1、风湿性心脏病风湿性心脏病1 概概 论论是各类心脏病中最常见的一种是各类心脏病中最常见的一种心肌、心内膜及心包均可被累及心肌、心内膜及心包均可被累及90以上的慢性风湿性心脏病可由以上的慢性风湿性心脏病可由于心内膜炎而侵及瓣膜引起瓣膜病于心内膜炎而侵及瓣膜引起瓣膜病变（狭窄和关闭不全）变（狭窄和关闭不全）各瓣膜发病率：各瓣膜发病率：二尖瓣二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣三尖瓣三尖瓣肺动脉肺动脉瓣瓣2分分 类类大部分风湿性心脏病是由于风湿病损害心瓣大部分风湿性心脏病是由于风湿病损害心瓣膜引起的可分为：膜引起的可分为：一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄 二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全 四、主动脉瓣狭窄四、主动脉
2、瓣狭窄 五、主动脉关闭不全五、主动脉关闭不全 六、主动脉狭窄伴关闭不全六、主动脉狭窄伴关闭不全 七、三尖瓣病变七、三尖瓣病变 八、联合瓣膜病八、联合瓣膜病3单纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心脏瓣膜病变的约占风湿性心脏瓣膜病变的40%，及占二尖瓣损害病例的半数及占二尖瓣损害病例的半数4 二窄时血流动力学改变二窄时血流动力学改变左心房左心房左心室左心室二窄二窄舒张期左房血流入左室受阻舒张期左房血流入左室受阻左房内压力左房内压力左房扩大肥厚左房扩大肥厚肺肺V高压高压淤血、水肿淤血、水肿肺小肺小A痉挛、收缩痉挛、收缩肺循环阻力增大肺循环阻力增大肺动脉高压肺动脉高压右心室增大右心室增大左心室缩小左
3、心室缩小5临床表现临床表现症状的轻重与狭窄程度、代偿机能以及症状的轻重与狭窄程度、代偿机能以及有无活动性风湿性心脏炎并存有关；有无活动性风湿性心脏炎并存有关；症状：劳累后心悸、气促，咳嗽等症状：劳累后心悸、气促，咳嗽等 端坐呼吸、咯血、肝肿大、下肢水肿及端坐呼吸、咯血、肝肿大、下肢水肿及颈颈V怒张等；怒张等；体征：心尖扪及震颤；心尖舒张期隆隆体征：心尖扪及震颤；心尖舒张期隆隆样杂音；第一心音亢进；二尖瓣开放拍样杂音；第一心音亢进；二尖瓣开放拍击音。击音。6X线表现线表现心脏多呈心脏多呈“二尖瓣二尖瓣”型型左房、右室增大左房、右室增大左心室缩小左心室缩小主动脉缩小或正常主动脉缩小或正常肺血改变：
4、肺淤血肺血改变：肺淤血二尖瓣钙化二尖瓣钙化右心房增大右心房增大78后前位9右前斜位片10左前斜位片11左侧位12131415二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全不多见，约占风湿性心脏病的不多见，约占风湿性心脏病的6%16 血流动力学改变血流动力学改变左心房左心房左心室左心室二漏二漏收缩期左室血返流入左房左房内压力左房内压力左房扩大肥厚左房扩大肥厚肺肺V高压高压淤血、水肿淤血、水肿肺动脉高压肺动脉高压右心室增大右心室增大左心室增大左心室增大肺肺V主主A舒张期左室接受额外血量舒张期左室接受额外血量17临床表现临床表现单纯二漏一般不引起自觉症状，单纯二漏一般不引起自觉症状，除非左室增大达相当程度，或在除非左
5、室增大达相当程度，或在重体力活动时出现重体力活动时出现症状：气促、心悸、胸闷等症状：气促、心悸、胸闷等体征：体征：心尖区粗糙、音调较高收缩期吹心尖区粗糙、音调较高收缩期吹风样杂音，向腋中线传导风样杂音，向腋中线传导可伴收缩期震颤可伴收缩期震颤18X线表现线表现左心房和左心室增大左心房和左心室增大肺淤血肺淤血多无明显肺循环高压，但二尖瓣多无明显肺循环高压，但二尖瓣返流严重者可出现肺动脉高压返流严重者可出现肺动脉高压右心室增大右心室增大左房、左室区域搏动增强左房、左室区域搏动增强192021二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全约占二尖瓣膜病变的约占二尖瓣膜病变的42%，与，与单纯二尖瓣狭窄同样
6、常见单纯二尖瓣狭窄同样常见22 血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变与血流动力学改变与“二窄二窄”和和“二二漏漏”的程度有密切关系的程度有密切关系以以“二窄二窄”为主，其血流动力学改为主，其血流动力学改变类似变类似“二窄二窄”，但可伴有左心室，但可伴有左心室大大当当“二窄二窄”和和“二漏二漏”的程度相仿，的程度相仿，或以或以“二漏二漏”为主，则左房的负担为主，则左房的负担明显加重，右心室增大较明显，相明显加重，右心室增大较明显，相应肺循环改变亦较明显应肺循环改变亦较明显23临床表现临床表现症状：与二尖瓣狭窄、关闭不全症状：与二尖瓣狭窄、关闭不全程度相关程度相关体征：心尖区可听到收缩期和舒
7、体征：心尖区可听到收缩期和舒张期杂音张期杂音24X线表现线表现二尖瓣损害以狭窄为主：二尖瓣损害以狭窄为主：“二窄二窄”表现表现相应的肺循环高压征象相应的肺循环高压征象偶可并存轻度左室增大偶可并存轻度左室增大二尖瓣损害以关闭不会为主：二尖瓣损害以关闭不会为主：50%病例能反映出病例能反映出“二漏二漏”的征象的征象严重严重“二漏二漏”肺循环高压和右心肺循环高压和右心室增大室增大25X线表现线表现二尖瓣狭窄和关闭不全的程度相二尖瓣狭窄和关闭不全的程度相当者：当者：“二窄二窄”和和“二漏二漏”的征象显著的征象显著双心室增大双心室增大左心房高度增大左心房高度增大较明显的肺循环高压改变较明显的肺循环高压改
8、变26单纯二窄正位片27单纯二窄侧位片28三年半后二窄合并二漏正位片29三年半后二窄合并二漏右前斜位片30三年半后二窄合并二漏左前斜位片31风心二尖瓣双病变A.正位 B.左前斜位片32主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄是风湿病变的结果，单纯风湿是风湿病变的结果，单纯风湿性主动脉瓣狭窄并非少见性主动脉瓣狭窄并非少见33 血流动力学改变血流动力学改变左 室左 室主动脉主动脉左室后负左室后负荷增加荷增加左心室增左心室增大大狭窄后扩张狭窄后扩张34临床表现临床表现狭窄程度达狭窄程度达1/3以上时会出现症状以上时会出现症状症状：症状：劳动后气促劳动后气促冠脉供血不足冠脉供血不足心绞痛、头晕或晕厥心绞痛、头晕或晕厥
9、体征：体征：胸骨旁右第二肋间粗糙、响亮的收缩胸骨旁右第二肋间粗糙、响亮的收缩期杂音，向颈部传导，震颤期杂音，向颈部传导，震颤主动脉第二心音减弱，收缩压降低主动脉第二心音减弱，收缩压降低35X线表现线表现心影呈心影呈“主动脉主动脉”型或近似型或近似“主主动脉动脉”型，左心室肥厚、扩大型，左心室肥厚、扩大升主动脉中下段局限性扩张，搏升主动脉中下段局限性扩张，搏动增强动增强重要重要X线征线征主动脉瓣区钙化主动脉瓣区钙化3637主动脉关闭不全主动脉关闭不全单纯主动脉瓣关闭不全少见，更单纯主动脉瓣关闭不全少见，更多的是以联合瓣膜病出现多的是以联合瓣膜病出现38 血流动力学改变血流动力学改变舒张期主动脉血
10、液主动脉血液左心室左心室反流左心室容量左心室容量负荷增加负荷增加左室扩大肥厚左室扩大肥厚收缩期收缩期主动脉扩张主动脉扩张39临床表现临床表现单纯性的症状不明显单纯性的症状不明显体征：体征：于主动脉瓣区或胸骨左缘第三肋间听于主动脉瓣区或胸骨左缘第三肋间听到舒张期吹风样杂音到舒张期吹风样杂音主动脉第二心音减弱主动脉第二心音减弱脉压增大脉压增大股动脉枪击音或周围血管征股动脉枪击音或周围血管征40X线表现线表现心脏呈心脏呈“主动脉主动脉”型型左心室增大（以扩张为主）左心室增大（以扩张为主）主动脉升弓部普遍扩张主动脉升弓部普遍扩张左室及主动脉搏动增强，陷落脉左室及主动脉搏动增强，陷落脉当左心衰时，左房室
11、均增大，搏动当左心衰时，左房室均增大，搏动减弱，肺内出现肺静脉高压改变减弱，肺内出现肺静脉高压改变 整个整个X线表现与关闭不全的程度有关线表现与关闭不全的程度有关4142风心 主漏正 位心脏向左下增大，心影呈主动脉型43风心 主漏左前斜位左心室影明显向后增大，与脊柱重叠。44主动脉瓣狭窄伴关闭不全主动脉瓣狭窄伴关闭不全常以其中一种占主要地位，一常以其中一种占主要地位，一般多见以关闭不全为主般多见以关闭不全为主45 在慢性风湿性心湿性心脏病中，在慢性风湿性心湿性心脏病中，单纯主动脉狭窄或关闭不全比较单纯主动脉狭窄或关闭不全比较少见少见多数是两者同时存在，其中一种多数是两者同时存在，其中一种改变占
12、主要地位改变占主要地位X线平片表现主要反映占主导地线平片表现主要反映占主导地位的瓣膜损害位的瓣膜损害诊断时需结合临床听诊等资料诊断时需结合临床听诊等资料46风心，主动脉瓣关闭不全合并狭窄47三尖瓣病变三尖瓣病变48 概概 论论三尖瓣病变较少见，常和二尖瓣和三尖瓣病变较少见，常和二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在主动脉瓣病变同时存在三尖瓣关闭不全多为相对性的，常三尖瓣关闭不全多为相对性的，常为右室扩大，三尖瓣环扩大所致为右室扩大，三尖瓣环扩大所致一般三尖瓣病变兼有狭窄与关闭不一般三尖瓣病变兼有狭窄与关闭不全，以关闭不全为主要改变全，以关闭不全为主要改变49血流动力学改变血流动力学改变右室收缩时部分血液
13、右室收缩时部分血液反流入右房反流入右房右房排血受阻右房容右房排血受阻右房容量增加量增加50临床表现临床表现颈颈V怒张、肝大、腹水、下肢浮怒张、肝大、腹水、下肢浮肿肿胸骨左缘胸骨左缘35肋间（三尖瓣区）肋间（三尖瓣区）收缩期或舒张期杂音收缩期或舒张期杂音51X线表现线表现其它瓣膜病变引起的改变其它瓣膜病变引起的改变明显的右心房增大明显的右心房增大上腔静脉扩张上腔静脉扩张明显的三尖瓣损害时肺淤血和肺明显的三尖瓣损害时肺淤血和肺循环高压反而减轻循环高压反而减轻52风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全伴三尖瓣关闭不全53风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全伴三尖瓣关闭不全54联合瓣膜病联合瓣膜病55 是风湿性
14、全心炎的后果是风湿性全心炎的后果累及多个瓣膜，以二尖瓣累及多个瓣膜，以二尖瓣+主动主动脉瓣最常见脉瓣最常见X线表现线表现常仅反映受累较严重的瓣膜和血常仅反映受累较严重的瓣膜和血流动力学后果流动力学后果或同时出现有血液动力学意义的或同时出现有血液动力学意义的两位瓣膜损害动征象两位瓣膜损害动征象56正正 位位二尖瓣双病变合并主动脉双病变左心房、左心室、右心室增大显著，肺部有轻度淤血57左前斜位左前斜位二尖瓣双病变合并主动脉双病变左心房、左心室、右心室增大显著，肺部有轻度淤血58左侧位左侧位二尖瓣双病变合并主动脉双病变左心房、左心室、右心室增大显著，肺部有轻度淤血59二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全正位正位 两肺淤血，肺门影增大，右心室及左心室皆大，右心房增大，左心房中度增大，左心耳部膨出明显，肺动脉段凸出，主动脉球大小正常。60二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全左前斜位左前斜位 两肺淤血，肺门影增大，右心室及左心室皆大，右心房增大，左心房中度增大，左心耳部膨出明显，肺动脉段凸出，主动脉球大小正常。61二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全主动脉造影主动脉造影 主动脉造影有中量血液逆流。6263
