全面观察：注意生命体征 液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确 内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本 及时记录及时记录 药物使用注意：药物使用注意：根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药 謝謝謝謝!
