1、第七章第七章 内分泌代谢疾病病人的护理内分泌代谢疾病病人的护理 第五节第五节 糖尿病病人的护理糖尿病病人的护理 昆明学院医学院昆明学院医学院 学习要求学习要求 1.掌握糖尿病的概念和分型、护理。2.熟悉糖尿病的临床表现、并发症表现、辅助检查、处理要点。3.了解糖尿病的病因、常见诱因、发病机制。概念 是一组由多种原因引起的 胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷而导致以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。除G外，尚有Pro、F紊乱?临床特点临床特点：三多一少：多尿、多饮、多食及消瘦。慢性病变眼、肾、神经、心脏及血管等，引起功能缺陷及衰竭。重症或应急可发生 DKA、高渗性昏迷。?估计我国现
2、有糖尿病病人约 3千万，居世界第2位，已成为严重威胁人类健康的 世界性公共卫生问世界性公共卫生问题题。?机制与分型机制与分型 机制机制：遗传因素+环境因素胰岛素分泌和/或作用缺陷代谢紊乱血糖。分类：1、T1DM：主要因自身免疫发病，多见于年轻人，酮症酸中毒多发，常用胰岛素治疗。2、T2DM：主要与遗传有关，家族性发病倾向，多见于40岁以上成年人。占95%。3、继发性DM 4、妊娠期DM 【护理评估护理评估】(一)病史 详细询问病人有无糖尿病家族史。有无反复病毒感染，尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、脑炎心肌炎病毒等感染史。了解病人的生活方式、饮食习惯、食量、体力活动等情
3、况，体重变化，妊娠次数、新生儿出生体重等。【护理评估护理评估】（二）临床表现（二）临床表现 1.代谢紊乱症群代谢紊乱症群 典型病人出现“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重下降（F、Pro分解代谢增加）。可有皮肤瘙痒（包括外阴瘙痒）。【护理评估护理评估】（二）临床表现（二）临床表现 2.急性并发症急性并发症DKA 机制机制：胰岛素严重缺乏时，脂肪大量分解产生酮体（乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮），超过机体对酮体的氧化利用发生酮症酸中毒。诱因诱因：感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉及急性心肌梗死等。【护理评估护理评估】（二）临床表现（二）临床表现 2.急性并发症
4、急性并发症DKA 临床表现临床表现：前期：原有糖尿病症状加重。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮。中期：当酸中毒出现时则表现为食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降。呼吸、消化、循环症状明显、脱水、神经系统。2.急性并发症急性并发症（1）DKA 临床表现临床表现：?晚期：各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表现。神经症状及急腹症?辅助检查：血糖、血酮体明显升高，尿糖、尿酮体强阳性。【护理评估护理评估】（二）临床表现（二）临床表现 2.急性并发症急性并发
5、症（2）高渗性昏迷）高渗性昏迷 5070岁，约2/3病人DM病史不明显。诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等（各种病因引起的脱水）。血糖、血钠及血浆渗透压显著升高。(血浆有效渗透压2（na+k+）血糖/18（mmol/l）)尿糖强阳性，多无酮症。?（二）临床表现（二）临床表现 2.急性并发症急性并发症（2）高渗性昏迷）高渗性昏迷 起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等，最后陷入昏迷（神经症状）。【护理
6、评估护理评估】（二）临床表现（二）临床表现 2.急性并发症急性并发症（3）感染）感染 疖、痈，肺结核，肾盂肾炎和膀胱炎，足癣、体癣，真菌性阴道炎(细菌、真菌)。【护理评估护理评估】（二）临床表现（二）临床表现 3.慢性并发症慢性并发症 大血管病变大血管病变：脑、心、肾及肢体动脉硬化（与糖代谢和脂肪代谢异常有关）。微血管病变微血管病变：肾、视网膜、神经及心肌组织，以糖尿病肾病和视网膜病变为常见，可导致尿毒症、失明；心脏微血管病变可引起糖尿病心肌病。血管病变是糖尿病的主要死因血管病变是糖尿病的主要死因?神经病变神经病变：以周围神经病变最常见，呈对称性肢端感觉异常（分布如袜子和手套状），痛觉过敏，下
7、肢较上肢严重等；后期累及运动神经致肌萎缩和瘫痪。自主神经病变致尿潴留、胃肠功能失调、直立性低血压、阳痿等。?其他病变其他病变：黄斑病、白内障、青光眼、?糖尿病足等。糖尿病足糖尿病足【护理评估护理评估】（三）（三）辅助检查辅助检查 项目项目：尿糖、血糖测定、OGTT、GHbA1、FA，血胰岛素和C-肽测定,血脂（TG.CH.HDL-C）。正常血糖：空腹3.9-6.1mmol/L，餐后2小时7.8 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/d1）或 空腹葡萄糖7.0mmol/L（126mg/d1）或 口服葡萄糖耐量试验中，2h11.1mmol
8、/L（200mg/d1）【护理评估护理评估】（四）（四）心理心理-社会资料社会资料 糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需终身治疗且须严格控制饮食，易致失去生活乐趣感，常自诉孤独无助，产生 悲观情绪；部分病人持消极态度，或缺乏信心不能坚持治疗；因糖尿病躯体痛苦甚至残疾威胁，产生 沮丧、恐惧心理。【护理评估护理评估】（五）（五）治疗要点治疗要点 强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗五大要点，包括饮食控制饮食控制、运动疗法运动疗法、血糖监测血糖监测、药物治疗药物治疗和糖糖尿病教育尿病教育。（五驾马车）（五驾马车）五驾马车五驾马车 【护理诊断及合作性问题护理诊断及
9、合作性问题】1营养失调营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量 与糖尿病病人胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2有感染的危险有感染的危险 与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。3知识缺乏知识缺乏：缺乏糖尿病预防和自我护理知识。4潜在并发症潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷。【护理目标护理目标】病人能接受糖尿病饮食，说出糖尿病饮食的基本要求，自觉参与制定并执行饮食计划，体重、血糖恢复到正常范围；能采取适当措施预防和控制各种感染；病人对疾病有足够的认识和了解，掌握药物的使用方法。【护理措施护理措施】计算总热量计算总热量（一）（一）饮食护理饮食护理 理想体
10、重（kg）：身高（cm）105。热量（成人）：休息状态105125.5kJ/(kgd)（2530kcal/(kgd)）；轻体力劳动25.5146kJ/(kgd)（3035kcal/(kgd)）；中度体力劳动146167kJ/(kgd)（3540kcal/(kgd)）；重体力劳动167kJ/(kgd)（40kcal/(kgd)）以上。【护理措施护理措施】（一）（一）饮食护理饮食护理 碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物占50%60%；蛋白质占15%（0.81.2g/（kgd）；脂肪占30%。饮食治疗是糖尿病治疗的基础 糖尿病食物的选择 【护理措施护理措施】（一
11、）（一）饮食护理饮食护理 每餐热量合理分配每餐热量合理分配 l/5、2/5、2/5 或 1/3、1/3、1/3 或 1/7、2/7、2/7、2/7。【护理措施护理措施】（一）（一）饮食护理饮食护理 食用膳食纤维食用膳食纤维：菜、豆类、粗谷物及含糖成40g/d为宜。提倡食用绿叶蔬分低的水果等。【护理措施护理措施】（一）（一）饮食护理饮食护理 注意事项注意事项 按时进食。控制总热量。限制甜食。不宜空腹锻炼，餐后1小时以后，2-3小时内。监测体重。【护理措施护理措施】（二）运动锻炼（二）运动锻炼 运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。活动适宜，循序渐进和长期坚持。运动时防低血糖反应；
12、做运动日记以便观察疗效和不良反应。量控制在心率=170-年龄。【护理措施护理措施】（三）病情观察（三）病情观察 监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底及体重以判断病情。观察有无酮症酸中毒、高渗性昏迷及低血糖等情况发生。糖尿病血糖控制目标糖尿病血糖控制目标 空腹空腹 非空腹非空腹 理想理想 4.46.1 4.48.0 尚可尚可 7.0 10.0 差差 7.0 10.0 注：单位注：单位mmol/L 【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物四类药物?促胰岛素分泌剂：磺脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲 非磺脲
13、类：瑞格列奈、那格列奈?双胍类：二甲双胍?葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖?胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮 【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物促胰岛素分泌剂 胰岛B细胞表面受体结合，促进胰岛素释放，同时提高胰岛素的敏感性。磺脲类不良反应以低血糖反应为主。从小剂量开始，餐前半小时服用；孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能不全禁用。【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物双胍类 增加外周组织摄取和利用葡萄糖，减轻胰岛素抵抗。不良反应以胃肠道反应为主，严重者可致乳酸性酸中毒。餐中或餐后服药可减轻不良反应；肝肾功能不全、心衰、
14、缺氧、急性感染、糖尿病酮症酸中毒、孕妇及哺乳期妇女禁用。【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物葡萄糖苷酶抑制剂 抑制小肠黏膜葡萄糖苷酶活性 而延缓葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致 腹胀、腹泻。进餐时嚼服（第一口饭）；孕妇及哺乳期妇女禁用。【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物胰岛素增敏剂 增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。主要不良反应为 水肿。服药期间监测肝功能。孕妇及哺乳期妇女禁用。【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 2胰岛素胰岛素适应证 1型DM。2型DM经饮食及口服降糖药治疗未获得
15、良好控制。DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。（急性并发症）合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经、急性心肌梗死、脑卒中。围手术期、妊娠和分娩。（应激及慢性并发症）全胰腺切除引起的继发性DM。【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 2胰岛素胰岛素用药注意事项 保存：48冷藏保存。准确用药：剂型、剂量准确，饭前1/2-1h，用专用注射器，皮下注射为主。吸药顺序：先抽“短”再抽“长”，不可逆行操作。注射部位：皮肤疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位应交替使用。观察及处理不良反应：包括低血糖反应、胰岛素过敏、注射部位皮下脂肪萎缩或增生等。注射方法注射方
16、法 注射部位注射部位【护理措施护理措施】（五）并发症护理（五）并发症护理 1 DKA与高渗性昏迷抢救配合与高渗性昏迷抢救配合 重症监护，绝对卧床休息，保暖，吸氧。建立两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。首要措施：大量补液。严密观察和记录神志、生命体征、呼吸气味、皮肤弹性及24h出入液量等变化。监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血气和电解质变化。【护理措施护理措施】（五）并发症护理（五）并发症护理 2感染的预防和护理感染的预防和护理 指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，尤其是口腔、皮肤和会阴部的清洁。注射胰岛素时皮肤应严格消毒，以防感染。若发现感染征象，及时协助医师处
17、理 。【护理措施护理措施】（五）并发症护理（五）并发症护理 3足部护理足部护理 促进足部循环，如按摩、运动、保暖，防烫伤。避免足部受伤，如穿轻巧柔软、宽大鞋子，棉质袜，及时治疗鸡眼、脚癣等。保持足部清洁、干燥，勤换鞋袜，趾甲不要修剪过短以免伤及甲沟。【护理措施护理措施】（六）心理护理（六）心理护理 加强护患沟通，及时讲解糖尿病基本知识，治疗的价值，以解除焦虑、紧张心理，提高治疗的依从性。与病人家属共同商讨制定饮食、运动计划，鼓励亲属和朋友多给予亲情和温暖，使其获得感情上的支持；鼓励病人参加各种糖尿病病友团体活动，增加战胜疾病的信心。（七）健康指导（七）健康指导 1疾病知识指导疾病知识指导 糖尿
18、病宣教，提高治疗依 从性。监测血糖，复查FA、GHbA1。每年定期对眼底、心血管和肾功能检查以早期 发现慢性并发症。【护理措施护理措施】（七）健康指导（七）健康指导 2 饮食指导饮食指导 执行饮食治疗方案。60%60%碳水化合物碳水化合物 5050 60 脂肪脂肪2020%3030%1515%25%25%准备常用食物营养素含 量和替换表，学会自我 饮食调节。蛋白质蛋白质1010%1515%【护理措施护理措施】（七）健康指导（七）健康指导 3运动指导运动指导 体育锻炼的意义，锻炼的具体方法 及注意事项。【护理措施护理措施】（七）健康指导（七）健康指导 4 用药指导用药指导 掌握口服降糖药应用方法
19、，能观察不良反应；胰岛素 注射方法、不良反应和低 血糖处理。【护理措施护理措施】（七）健康指导（七）健康指导 5 疾病监测指导疾病监测指导 自我尿糖测定和结果 判断及意义。自测血糖自测血糖 尿糖定性尿糖定性试验试验 【护理措施护理措施】（七）健康指导（七）健康指导 6 并发症预防指导并发症预防指导 规律生活，戒烟、酒。注意个人卫生，养成良好的卫生习惯。熟悉酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症的诱发因素、主要表现及应急处理措施。【护理评价护理评价】能否说出糖尿病饮食的基本要求，能否参与制定并执行饮食计划，血糖是否控制良好；有无感染发生；是否了解疾病的相关知识，能否掌握药物的使用方法。糖尿病病人的健康生活 糖尿病病人的健康生活 糖尿病病人的健康生活 糖尿病病人的健康生活 糖尿病病人的健康生活
