1、骨质疏松症指南一、概述 二、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防及治疗 一定义 骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微构造损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。二分类骨质疏松症分为原发性和继发性2大类。原发性骨质疏松症又分为3类绝经后骨质疏松症I型一般发生在妇女绝经后510年内；老年骨质疏松症型一般指老年人70岁后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松包括青
2、少年型。主要发生在青少年，病因尚不明。继发性骨质疏松症 由任何影响骨代谢的疾病和或药物导致的骨质疏松；骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，多见于绝经后妇女和老年男性。本指南仅涉及原发性骨质疏松症。三流行病学 骨质疏松症是一种退化性疾病，随年龄增长，患病风险增加。随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为人类的重要安康问题。目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为根底的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上人群中骨质疏松症的患病
3、率明显增高，女性尤为突出。按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。三流行病学 北京等地区基于影象学的流行病学调查显示，50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%，相当于每7名50岁以上妇女中就有1位发生过脊椎骨折。北京市髋部骨折发生率研究说明，用同样的美国人口作标化后 19901992年间，北京市50岁以上的髋部骨折率在男性为83/10万，女性为80/10万；20022006年间，髋部骨折率分别增长为男性129/10万和女性229/10万。10年间，北京市50岁以上的髋部骨折率在男性和女性分别增加了42%和110%。预计未来几十年中国人髋
4、部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌。骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折脆性骨折 骨质疏松性骨折的常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。骨质疏松性骨折导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后1年之内，死于各种合并症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的治疗和护理，需要投入巨大的人力和物力，费用高昂，造成沉重的家庭、社会和经济负担。骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可以防止骨质疏松及其骨折。即使发生过骨折，只要采
5、用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此普及骨质疏松知识，做到早期诊断、及时预测骨折风险，并采用标准的防治措施是十分重要的。一、概述 二、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防及治疗 二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的病症，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松。二、临床表现 一疼痛 患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。二脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响
6、心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖构造，导致便秘，腹痛，腹胀，食欲减低和过早饱胀感等。三骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。一、概述 二、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防及治疗 三、骨质疏松危险因素及风险评估一骨质疏松的危险因素 1固有因素 人种白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人、老龄、女性绝经、母系家族史。2非固有因素 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度
7、饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄人过多或缺乏、高钠饮食、钙和或维生素D缺乏光照少或摄人少、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。继发性骨质疏松症的常见原因 内分泌疾病 库欣综合征 性腺功能低减 甲状腺功能亢进症 原发性甲状旁腺功能亢进症 1型糖尿病 风湿疾病 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎 恶性疾病 多发性骨髓瘤 白血病 继发性骨质疏松症的常见原因 药物治疗 糖皮质激素过量 甲状腺激素过量替代 抗癫痫药物 锂、铝中毒 细胞毒或免疫抑制剂环孢A、他克莫司 肝索 引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等 胃肠道疾病 慢性肝病尤其
8、是原发性胆汁性肝硬化 炎性肠病尤其是克罗恩病 胃大部切除术 肾脏疾病 肾功能不全或衰竭继发性骨质疏松症的常见原因遗传性疾病 成骨不全 马凡综合征 血色病 高胱氨酸尿症 卟啉病 其他原因 任何原因维生素D缺乏、酗酒、神经性厌食、营养不良、长期卧床、妊娠及哺乳、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外、器官移植、淀粉样变、多发性硬化、获得性免疫缺陷综合征 二骨质疏松的风险评估骨质疏松症是多因素疾病，而且每个人的易感性不同，因此对个体进展骨质疏松风险评估能为尽早采取适宜的防治措施提供帮助。临床上评估骨质疏风险的方法较多，推荐2种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为初筛工具：1国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质
9、疏松症风险一分钟测试题2亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians,OSTA)1国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题 (1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？(2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？(3)您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松等激素类药品吗？(4)您身高是否比年轻时降低了(超过3cm)?(5)您经常大量饮酒吗？(6)您每天吸烟超过20支吗？(7)您经常患腹泻吗？由于消化道疾病或者肠炎而引起 (8)女士答复：您是否在45岁之前就绝经了？(9)女士答复
10、：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经除了怀孕期间?(10)男士答复：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些病症？只要其中有一题答复结果为“是，即为阳性。2亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians,OSTA)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进展骨密度测定，从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素，再经多变量回归模型分析，得出能最好表达敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：体重一年龄0.2，结果评定如下：也可以通过以以下图表根据年龄和体重进展快速评
11、估。三骨质疏松性骨折的风险预测世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具(FRAX)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。目前骨折风险预测简易T具FRAX可以通过以下网址获得：:/shef.ac.uk/FRAX/FRAX的应用方法 FRAX的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有股骨颈骨密度时可以由全髋部骨密度取代，然而，在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度。在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指数(BMI)和临床危险因素进展评估的计算方法。在FRAX中明确的骨折常见危险因素是：一年龄：骨折风险随年龄增加而增加 一性别 一低骨密度 一低体重指
12、数：19 kg/m2 一既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史 一父母髋骨骨折 一承受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间 一抽烟 一过量饮酒 一合并其他引起继发性骨质疏松的疾病 一类风湿性关节炎 由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。临床上可参考其他国家的资料，如美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者，而欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%。我们在应用中可以根据个人情况酌情决定。FRAX应用中的问题与局限(1)应用人群 不适用人群：临床上已诊断
13、了骨质疏松，即骨密度T值低于-2.5，或已发生了脆性骨折，应及时开场治疗，不必再用FRAX评估。适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群T值-2.5，因临床难以做出治疗决策，使用FRAX工具，可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为40-90岁男女，90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。(2)地区、人种差异问题FRAX中骨折相关危险因素确实定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立的大样本的前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析，因此是有共性的。但FRAX的计算模型中还需要相应国家人群的骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料。由于我国关于骨折
14、发生率的流行病学资料比较缺乏，在中国人的FRAX 工具只能借用中国人局部地区的流行病学资料，在普遍应用时可能会有小的偏差，但这种偏差不会很大。世界卫生组织甚至建议那些尚没有本国资料的国家可使用与自己国家最接近的FRAX计算工具，同样有很好的参考价值。(3)骨折相关的其他因素 除了在FRAX中涉及的骨折危险因素外，还有一些其他因素也与骨折关系密切。比方，大多数老年人的骨折发生在跌倒后，所以跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒。有两个理由，其一是用来开发这工具的队列研究数据对跌倒的报告形式不一致，难以标准化；其二，药物的干预没有明确的证据说明可以减少跌倒患者的骨折危险性。但
15、实际中，防止跌倒确实是预防骨折的有效措施。四跌倒及其危险因素 1环境因素，如：光线暗、路上障碍物、地毯松动、卫生间缺乏扶手、路面滑 2安康因素，如：年龄、女性、心律失常、视力差、应急性尿失禁、以往跌倒史、直立性低血压、行动障碍、药物如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等、久坐、缺乏运动、抑郁症、精神和认知能力疾患、焦急和易冲动、维生素D缺乏血250HD 30 ng/mL(75 nmol/L)、营养不良 3神经肌肉因素，如：平衡功能差、肌肉无力、驼背、感觉迟钝 4恐惧跌倒一、概述 二、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防及治疗 四、诊断与鉴别诊断临床上诊断骨质疏松症的完整
16、内容应包括2方面：确定骨质疏松 排除其他影响骨代谢疾病。骨质疏松的诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及或骨密度低下。1脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确表达，故也是骨质疏松症的最终结果及合并症。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。骨质疏松的诊断2诊断标准基于骨密度测定骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。骨密度约反映骨强度的70%，假设骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自
17、然病程以及评价药物干预疗效的最正确定量指标。骨密度是指单位体积体积密度或者是单位面积面积密度的骨量，二者能够通过无创技术对活体进展测量。临床应用的有双能X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定法(pDXA)、以及定量计算机断层照相术(QCT)。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。基于骨密度测定的诊断标准 建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值缺乏1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量低下骨量减少；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处
18、或多处骨折时为严重骨质疏松。骨密度通常用T-ScoreT值表示，T值=测定值一骨峰值正常成人骨密度标准差。T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示，Z值=测定值一同龄人骨密度均值同龄人骨密度标准差测定骨密度的临床指征符合以下任何一条建议行骨密度测定：女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；有脆性骨折史或和脆性骨折家族史的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；X线摄片已有骨质疏松改变者；承受骨质疏松治疗、进展疗效
19、监测者；有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；IOF骨质疏松症一分钟测试题答复结果阳性；OSTA结果-1骨质疏松的鉴别诊断 骨质疏松的鉴别诊断 骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重 视排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。需要鉴别的疾病如：影响骨代谢的内分泌疾病性腺、肾上腺、甲状旁腺及甲状腺疾病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等实验室检查 根本检查工程 为帮助进展鉴别诊断，对已诊断和临床疑心骨质疏松的患者至少应做以下
20、几项根本检查：(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 (2)实验室检查：血、尿常规；肝、肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。如以上检查发现异常，需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断。酌情检查工程 为进一步鉴别诊断的需要，可酌情选择性地进展以下检查，如：血沉、性腺激素、25(OH)-D、1，25(OH)-,D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。骨转换生化标志物 骨转换生化标志物(b
21、iochemical markers of-bone turnover)，就是骨组织本身的代谢分解与合成产物，简称骨标志物(bone markers)。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物，特别是骨基质降解产物。在正常人不同年龄段，以及各种代谢性骨病时，骨转换标志物在血循环或尿液中的水平会发生不同程度的变化，代表了全身骨骼的动态状况。这些指标的测定有助于判断骨转换类型、骨丧失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等。有条件的单位可选择性做骨转换生化标志物以指导临床决策。在以上诸多指标
22、中，国际骨质疏松基金会(IOF)推荐1型原胶原N-端前肽(PINP)和血清1型胶原交联C-末端肽(S-CTX)是敏感性相对较好的二个骨转换生化标志物。骨质疏松诊断流程一、概述 二、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防及治疗 预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种合并症，可致残或致死。因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。骨质疏松症初级预防指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其开展为骨质疏松症并防止发生第一次骨折；骨质疏松症的二级预防指已有骨质疏松症，T值-2.5或已发生过脆性骨折，其预防和治疗的最终目的是防止发生骨折或再次骨
23、折。骨质疏松症的预防和治疗策略较完整的内容包括根底措施、药物干预及康复治疗。预防及治疗一根底措施 “根底是重要的、不可缺少的。但“根底并不是“全部和“唯一。“根底措施的适用范围包括：一骨质疏松症初级预防和二级预防 一骨质疏松症药物治疗和康复治疗期间【根底措施】的内容包括1调整生活方式2骨安康根本补充剂1调整生活方式 (1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。(2)适当户外活动和日照，有助于骨安康的体育锻炼和康复治疗。(3)防止嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。(4)采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药。(5)加强自身和环境的保护措施包括各种关节保护器等。2骨安康根本补充剂(
24、1)钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄人推荐量800 mg元素钙是获得理想骨峰值，维护骨骼安康的适宜剂量，如果饮食中钙供给缺乏可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄人推荐量为1000 mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500600 mg。钙摄入可减缓骨的丧失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据说明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其平安性和有效性，高钙血症时应该防止使用钙剂。此外，应注意防止超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。(2)维生素D:促进钙的吸
25、收、对骨骼安康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5 g)/d 老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400800 IU(1020 g)/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为8001200 IU，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院酌情检测患者血清25(OH)-D浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25(OH)-D水平等于或高于30 ng/mL(75 nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。此外，临
26、床应用维生素D制剂时应注意个体差异和平安性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。二药物干预 【药物干预的适应证】具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：(1)确诊骨质疏松症患者骨密度：T-2.5，无论是否有过骨折；(2)骨量低下患者骨密度：-2.5 T值-1.0并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；(3)无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：-已发生过脆性骨折 -OSTA筛查为“高风险 -FRAXT具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%暂借用国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值【抗骨质疏松药物】抗骨质疏松药物有多种，其主要作用机制也有所
27、不同。或以抑制骨吸收为主、或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断应当包括是否能提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。现在国内已批准上市的抗骨质疏松药物有：1双膦酸盐类(Bisphosphonates)2降钙素类(Calcitonin)3雌激素类(Estrogen)4甲状旁腺激素(PTH)5选择性雌激素受体调节剂类(SERMs)6锶盐 7活性维生素D及其类似物 8维生素K2四烯甲萘醌 9植物雌激素 10.中药双膦酸盐类(Bisphosphonates)双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结
28、合到骨转换活泼的骨外表上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差异很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。(1)阿仑膦酸钠(福善美)适应证 国内已被SFDA批准治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。疗效 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10年 用法 口服片剂，70 mg，每周一次和10 mg，每日一次；为防止该类药物口服时对上消化道的刺激反响，建议阿仑膦酸钠应空腹服药，用200300 mL白开水送服，服药后30分钟内不要平卧，应保持直立体位站立或坐立。另外，
29、在此期间也应防止进食牛奶、果汁等饮料及任何食品和药品。注意 胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用(2)依替膦酸钠 适应证 国内已被SFDA批准的适应证为原发性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症和药物引起的骨质疏松症。疗效 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折风险 用法 口服片剂，每次0.2 g，一日二次，两餐间服用。本品需间歇、周期服药，服药两周后需停药十一周，然后重新开场第二周期，停药期间可补充钙剂及维生素D3。服药二小时内，防止食用高钙食品例如牛奶或奶制品以及含矿物质的营养补充剂或抗酸药。注意 肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用(3)伊班膦酸钠 适应证 国内已被SFDA批
30、准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症 疗效 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险 用法 静脉注射剂，每三月一次连续静脉输注伊班膦酸钠2 mg，入250 mL生理盐水，静脉滴注2小时以上 注意 肾脏肌酐去除率35 mL/分的患者不用(4)利噻膦酸钠 适应证 国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。有些国家也批准治疗男性骨质疏松症。疗效 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。用法 口服片剂5 mg，每日一次或片剂35 mg，每周一次，服法同阿仑膦酸钠。注意 胃及十二指肠溃疡、返流
31、性食道炎者慎用。(5)唑来膦酸注射液(密固达)适应证 国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。疗效 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。用法 静脉注射剂，唑来膦酸5 mg，静脉滴注至少15分钟以上。每年只用一次。注意 肾脏肌酐去除率35 mL/分的患者不用。【关于双膦酸盐类药物平安性的关注】双膦酸盐类药物总体平安性较好，但以下几点应特别关注：口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反响，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡病症。故除严格按服药说明书服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热
32、、骨痛和肌痛等类流感样不良反响，多在用药3天后明显缓解，病症明显者可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药对症治疗。用药前检查肾功能：进入血中的约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测患者肾功能，肌酐去除率弊的根底(2)绝经早期开场用60岁，收益更大风险更小(3)应用最低有效剂量(4)治疗方案个体化(5)局部问题局部治疗(6)坚持定期随访和平安性监测尤其是乳腺和子宫(7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进展利弊评估甲状旁腺激素(PTH)PTH是当前促进骨形成药物的代表性药物：小剂量rhPTH(1-34)有促进
33、骨形成的作用。Forteo;特立帕肽 适应证 国外已批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松症，国内即将上市。疗效 临床试验说明rhPTH(1-34)能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。用法 注射制剂。一般剂量是20 g/d，皮下注射。注意 一定要在专业医师指导下应用。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。【关于甲状旁腺激素治疗平安性的关注】患者对rhPTH(1-34)治疗的总体耐受性较好，局部患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反响。有动物研究报告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉瘤的风险，因此对于合并Pagets病、骨骼疾病放射治
34、疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者，应防止使用rhPTH(1-34)。选择性雌激素受体调节剂类(SERMs)SERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬易维特在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宫上那么表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。即使发生过骨折，只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬（易维特）在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因
35、而不刺激乳腺和子宫。用法 静脉注射剂，每三月一次间断静脉输注伊班膦酸钠2 mg，入250 mL生理盐水，静脉滴注2小时以上比如，大多数老年人的骨折发生在跌倒后，所以跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒。小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用。注意 肾脏肌酐清除率35 mL/分的患者不用类风湿性关节炎等免疫性疾病在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。类风湿性关节炎等免疫性疾病因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险
36、、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。原发性骨质疏松症又分为3类激素治疗与心血管病风险：激素治疗不用于心血管病的预防。(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)鳗鱼降钙素(益盖宁)三、骨质疏松危险因素及风险评估疗效 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。T值=（测定值一骨峰值）正常成人骨密度标准差。用法 口服片剂，每次0.最长临床资料长达10年。适应证 国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。疗效 临床试验说明雷洛昔芬(Ralo
37、xifene)可降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丧失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。用法 口服、每日一片雷洛昔芬Raloxifene，60 mg 注意少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛病症，潮热病症严重的围绝经期妇女暂时不宜用。【关于雷洛昔芬药物平安性的关注】雷洛昔芬药物总体平安性良好。国外研究报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未发现类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。锶盐 锶(Strontium)是人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学构造与钙和镁相似，在正常人体软组织、血液、骨骼和
38、牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶(Strontium Ranelate)，欧思美是新一代抗骨质疏松药物。适应证 国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。疗效 体外实验和临床研究均证实雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。临床研究证实应用雷奈酸锶治疗能显著提高骨密度，改善骨微构造，降低发生椎体骨折及所有非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10年。用法 口服2g日，睡前服用，最好在进食2小时之后。注意 不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。不推荐在肌酐去除率 30 mL/min的重度肾功能损害的患者中使用。【关于雷奈酸锶药物平安性的关
39、注】雷奈酸锶药物总体平安性良好。常见的不良反响包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。有极少对该药发生超敏反响的报告，多在用药3-6周出现。临床上发现服药后出现皮疹的情况应尽快停药，密切观察并及时处理，必要时给予糖皮质激素治疗。具有高静脉血栓(VTE)风险的患者，包括既往有VTE病史的患者，应慎用雷奈酸锶。活性维生素D及其类似物 包括1，25双羟维生素D3骨化三醇和1羟基维生素D3-骨化醇。前者因不再需要经过肝脏和肾脏羟化酶羟化就有活性效应，故得名为活性维生素D。而1羟基维生素D，那么需要经25羟化酶羟化为1，25双羟维生素D3后才具活性效应。所以
40、，活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能不健全以及1羟化酶缺乏的患者。(1)1，25双羟维生素D3骨化三醇 适应证 国内已被SFDA批准为治疗骨质疏松药物 疗效 适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究说明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。用法 口服，0.250.5g/日 注意 长期使用应注意监测血钙和尿钙水平。(2)1羟基维生素D3-骨化醇 适应证 国内已被SFDA批准为治疗骨质疏松药物。疗效 适当剂量的“-骨化醇能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究说明，活性维生素D及其类似物对增加骨密度有益，能
41、增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。用法 口服，0.51.0g/日 注意 肝功能不全者可能会影响疗效，不建议使用。【关于活性维生素D类药物平安性的关注】治疗骨质疏松症时应用上述剂量的活性维生素D总体是平安的。长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。维生素K2四烯甲萘醌 四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是-羧化酶的辅酶，在-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要的作用。-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的。动物试验和临床试验显示四烯甲萘醌可以促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。适应证 国内已获SFDA批准，适应证为治
42、疗绝经后骨质疏松症妇女，国外已批准用于治疗骨质疏松症，缓解骨痛，提高骨量，预防骨折发生的风险。疗效 能够增加骨质疏松患者的骨量，预防骨折发生的风险。用法 成人口服15 mg，一日三次，饭后服用空腹服用时吸收较差，必须饭后服用 注意少数病人有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂时性轻度升高。禁忌用于服用华法令的病人。植物雌激素尚无有力的临床证据说明目前的植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。中药国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多数有缓解病症、减轻骨痛的疗效。中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期疗效和平安性需进一步研究。联合用药 抗骨质疏
43、松药物的的联合应用较为复杂，要考虑到药物间的相互影响，目前尚需要大样本、长时间的临床研究来明确。目前已有的骨质疏松联合治疗方案，大多以骨密度变化为终点，其对抗骨折疗效的影响，尚有待于进一步研究。总体来说，联合使用骨质疏松症治疗药物，应评价潜在的不良反响和治疗获益 此外，还应充分考虑药物经济学的影响。联合应用方案有二种形式，即同时联合方案及序贯联合方案。根据药物作用机制和各种药物特点，对联合用药暂提出以下建议：(1)同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的根底治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。通常情况下，对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用一样作用机制的药物来治疗骨
44、质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。(2)序贯联合方案尚无明确的证据指出各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌。可根据个体情况酌情选择。有研究说明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。疗效监测 治疗过程中，应注意观察患者的依从性，良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效。每6-12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值(least significant change，LSC)，如何评价和计算LSC，可以参考国际临床骨密度测量协会的网站(ISCD.org)。外周双能X线骨密度测量(pDXA)和定量骨超声(QUS)等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反响，因此不适于监测药物的疗效。骨转换生化标志物可以在药物治疗后16个月发生明显变化，通过测量其变化情况，可以了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果 骨转换生化标志物常常被用作大样本临床研究的观察终点之一。有利于预测疗效、增加药物治疗的依从性。但由于骨转换生化标志物可能存在变异、不同测量方法间的结果也有差异，因此对于评价患者个体的疗效，需要充分考虑到骨密度最小有意义的变化值(LSC)，同时也要尽可能采用一样的采血时间和测量方法。
