1、骨关节肌肉系统疾病康复新观点北京康复医院康复主任：顾新GBD 2019结果n20年骨关节肌肉系统疾病引起的残疾调整生命年上升45%n由骨关节肌肉系统疾病引起的残疾生存年中，腰痛占近一半，颈痛占五分之一n在疾病负担中，腰痛排第六位COPD,diabetes，lung cancerNO.1 ischemic heart diseaseNO.2back+neck pain1.功能观VS.止痛观n疼痛是患者就医的主诉，止痛常成为医患的共同目标、唯一追求，止痛药基本成为处方首选利弊分析n认识疼痛：尝试果不是因，是警报器n探求疼痛的原因？重视结构病理的结果重视结构病理的结果因为影像显示的病理结构多不可逆，
2、所以n症状的必然性医者说辞，患者悲观n更多的手术改变结构n更多慢性患者多动恐惧n更多心理问题焦虑抑郁、n更高医疗费用功能观论点nThere are two main schools of thought in musculoskeletal medicine：structural and functional。You cant have one without the other。Chicken or the egg，which is the pathology？结构与功能并存，谁是原发病理？鸡还是蛋？退行性病变与运动中关节共轴的不完美，先？功能观的临床意义n以功能训练发挥结构的最大潜能n以功
3、能训练延缓结构量变n试图以功能训练改变结构p力是细胞的语言p举例l婴儿股骨颈的发育l成人劳动与锻炼的结果l宇航员失重的后果2.质量观VS.数量观n运动功能的评定ROM评定，角度的测量，长度的测量肌力评定：徒手肌力检查，等速肌力评定步态分析：时间距离参数测量，实验室测力台肌电图多维摄像组合n量化评定的问题手触及足尖正常吗？ROM和肌力正常能保证功能正常吗？臀中肌无力步态最简洁评定方法？2.质量观（续）n运动质量的评定应该优先于数量的评定p举例：压力略低与爆胎n数量必须叠加在质量之上p举例：旅行的完成n既往重量轻质的原因p质量没有严格界定的标准p研究钟情数字，论文的重要性推波助澜质量观的临床意义：
4、运动功能评定n正确顺序是先评估动作质量再测量动作相关数据n运动质量的评定u最佳的工具：眼睛+手u质量确定的同时肯定涵盖数量，但还需补充必要的数量u具体方法：SFMA，FMS，？3.区域依存观VS.孤立观n疼痛的部位不一定是病因Ti is the victims who cry out,not the criminals.（哭喊的不是罪犯而是受害者）Thomas Myersn几种模型Joint by joint model关节轮替模型Cog wheel model齿轮模型Primary&Secondary Curve model原发继发曲线模型Cog Wheel Brgger临床意义：坐姿劲椎的
5、纠正与骨盆的纠正是一体化的，而不是分离的。骨盆向前，胸椎挺直，劲椎位置才能正常。Primary&Secondary Curve-Myersn骨骼：静态和稳固的支持作用Primary Curven肌筋膜：动态和变化的支持作用Secondary Curven临床意义：颈椎、腰椎与膝关节曲度相关4.整体观VS.局部观n整体局部之和The whole is greater than the sum of its parts.Aristotlen肌力、关节活动度等各个运动要素经过训练达到要求，不能保证整体运动正确完成Getting a robot to play chess is easy。but ge
6、tting a robot to walk is not。（让机器人下棋容易走路难）Myers4.4.整体观（续）整体观（续）n产生动作的主动运动和维持姿势的自主运动分别完成各自的任务，缺一不可。n整体关注骨关节肌肉系统，而不是只关注一个关节或一组肌肉 感觉运动系统的观念Janda 肌肉筋膜全身连接的证据MyersSensorimotor system-Jandan解剖学将运动系统与感觉系统、神经系统分离n功能上是统一而不可分割的感觉信息中枢处理运动反应临床意义传入信息质量提高优化CNS对执行动作的决策p本体感觉三个关键区域：足底，劲椎，骨骼关节p短足训练感觉运动系统训练的基础p平衡训练不稳定
7、平面刺激感觉输入p骨骼关节治疗不仅限于SI Dysfunction 临床举例：浅背线1足底津模6腘绳肌10腰骶筋膜/竖脊肌正确呼吸的重要性nIIf breathing is not normalized-no other movement pattern can be.(如果呼吸不正确，其他运动模式都不会正常)nBreathing is par excellence the bridge between mind and body.Dysfynctional breathing can destabilise mind and muscles，mood and metabolism。(呼吸是心
8、灵与身体的桥梁，呼吸功能不良导致和代谢失稳）正确的呼吸n胸腹腔协调运动的全胸式呼吸n呼气肋弓下降内缩腹4+盆底向心收缩横膈穹隆曲度增大n吸气放松+负压，肋弓外扩上抬腹+盆底离心收缩正常膈肌的生理作用n呼吸作用、姿势稳定作用、括约肌作用n呼吸周期节律性压力变化对内脏的作用p吸气相隔肌平坦，膈肌中部下降（3cm）腹内压增加，腹内和腹膜后脏器尾向移位数公分，胸腔腹腔同时扩张p呼气相隔肌中部隆起复位，胸腔腹腔同时回缩p内脏的运动和蠕动（食物推送）5.软件观VS.硬件观n运动模式：将一组单独的运动组合为一个整体储存在大脑运动程序中，是运动软件，在应用时更有效率n外伤或异常姿势造成运动系统损伤后标准模式被
9、修改，即使硬件修复后软件不自动复原，需要纠正性训练p举例：下肢骨折骨愈合后，仍然跛行模式为什么错生存法则适应法则nDevelopment：青少年期专业训练不当nTraumatic：损伤、疼痛、目标追求nAcquiredp人体的不对称/肌肉不平衡p不对称单侧训练过渡p静态异常姿势There something went terribly wrong.正确的训练方式n回归优化法则n自然的方式母亲的方法在运动中不想模式，不想肌肉，只关注目标，可同时调动意识和意识下水平的调节机制保持平静缓慢深长的全胸式呼吸n降低难度退阶+重复n应用运动发育流程Pavel Kolr运动发育流程与模拟训练DNS6.科学观
10、VS.经验论n“Experience is fallacious and judgment difficult.”Hippocrates （经验不可信，根据经验判定有困难）举例：腰痛患者练习“小燕飞”n实验室数据合理的训练方式合理的训练参数腰痛患者肌肉训练的必要性增加腰椎稳定性腰椎数学模型极限90N实体测量数值1500N肌肉作用：钢缆肌肉训练Which muscle？n腰椎伸肌n多裂肌，腹横肌肌肉训练（续）n脊柱伸肌、腹直肌、腹内外斜肌、腹横机、多裂肌、腰方肌等n需求：耐力肌力pADL需求：5%MVCp剧烈活动需求：10%MVCn快速、协调、平衡、持久、动作特异-运动控制（软件）+肌肉能力（硬
11、件）腰痛患者肌肉训练的危害增加腰椎负荷nNIOSH标准：腰椎负荷3400Nn康复训练建议标准：腰椎负荷3000Nn“小燕飞”动作腰椎负荷=4300N实验室升级n足底测力台 n12台红外摄像机合理腰伸肌训练n 压力2300N,18%MVCn 压力3000N，27%MVCn 等长收缩7sec骨关节肌肉系统康复新观点n功能观-AIMn质量观-WHATn区域依存观、整体观、软件观-WHEREn软件观、科学观HCWn说明n上述新观点由本人归纳总结而非原创n新观点是对既往认识的补充而非颠覆n临床实用价值个体化=精准n标准化康复治疗方案？万能钥匙？腰痛颈椎病肩关节活动受限股四头肌弱答案：NO基于精准的个体化方案一把钥匙开一把锁
