1、华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科附属同济医院妇产科王王 世世 宣宣p子宫切除术(hysterectomy)：包括全子宫切除、保留宫颈的次全子宫切除，有时在子宫切除术同时行一侧或双侧卵巢切除p子宫切除术是最常见的妇产科手术之一，仅次于剖宫产术p全世界每年子宫切除手术约500 万例以上。2 夏恩兰子宫切除术的选择.中华妇产科杂志，2019，40(9)：7l63 张凤，庄文明等。子宫切除率的影响因素实用妇产科杂志，2019，24（1）:21-231.hysterectomy.SOGC clinical practice guidelines.2019,109.据不完全资
2、料统计，全世界每年的子宫切除手术约500万例以上050100年手术例数年手术例数中国 美国 台湾（万）（万）子宫切除术是仅次于剖腹产术的最常见妇产科手术中国年手术例数居世界之首wrongdiagnosis的数据中国妇产科临床杂志2019年01期 中国妇女的子宫切除率为281万/13亿，约为0.22%子宫切除术子宫切除术 子宫肌瘤等良性病变，是子宫切除的主要原因 恶性肿瘤，8%。吕军等.近10年子宫切除的原因分析。中国妇幼保健.2019.22:3081-3082北京协和医院，北京协和医院，20002019年，年，4555岁妇女，子宫良性病变，岁妇女，子宫良性病变，全子宫切全子宫切 除的除的158
3、4例例国内子宫（及附件）切除术术式构成国内子宫（及附件）切除术术式构成同时单侧卵巢切除同时单侧卵巢切除双侧卵巢切除双侧卵巢切除完整保留双侧卵巢者完整保留双侧卵巢者中国实用妇科与产科杂志,2019,21(4)：250-248.6%38.1%13.3%年龄（岁）例数26972697例例子宫切除术女性年龄分布子宫切除术女性年龄分布子宫切除年龄在子宫切除年龄在41-50岁最多岁最多吕军等.近10年子宫切除的原因分析。中国妇幼保健.2019.22:3081-3082人数众多：每年超过人数众多：每年超过100100万万患者年龄：患者年龄：41-5041-50岁最多岁最多 家庭核心，家庭核心，社会中坚社会中
4、坚手术后的困扰：绝经症状：更多，更早，更快，更重手术后的困扰：绝经症状：更多，更早，更快，更重患者的痛苦：疾病本身，手术，绝经症状，心理重负患者的痛苦：疾病本身，手术，绝经症状，心理重负p全子宫切除时，保留一侧或双侧卵巢，但容易发生全子宫切除时，保留一侧或双侧卵巢，但容易发生卵巢功能早期衰退，出现绝经相关症状卵巢功能早期衰退，出现绝经相关症状p子宫子宫+双侧卵巢切除，立即出现严重围绝经期症状双侧卵巢切除，立即出现严重围绝经期症状1 Siddele N，et alFerifl steril，1987，47(1)：942.Arthur F,et al.Options for hormone the
5、rapy in women who have had a hysterectomy.Menopause,2019,14(3):592-597.3.F.S.Keating,et al.Stevenson.Maximising the use of HRT:focus on Hysterectomised Women.Current Medical Research and Opinion;2019;15,4:290-296.子宫切除后产生许多绝经相关的子宫切除后产生许多绝经相关的近期症状近期症状和和远期危害远期危害血管舒缩症状：潮热自主神经系统失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣、皮肤感觉异常
6、等精神、神经症状：激动、易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制，注意力不集中，记忆力减退性功能降低World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;2019发生率（%）*术后3年绝经症状发生率的比较*P0.01张凤平，子宫切除术后外周血中FSH、LH、E2的水平变化.中国误诊学杂志，2019；6（6）：1086-1087泌尿生殖系统萎缩:阴道干涩,外阴搔痒,尿频尿
7、急,膀胱炎，性交困难,性欲减退皮肤毛发改变：皮肤弹性消失，皱缩，毛发稀疏，面部和唇周汗毛增多骨质疏松和骨折：骨丢失加快，骨吸收增加，成骨作用下降，易发生骨折血脂升高和心、脑血管疾病老年性痴呆：阿尔茨海默氏病严重影响患者的身体健康、生活质量及家庭和谐World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;2019卵巢功能衰退：发生早，发生率高。子宫切除后患者卵巢功能衰竭的平均年
8、龄（45.4）显著低于非手术自然绝经者（49.5）重度更年期症状的发生率明显高于正常人群术后2年卵巢衰竭发生率为34%，4年增至50%年龄低于44岁的患者行子宫切除术与卵巢早衰具有显著相关性1 Siddele N，et alFerifl steril，1987，47(1)：942.Arthur F,et al.Options for hormone therapy in women who have had a hysterectomy.Menopause,2019,14(3):592-597.3.F.S.Keating,et al.Stevenson.Maximising the use o
9、f HRT:focus on Hysterectomised Women.Current Medical Research and Opinion;2019;15,4:290-296.子宫+双侧附件（卵巢）切除，立即出现严重绝经期症状 子宫+单侧附件（卵巢）切除：二者之间 切除双侧输卵管时，潮热出现人数占90.5%；切除一侧卵巢加双侧输卵管时，潮热出现人数占92.1%中国妇幼保健,2019,22:738-740Fertil steril,1987,47(1):94中国医学科学院学报,2019,24(6):639-642子宫子宫+单侧或双侧附件切除术与绝经症状单侧或双侧附件切除术与绝经症状200
10、0年年1月月2019年年12月，全子宫切除术患者月，全子宫切除术患者320例，其中，仅进行全子宫切除术而保例，其中，仅进行全子宫切除术而保留单侧、双侧卵巢者留单侧、双侧卵巢者220例例(A组组)，进行全子宫及双附件切除术者，进行全子宫及双附件切除术者100例例(B组组)A组（n=220)B组（n=100)绝经期症状与切除卵巢有密切关系绝经期症状与切除卵巢有密切关系P0.055.45%40.00%3.64%20.00%3.64%18.00%5.45%25.00%3.64%18.00%百分比（%)中国医药导报,2019,4(33):7-8潮热多汗失眠乏力眩晕心悸阴道干涩关节疼痛同同：手术效果接近；
11、一年后泌尿道症状、肠道症状、性功能改变基本相同异：异：子宫次全切除的优势：手术时间较短、恢复较快、短期并发症较少 子宫次全切除的缺点：术后可能出现周期性出血和子宫颈脱垂；宫颈病变选择：选择：依据病情以及病人的期望综合考虑Thakar,R.,et al.,N Engl J Med,2019.347(17):p.1318-25.子宫切除术中卵巢处理方式对内分泌的近期影响子宫切除术中卵巢处理方式对内分泌的近期影响全子宫切除术全子宫切除术（2525）全子宫切除全子宫切除+单侧附件切除单侧附件切除（2525）全子宫切除全子宫切除+双附件切除双附件切除（2525）术后术后2 2，6 6，1212月测定月测
12、定FSHFSH、LHLH、E2E2薛梅、邹吟上海第二医科大学学报2019.23（1)薛梅、邹吟上海第二医科大学学报2019.23（1)血供：血供：子宫动脉卵巢支的血液供应占卵巢血供的5070且有10人群的卵巢血供完全靠子宫动脉供应内分泌功能破坏：内分泌功能破坏：子宫是性激素作用的靶器官,子宫内膜中含有丰富的受体,这些受体在下丘脑-垂体-卵巢-子宫的内分泌调节中起重要的作用。子宫切除，子宫和卵巢间的内分泌平衡就会遭到破坏，进而影响到卵巢功能。术后粘连：术后粘连：引起卵巢及卵巢悬韧带扭曲变形,卵巢血液供应进一步减少,促使卵巢功能衰竭提前发生。现代妇产科进展,2019,12(2):117-119.A
13、nn NY Acad Sci,2019,1034:19-26.子宫（及附件）切除术子宫（及附件）切除术卵巢功能衰退的原因卵巢功能衰退的原因aorta abdominalis根据卵巢动脉及子宫动脉卵巢支的对应关系，可分为四型根据卵巢动脉及子宫动脉卵巢支的对应关系，可分为四型型多见，为两者在型多见，为两者在卵巢门附近吻合以等卵巢门附近吻合以等同的血液供应卵巢，同的血液供应卵巢，占占72.5%型为两者各进型为两者各进入卵巢内外侧各入卵巢内外侧各营养一半型，营养一半型，占占13.7%型为一型为一子宫动脉子宫动脉卵巢支为卵巢支为优势占优势占10%型为型为卵巢动脉卵巢动脉优先型优先型占占3.8%陈常佩，陆
14、兆龄主编妇产科彩色多普勒诊断学北京：人民生出版社，2019：43-44Internaliliac 卵巢血供卵巢血供患病率？HOW MANY何时？WHEN进展速度？HOW FAST严重程度？SEVERITY持续时间？HOW LONG(DURATION)与激素水平相关性？RELATIONSHIP WITH HORMONE(S)中国自己的科学、全面、系统的流行病学资料！Ozdemir,S.,et al.,Int J Gynaecol Obstet,2009.106(1):p.57-61.Hehenkamp,W.J.,et al.,Hum Reprod,2019.22(7):p.2019-2019.应
15、着重于术后2年内的“缓冲期”，包括：术后身体恢复心理适应短期术后并发症的防治特殊人群：年龄，手术，症状，心理压力特殊阶段：身心缓冲期理想的治疗方法：改善或缓解症状；无毒副作用；无疾病包括肿瘤复发风险一、一般治疗人民卫生出版社.实用内科学(第12版).2019 艾司唑仑艾司唑仑 2.5mg 睡前服用睡前服用帮助睡眠帮助睡眠 谷维素谷维素20mg，每天，每天3次次调节自主神经功能调节自主神经功能 可乐定可乐定0.15mg，每天，每天1-2次次治疗潮热治疗潮热 必要时可适量应用镇静药。必要时可适量应用镇静药。二、二、激素替代治疗（HRT）雌激素雌激素 雌雌/孕激素孕激素 替勃龙替勃龙子宫或附件切除术
16、后绝经症状治疗子宫或附件切除术后绝经症状治疗现状现状子宫切除术后妇女的子宫切除术后妇女的ERTERT治疗治疗ERT可有效改善绝经相关可有效改善绝经相关症状、长期治疗可预防心症状、长期治疗可预防心血管疾病与骨质疏松血管疾病与骨质疏松Karen A,Mckinney,William Thopson.A practical guide to prescribing HRT.Drugs,2019;56(1):49-57.HRT开始应用时机在卵巢功能开始减退及出在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可使用现相关症状后即可使用HRT治疗治疗绝经过渡期和绝经后激素补充治疗临床应用指南.2019年子宫切除术妇女
17、是子宫切除术妇女是HRT治疗治疗的理想人群，可有效改善绝的理想人群，可有效改善绝经相关症状及预防骨质疏松经相关症状及预防骨质疏松与心血管风险与心血管风险F.S.Keating,N.Manassiev and J.C.Stevenson.Maximising the use of HRT:focus on Hysterectomised Women.2019;15,4:290-296.HRTHRT是针对绝经相关健康问题而采取的必要医疗措施是针对绝经相关健康问题而采取的必要医疗措施适应症：适应症：绝经相关症状;泌尿生殖道萎缩;预防骨质疏松对心血管系统的保护作用具有时间窗（即对心血管系统的保护作用具
18、有时间窗（即6060岁之前应用）岁之前应用）应用时限：无需限制，但需要至少每年一次的风险、受益应用时限：无需限制，但需要至少每年一次的风险、受益评估评估在考虑风险、受益的前提下，应用最小剂量，个体化在考虑风险、受益的前提下，应用最小剂量，个体化性激素治疗受益 有效缓解潮热、出汗等血管舒缩症状。减轻泌尿生殖道萎缩性变化，增强局部抵抗力，减少感染机率，提高生活质量。性激素治疗受益对血脂的益处对血脂的益处 增加血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)浓度，减低血总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。预防粥样硬化预防粥样硬化 保护血管内皮细胞，抑制动脉壁粥样硬化斑块的形成，或缩小粥样硬化斑块的体积
19、。对心脏的益处对心脏的益处 调节血管活性物质的形成，抑制血管平滑肌的收缩及增殖，从而增加心脏搏动 指数、扩张血管改善心脏血供及增进血流量。性激素治疗受益减少或延迟老年性痴呆症的发生减少或延迟老年性痴呆症的发生 通过影响脑神经递质活性，促进脑海马的记忆功能，增进神经营养因子生成，保护神经元和增进神经元突触联系作用，调节脑免疫系统等作用从而改善认知功能。防止或延缓骨质疏松的发生防止或延缓骨质疏松的发生 抑制骨吸收,降低骨的重建率,预防骨量的丢失,减少骨折发生率。改善皮肤弹性和骨骼肌肉疼痛感改善皮肤弹性和骨骼肌肉疼痛感 通过增加皮肤胶原含量，促进皮肤成纤维细胞粘多糖聚合功能，增加皮肤(主要是真皮)的
20、厚度及血液供应。性激素治疗相对风险性激素治疗相对风险静脉血栓风险静脉血栓风险 HRT增加深部静脉血栓形成或肺栓塞的发生。使用第一年中,血栓发生率明显增高,尽管在随后的治疗中,其危险性逐渐下降,但仍约为其他人的2倍1。WHI:冠心病急性发作事件增加29%；脑卒中增加41%；凝血事件发生率加倍；心血管疾病的总发生率增加22%2。1.Miller J,Chan BKS,Nelson HD.Ann Intern Med,2019,136:6802690.2.Rossouw J E,Anderson GL,Prentice RL,et al.JAMA,2019,288:321-333.性激素治疗相对风险
21、性激素治疗相对风险乳腺癌风险乳腺癌风险 HRT连续应用5年以上,其乳腺癌的发病危险性明显增加，RR1.261。WHI:应用CEE/MPA5.2年乳房癌的相对危险度为1.26每10000妇女年增加8人,可信限1.001.59,尚未出现差异有显著性意义的危险2.应用HRT后所发生的乳腺肿瘤生物学侵袭性低,体积小,组织分化好。目前关于乳腺癌和HT关系仍有争议，应该放心的是乳腺癌和HT关系不大(0.1%)0.1%)1.Rossouw J E,Anderson GL,Prentice RL,et al.JAMA,2019,288:321-333.2.Womens Health Initiative Ra
22、ndomized Controlled Trial.JAMA,2019,283(3):321 1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血3.已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有激素依赖性恶性肿瘤5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近六个月）6.严重肝功能障碍7.血卟啉症、耳硬化症8.脑膜瘤（禁用孕激素）1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症3.子宫内膜增生史4.尚未控制的糖尿病及严重高血压5.有血栓形成倾向:如高血脂6.胆囊疾病、癫痫、偏头疼、哮喘、高催乳素血症7.系统性红斑狼疮8.乳腺良性疾病9.乳腺癌家族史卵巢损伤及卵巢功能的监测与保护卵巢损伤及卵巢功能的监测与保护 l 妇科疾病治疗过程中卵
23、巢功能损伤多中心调查妇科疾病治疗过程中卵巢功能损伤多中心调查l 妇科疾病的不同治疗方案选择对卵巢妇科疾病的不同治疗方案选择对卵巢 功能影响的前瞻性研究功能影响的前瞻性研究l 卵巢功能预测评估体系的建立卵巢功能预测评估体系的建立建立中国人群卵巢疾病数字化数据库：建立中国人群卵巢疾病数字化数据库：建立近建立近3000份妇科疾病手术患者的完份妇科疾病手术患者的完整病例资料电子档案，包括年龄、月经史、整病例资料电子档案，包括年龄、月经史、孕产史、临床诊断、病理诊断、手术范围、孕产史、临床诊断、病理诊断、手术范围、手术方式、手术名称、卵巢功能评价等详手术方式、手术名称、卵巢功能评价等详细信息。细信息。建
24、立中国人群卵巢功能评价体系：建立中国人群卵巢功能评价体系：卵巢功能评估体系：卵巢功能评估体系：l 通过影像学诊断评价卵巢储备库状态通过影像学诊断评价卵巢储备库状态l 血清学诊断血清学诊断AMH与卵巢功能和卵泡数目直接相关与卵巢功能和卵泡数目直接相关l 基因变异在卵巢中的表达与卵巢早衰的关系，是基因诊断的较佳候选基因变异在卵巢中的表达与卵巢早衰的关系，是基因诊断的较佳候选影像学诊断影像学诊断 （AFC）血清学诊断血清学诊断 （AMH）基因诊断基因诊断（898-a）前瞻性、随机、对照临床研究前瞻性、随机、对照临床研究与十一五科技支撑计划：同步、重叠进行与十一五科技支撑计划：同步、重叠进行研究人群：研究人群：子宫切除术后妇女子宫切除术后妇女 分组：非干预组，干预组（分组：非干预组，干预组（HT,HT,植物药等）植物药等）时间：时间：6-126-12月月观察指标：疗效；安全性观察指标：疗效；安全性
