1、第第8章章外科病人营养支持的护理外科病人营养支持的护理第第8 8章章 外科病人营养支持的护理外科病人营养支持的护理第第2 2节节 外科病人营养支持的护外科病人营养支持的护理理 第第1 1节节 概述概述3学习目标学习目标掌握掌握 肠内营养的适应证及护理肠内营养的适应证及护理 肠外营养的适应证及实施肠外营养的适应证及实施 熟悉熟悉了解了解肠内、肠外营养的概念肠内、肠外营养的概念肠内、肠外营养病人的护理肠内、肠外营养病人的护理手术、创伤病人的代谢特征手术、创伤病人的代谢特征 营养评定及营养不良的类型营养评定及营养不良的类型 第一节第一节 概述概述v定义：定义：是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠
2、内或是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。.糖为热量的主要来源，占总供能的糖为热量的主要来源，占总供能的50%60%。蛋白质约占人体体重的蛋白质约占人体体重的15%15%，正常成，正常成年人每天蛋白质需要量为年人每天蛋白质需要量为1g/kg1g/kg体重体重脂肪所提供的能量占总能量的脂肪所提供的能量占总能量的25%25%35%35%。（一）外科病人的代谢特点（一）外科病人的代谢特点一、三大营养素的代谢特点和需求一、三大营养素的代谢特点和需求（二）外科病人的营养素需求（二）外科病人的营养素需求体重超过下常体重的体
3、重超过下常体重的10%10%1 12 23 34 4血清白蛋白血清白蛋白30g/L30g/L连续连续7 7天以上不能正常进食天以上不能正常进食已明确为营养不良已明确为营养不良5 5手术并发症的高危病人手术并发症的高危病人二、营养支持的途径二、营养支持的途径v肠内营养肠内营养（EN）v肠外营养肠外营养（PN）（一）肠内营（一）肠内营（ENEN）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。谢所需营养素的一种方法。适应证：适应证：凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持
4、。用的病人都有指征接受肠内营养支持。1 1吞咽和咀嚼困难者吞咽和咀嚼困难者2 2意识障碍者或昏迷意识障碍者或昏迷3 3消化道疾病稳定期消化道疾病稳定期4 4高分解代谢状态高分解代谢状态5 5慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病（一）肠内营（一）肠内营（ENEN）禁忌证：禁忌证：1 1肠梗阻肠梗阻2 2活动性消化道出血活动性消化道出血3 3严重肠道感染严重肠道感染4 4腹泻腹泻5 5休克休克6 6胃肠道术后早期胃肠道术后早期（一）肠内营（一）肠内营（ENEN）制剂分类制剂分类 非要素膳非要素膳 混合奶混合奶 匀浆制剂匀浆制剂。要素膳要素膳要素膳是一种营要素膳是一种营养素全面、无需养素全面、无需消化即可直
5、接被消化即可直接被胃肠道吸收利用胃肠道吸收利用的少渣营养剂的少渣营养剂 组件制剂组件制剂指以某种或某指以某种或某类营养素为主类营养素为主的肠内营养制的肠内营养制剂，如蛋白组剂，如蛋白组件、糖类组件、件、糖类组件、脂肪脂肪、组件等组件等（一）肠内营（一）肠内营（ENEN）肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径（1 1）口服营养：是指经口）口服营养：是指经口摄入营养制剂。摄入营养制剂。（2 2）管饲营养：经鼻肠管）管饲营养：经鼻肠管或空肠造瘘。或空肠造瘘。空肠管空肠管胃管胃管（二）肠外营养（二）肠外营养（PNPN）肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素
6、的营养支持方法。需的营养素的营养支持方法。适应证：适应证：（1 1）营养不良。）营养不良。（2 2）胃肠道功能障碍。）胃肠道功能障碍。（3 3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食。）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食。（4 4）高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或）高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或 大手术前后。大手术前后。（5 5）抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。）抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。（二）肠外营养（二）肠外营养（PNPN）禁忌证：禁忌证：（1 1）严重水电解质、酸碱平衡失调。）严重水电解质、酸碱平衡失调。（2 2）出凝血功能紊乱。）出凝血功能紊乱。（3 3）休克。）休克。（二
7、）肠外营养（二）肠外营养（PNPN）肠外营养制剂肠外营养制剂 肠外营养制剂含有人体所需的全部营肠外营养制剂含有人体所需的全部营养物质，其组成成分包括蛋白质、脂肪、养物质，其组成成分包括蛋白质、脂肪、糖类、水和电解质、多种维生素、多种微糖类、水和电解质、多种维生素、多种微量元素等。如葡萄糖溶液、脂肪乳剂、氨量元素等。如葡萄糖溶液、脂肪乳剂、氨基酸溶液等。基酸溶液等。（二）肠外营养（二）肠外营养（PNPN）肠外营养液的输注途径肠外营养液的输注途径（1）周围静脉：适用于短期（2周）肠外营养、肠内营养摄入量不足或中心静脉置管和护理有困难时。（2）中心静脉:适用于预计肠外营养治疗2周以上的病人长期，全量
8、补充时。（二）肠外营养（二）肠外营养（PNPN）第二节第二节 外科病人营养支持的护理外科病人营养支持的护理v意义意义：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响组：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响组织器官功能，严重的可致器官功能衰竭。营养支织器官功能，严重的可致器官功能衰竭。营养支持的护理可提高外科临床疗效，减少术后并发症持的护理可提高外科临床疗效，减少术后并发症，挽救危重患者生命。，挽救危重患者生命。v分类分类 1 1、肠内营养（、肠内营养（ENEN）2 2、肠外营养（、肠外营养（PNPN）评估病人的年龄、饮食、有无手术创伤、评估病人的年龄、饮食、有无手术创伤、严重感染和消耗性疾病；既往相关病史。了严
9、重感染和消耗性疾病；既往相关病史。了解病人的饮食习惯，近期饮食摄入情况，有解病人的饮食习惯，近期饮食摄入情况，有无明显厌食、呕吐；入院后因检查或治疗所无明显厌食、呕吐；入院后因检查或治疗所需禁食的天数。需禁食的天数。一、护理评估一、护理评估（一）健康史（一）健康史20v一、病史一、病史v二、人体测量指标二、人体测量指标v三、实验室检测指标三、实验室检测指标v四、免疫指标四、免疫指标营养评价指标营养评价指标211 1、身高与体重、身高与体重v标准体重（标准体重（kg)kg)（身高（身高cmcm100100）0.90.9v理想体重理想体重(IBW)(IBW)的计算公式为：的计算公式为：v男性：男性
10、：IBW(kg)=IBW(kg)=身高身高(cm)-80 x0.7(cm)-80 x0.7v女性：女性：IBW(kg)=IBW(kg)=身高身高(cm)-70 x0.6(cm)-70 x0.6v81%81%90%90%为轻度营养不良为轻度营养不良v60%60%80%80%为中度营养不良为中度营养不良v 60%60%为重度营养不良为重度营养不良（二）身心状况（二）身心状况222 2、体质指数、体质指数vBMI=BMI=体重（体重（kg)kg)身高（身高（m m2 2）v理想值为理想值为18.5-23.9 kg/m18.5-23.9 kg/m2 2 v18.5 kg/m 24 kg/m 24 kg
11、/m2 2 为超重为超重（二）身心状况（二）身心状况233 3、三头肌皮褶厚度（、三头肌皮褶厚度（TSFTSF）v间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标v男：男：11.3-13.7mm11.3-13.7mm，女：，女：14.9-18.1mm14.9-18.1mm 实际厚度为标准厚度的实际厚度为标准厚度的：v80%80%90%90%为轻度营养不良，为轻度营养不良，v60%60%80%80%中度营养不良，中度营养不良，v 60%60%为重度营养不良。为重度营养不良。（二）身心状况（二）身心状况244 4、臂肌围（、臂肌围（AMCAMC）AMC(cm)=AMC(cm)=
12、上臂中点周长上臂中点周长(cm)-31.4(cm)-31.4 TSF TSF(cm)(cm)v男：男：22.8-27.8cm,22.8-27.8cm,女：女：20.9-25.5cm20.9-25.5cmv81%81%90%90%为轻度营养不良为轻度营养不良v60%60%80%80%中度营养不良中度营养不良v 60%60%为重度营养不良为重度营养不良（二）身心状况（二）身心状况255.5.氮平衡（氮平衡（NBNB）NB(g/d)=NB(g/d)=摄入氮摄入氮-排出氮排出氮=24h=24h蛋白质摄取量蛋白质摄取量/6.26-/6.26-（24h24h尿中尿素氮尿中尿素氮+4+4）v当摄入氮大于排出
13、氮时，称正氮平衡；反之当摄入氮大于排出氮时，称正氮平衡；反之为负氮平衡为负氮平衡v-5g-5g-9g/d-9g/d为轻度营养不良为轻度营养不良v-10g-10g-15g/d-15g/d为中度营养不良为中度营养不良v-15g/d-15g/d为重度为重度（二）身心状况（二）身心状况.是营养评价的重要指标，包括血是营养评价的重要指标，包括血浆清蛋白、转铁蛋白和前清蛋白浆清蛋白、转铁蛋白和前清蛋白。（三）辅助检查（三）辅助检查 血浆血浆蛋白质蛋白质免疫免疫功能功能氮氮平平衡衡计数计数1.5 x109/L1.5 x109/L，提示营养不，提示营养不良；营养不良时皮肤反应低下。良；营养不良时皮肤反应低下。
14、氮平衡（氮平衡（g/dg/d）=24=24小时摄入氮量小时摄入氮量（g/dg/d）-24-24小时排出氮量（小时排出氮量（g/dg/d）（四）治疗要点（四）治疗要点极积处理极积处理原发病原发病纠正酸碱纠正酸碱代谢紊乱代谢紊乱保护重要保护重要脏器功能脏器功能预防预防MODSMODS二、二、护理诊断护理诊断/合作性问题合作性问题有误吸的危险有感染的危险与导管移位、病人管饲体位不当与导管移位、病人管饲体位不当及胃排空延迟有关及胃排空延迟有关与造口术、中心置管、病人抵抗与造口术、中心置管、病人抵抗力下降及长期禁食等因素有关力下降及长期禁食等因素有关潜在并发症 知识缺乏有腹泻的危险与肠内营养液的配方、浓
15、度、温与肠内营养液的配方、浓度、温度、输注速度等因素有关度、输注速度等因素有关缺乏有关管饲护理的知识缺乏有关管饲护理的知识气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱等炎、感染、代谢紊乱等。1 12 23 34 4病人的感染得以防治病人的感染得以防治病人接受肠内营养期间无腹泻发生病人接受肠内营养期间无腹泻发生病人或家属了解管饲的知识病人或家属了解管饲的知识5 5病人无并发症发生病人无并发症发生或能得到有效处理或能得到有效处理三、护理目标三、护理目标病人发生误吸的危险性减少病人发生误吸的危险性减少四、护理措施四、护理措施（一）肠内营养（一）肠内营养1.1.预防误吸预
16、防误吸 选择合择的体位选择合择的体位有意识障、胃排有意识障、胃排空迟缓、经鼻胃空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管等管或胃造瘘管等取半卧位。抬高取半卧位。抬高30304545度度 估计残留量估计残留量残留量大于残留量大于100100150ml150ml延延迟或暂停输液迟或暂停输液 病情观察病情观察疑有喂管移位疑有喂管移位或有误吸的或或有误吸的或能必要时经气能必要时经气管镜清除误码管镜清除误码吸物吸物（一）肠内营养（一）肠内营养2.2.预防腹泻预防腹泻（1 1）控制营养液的浓度和渗透压）控制营养液的浓度和渗透压（2 2）控制输注量和速度）控制输注量和速度（3 3）调节营养液的温度）调节营养液的温度（4 4
17、）避免营养液污染）避免营养液污染 （一）肠内营养（一）肠内营养3.3.胃管护理胃管护理(1)(1)置管前向病人说明置管的目的和方法置管前向病人说明置管的目的和方法(2)(2)严格按照置管操作步骤和要求置管严格按照置管操作步骤和要求置管(3)(3)妥善固定喂养管妥善固定喂养管(4)(4)避免喂养管扭曲、折叠、受压避免喂养管扭曲、折叠、受压(5)(5)定时冲洗喂养管定时冲洗喂养管(6)(6)保护皮肤、粘膜保护皮肤、粘膜 （一）肠内营养（一）肠内营养4.4.处理并发症处理并发症 吸入性吸入性肺炎肺炎腹膜炎腹膜炎造瘘口造瘘口 出血出血 （一）肠内营养（一）肠内营养肠外营养（肠外营养（PNPN）经静脉途
18、径提供人体代经静脉途径提供人体代谢所需的营养谢所需的营养 全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN)(TPN)禁食时所需营养全禁食时所需营养全部经静脉途径提供部经静脉途径提供四、护理措施四、护理措施（二）肠外营养（二）肠外营养（PNPN）1.1.输液护理输液护理 控制输液速度控制输液速度：以防止发生高以防止发生高血糖、高血脂血糖、高血脂维持水、电解维持水、电解质平衡：质平衡：慢速输注；先慢速输注；先补充平衡盐溶补充平衡盐溶液后再输注液后再输注TNATNA液液加强病情观察加强病情观察：防止发生防止发生非酮非酮性高渗性高血性高渗性高血糖性昏迷糖性昏迷和低和低血糖性休克血糖性休克（二）肠外营养（二）肠外营养
19、（PNPN）2.2.高热病人护理高热病人护理 肠外营养液输入过程中病人出现高热肠外营养液输入过程中病人出现高热，与营养物质产热有关，无需特殊处理，与营养物质产热有关，无需特殊处理，部分病人需物理降温或服用退热药。警惕部分病人需物理降温或服用退热药。警惕感染所致发热。感染所致发热。（二）肠外营养（二）肠外营养（PNPN）3.TNA3.TNA液的保存液的保存 TNA TNA液配制后若暂时不输应保存于液配制后若暂时不输应保存于4 4冰箱内，并在冰箱内，并在2424小时内输完。小时内输完。TNATNA液内不宜液内不宜添加其它治疗用药，添加其它治疗用药，输入期间防止污染。输入期间防止污染。（二）肠外营养
20、（二）肠外营养（PNPN）4.4.导管护理导管护理 局部消毒局部消毒保持通畅保持通畅无菌操作无菌操作（二）肠外营养（二）肠外营养（PNPN）.1.1.告知病人营养不良对机体可能造成的危害告知病人营养不良对机体可能造成的危害认认识合理营养支持的临床意义及其饮食的区别识合理营养支持的临床意义及其饮食的区别2.2.鼓励病人经口饮食，说明肠内营养对维护鼓励病人经口饮食，说明肠内营养对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染意义肠道结构与功能、避免肠源性感染意义3.3.告知病人恢复经口饮食应遵循由少到多、由告知病人恢复经口饮食应遵循由少到多、由稀到浓、由细到粗、循序渐进的原则。稀到浓、由细到粗、循序渐进的原则。（三）健康指导（三）健康指导1 12 23 34 4病人病人有无局部及全身感染征象有无局部及全身感染征象病人病人有无出现如恶心、腹胀等不适有无出现如恶心、腹胀等不适病人或家属病人或家属能否能否了解管饲的知识了解管饲的知识5 5病人病人有有无并发症发生无并发症发生或得到有效处理或得到有效处理五、护理评价五、护理评价病人病人管饲期有无出现呛咳、误吸现象管饲期有无出现呛咳、误吸现象
