1、急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图急诊科急诊科 梁梁军军一、一、AMIAMI的心电图形态学的心电图形态学1.1.急性期心电图形态学急性期心电图形态学STST段抬高的形态段抬高的形态STST段抬高段抬高水平的水平的STST段于前壁急性心梗死最为常见凹面向上其次，但段于前壁急性心梗死最为常见凹面向上其次，但在非病理晴况下也是最常见的心电图改变。在非病理晴况下也是最常见的心电图改变。STST段抬高段抬高呈凸面向上很可能为呈凸面向上很可能为STST段抬高型心肌梗死的表现但较水段抬高型心肌梗死的表现但较水平型或凹面向上型。平型或凹面向上型。下壁和侧壁尝性心肌梗死时。下壁和侧壁尝性心肌梗死时。STST段
2、水平、凸面向上的段水平、凸面向上的(非非凹面型凹面型)抬高对诊断抬高对诊断STST段抬高型心肌梗死高度特异。段抬高型心肌梗死高度特异。AMIAMI的的STST段抬高形态段抬高形态临界性临界性STST段抬高段抬高STST段抬高凸而向上强烈支持诊断急性心肌梗死；凹面向上段抬高凸而向上强烈支持诊断急性心肌梗死；凹面向上可能为急性心肌梗死。可能为急性心肌梗死。QRSQRS低电压时，低电压时，STST段抬高段抬高1mm1mm1mm具有诊断意义。具有诊断意义。侧壁侧壁STST段抬高常被遗漏，因此侧壁段抬高常被遗漏，因此侧壁AMIAMI常效漏诊。常效漏诊。对应性对应性STST段压低段压低如如STST段抬高伴
3、有劝对应性段抬高伴有劝对应性STST段压低提示急性心肌段压低提示急性心肌梗死可能性更大。梗死可能性更大。对应性对应性5T5T段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。对应性对应性STST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证段压低可能是最明显的急性心肌梗死证据。据。镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的时内出现的STST段下移并持续段下移并持续2424小以上，振幅小以上，振幅0.5 mV0.5 mV，则常为梗死扩展。反之，则为镜像改，则常为梗死扩展。反之，则为镜像改变。变。超急性期超急性期T T波波两分钟即可出现。两
4、分钟即可出现。首发表现可能仅仅为首发表现可能仅仅为STST段变得斜直段变得斜直轻度轻度T T波变大，与波变大，与QRSQRS比例失阔；如比例失阔；如QRSQRS低电压时，低电压时，一个小的一个小的T T波也可能为超急期变化。波也可能为超急期变化。通常超急性期通常超急性期T T波宽大，无明显向上的凹面，并可波宽大，无明显向上的凹面，并可定位梗死区。定位梗死区。QTQT间期通常延长。间期通常延长。可出现可出现J J点下移及点下移及STST段斜型上移，伴有段斜型上移，伴有T T波从等电波从等电位线上移。位线上移。超急性期超急性期T T波波Q Q波波Q Q波不身对急件心肌梗死发生时限缺乏预测性，急波不
5、身对急件心肌梗死发生时限缺乏预测性，急性心肌梗死时，性心肌梗死时，O O波可能出现很早，仍应再灌注波可能出现很早，仍应再灌注治疗。治疗。R R波异常或反向性进展是急性或陈旧性心肌梗死的波异常或反向性进展是急性或陈旧性心肌梗死的信号。信号。在在STST段抬高的导联上出现段抬高的导联上出现Q Q波，增加了这种波，增加了这种STST段抬段抬高由急性心肌梗死所致的可能性。高由急性心肌梗死所致的可能性。有有QSQS波的导联上伴有波的导联上伴有STST段抬高，可能代表伴段抬高，可能代表伴STST段段持续抬高的陈旧性心肌梗死持续抬高的陈旧性心肌梗死(窒壁瘤窒壁瘤)。STST段压低与段压低与T T波倒置波倒置
6、STST段压低和段压低和T T波倒置，特别是短暂变化，常为不稳波倒置，特别是短暂变化，常为不稳定性心绞痛非定性心绞痛非STST段抬高心肌梗死表现，非溶段抬高心肌梗死表现，非溶栓治疗适应证。栓治疗适应证。V1-V4V1-V4导联导联STST段压低，并段压低，并V2V2、V3V3最显著常表明后最显著常表明后壁损伤壁损伤(ST(ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死)，为再灌注适应，为再灌注适应证。证。终未终未T T波倒置常表明波倒置常表明STST段抬高型心肌梗死再灌注，段抬高型心肌梗死再灌注，可进一步演变为深的、对称的可进一步演变为深的、对称的T T波倒置。波倒置。2.2.等位性等位性Q Q波波等位
7、性等位性Q Q波概念波概念由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期，梗死尚未充分发展，在体表心在心梗极早期，梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性电图上都不形成典型的病理性Q Q波。而产生各种波。而产生各种特征性特征性QRSQRS波群形态改变，这种波群形态改变，这种QRSQRS波群形态改波群形态改变和病理性变和病理性Q Q波一样，可作为诊断心梗的指标。波一样，可作为诊断心梗的指标。为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即新的术语，即“等位性等位性Q Q波波”的概念，来形
8、容这的概念，来形容这些不典型的心梗心电图改变。些不典型的心梗心电图改变。小小Q Q波波当梗死面积小时虽位于左室去极化起始当梗死面积小时虽位于左室去极化起始40ms40ms处。但不能处。但不能形成典型的病理形成典型的病理Q Q波，仅引起小波，仅引起小Q Q波。波。TakatenTakaten等对小等对小Q Q波的定义是：胸前导联波的定义是：胸前导联q q波不够病理性波不够病理性Q Q波波标准，但宽于和深于下一个胸前导联标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q Q波：波：即即QV3QV4QV3QV4，QV4QV5QV4QV5，QV5QV6QV5QV6或或V1V1V3V3均出现均出现q q波。波。进展性进
9、展性Q Q波波是指同一病人在相同体位下动态观察，原有是指同一病人在相同体位下动态观察，原有Q Q波导联上波导联上Q Q波波进行性增宽和加深，或无进行性增宽和加深，或无Q Q波导联出现新的小波导联出现新的小q q波，并能波，并能除外间歇性束支阻滞或预激。除外间歇性束支阻滞或预激。Q Q波区波区Q Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q Q波。波。对某导联的可疑对某导联的可疑Q Q波可了解是否有波可了解是否有Q Q波区存在。如有波区存在。如有Q Q波区波区，则较单一导联，则较单一导联Q Q波更支持心梗的诊断。波更支持心梗的诊断。这是
10、在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念。这是在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念。QRSQRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫在在QRSQRS波群起始波群起始40ms40ms内，内，V V4 4V V6 6导联上导联上R R波出现波出现0.05mV0.05mV负负向波，和小面积心梗有关。向波，和小面积心梗有关。QRSQRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫R R波丢失波丢失R R波丢失是指由于使梗死使相关导联波丢失是指由于使梗死使相关导联R R波振幅降低。波振幅降低。R R波丢失波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为的诊断标准尚不统一，我们认为以下标
11、准在临床上较为实用和可靠：实用和可靠：1.V11.V1V4V4。导联。导联R R波递增顺序改变。波递增顺序改变。2.2.两个连续的胸前导联两个连续的胸前导联R R波振幅相差波振幅相差5050。3.3.动态观察同一导联动态观察同一导联R R波进行性丢失。波进行性丢失。等位性等位性Q Q波的鉴别波的鉴别等位性等位性Q Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断.心前导联心前导联R R波顺序改变，需注意除外波顺序改变，需注意除外肺气肿肺气肿右室肥大右室肥大A A型预激型预激束支传导阻滞等束
12、支传导阻滞等3.AMI3.AMI的心电图鉴别的心电图鉴别早期复极早期复极早期复极可能酷似早期复极可能酷似STST段抬高型心肌梗死，反之亦段抬高型心肌梗死，反之亦然。然。呈直立、凹面向上的呈直立、凹面向上的STST段抬高，段抬高，V2 V2、V3V3最明显最明显，T T波高尖不对称，侧面导联极少见。波高尖不对称，侧面导联极少见。凸面向上是前壁凸面向上是前壁STST段抬高型心肌梗死最常见的表段抬高型心肌梗死最常见的表现。现。如果在如果在V2V2导联上导联上T T波高耸，超过波高耸，超过R R波，早期复极可波，早期复极可能性很小，应优先考虑能性很小，应优先考虑STST段抬高型心肌梗死。段抬高型心肌梗
13、死。4545岁以上病人诊断早期复极要慎重。岁以上病人诊断早期复极要慎重。早期复极早期复极左室肥厚左室肥厚左室肥厚所致左室肥厚所致STST段抬高可以酷似段抬高可以酷似STST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死，或者可掩盖并发急性心肌梗死的梗死，或者可掩盖并发急性心肌梗死的STST段抬段抬高。高。左心窒肥厚所致左心窒肥厚所致STST段抬高一般与段抬高一般与QRSQRS主波呈反向性主波呈反向性(对立对立)。除非电压符合左心室肥厚指标，否则不要轻易把除非电压符合左心室肥厚指标，否则不要轻易把STST段抬高归属为左心室肥厚。段抬高归属为左心室肥厚。心电图形态学可能受到严重高血压负荷条件的影心电图形态学可能受到
14、严重高血压负荷条件的影响。响。左室肥厚左室肥厚心包炎心包炎心包炎通常表现为弥漫性心包炎通常表现为弥漫性STST段抬高，不伴对应性段抬高，不伴对应性STST段压低段压低。心前导联心前导联STST段抬高在段抬高在V 5-V6V 5-V6上最高，依次是上最高，依次是V4V3V2V1V4V3V2V1。肢体导联肢体导联STST段抬高段抬高、和和aVFaVF。PRPR段压低段压低0.5-0.8mm0.5-0.8mm，高度提示心包炎。，高度提示心包炎。心包炎心包炎高血钾高血钾高血钾可以出现高血钾可以出现STST段抬高。段抬高。广泛、高尖的广泛、高尖的T T波在胸前导联波在胸前导联V2-V5V2-V5最为典型
15、。最为典型。注意寻找注意寻找QRSQRS延时和尖的帐篷样延时和尖的帐篷样T T波。波。QRSQRS无延时而出现无延时而出现STST段抬高，其原因不是高钾血症。段抬高，其原因不是高钾血症。高血钾高血钾左束支阻滞时左束支阻滞时AMIAMI的诊断的诊断MILISMILIS标准：标准：1.1.在在I,aVL,V5,V6,I,aVL,V5,V6,导有导有病理性病理性Q Q波波；2.2.心前导联心前导联R R波递减顺序波递减顺序改变；改变；3.V1-V43.V1-V4导导S S波降支波降支上存在上存在0.05s0.05s切迹切迹(CaberaCabera信号信号)；4.V4-V64.V4-V6导导R R波
16、升支上波升支上出现出现0.05s0.05s的切迹的切迹(ChapmanChapman信号信号)；5.5.原发性原发性ST-TST-T改变（和改变（和R R波方向一致）；波方向一致）；6.TV56.TV5及及/或或TV6TV6而而V6V6有有Q Q波；波；左束支阻滞时左束支阻滞时AMIAMI的诊断的诊断SgarbossaSgarbossa标准：标准：1.1.在在S S波为主的导联，波为主的导联，STST段抬高段抬高1mm(51mm(5分分)2.2.在在V1-V3V1-V3导联，导联，STST压低压低1mm(31mm(3分分)3.3.在在R R波为主的导联，波为主的导联，STST抬高抬高5mm(2
17、5mm(2分分)4.4.计分计分3 3者诊断者诊断AMIAMI的特异性为的特异性为90%,90%,计分计分2 2者为者为80%80%。左束支阻滞时左束支阻滞时AMIAMI的诊断的诊断RBBBRBBB与下壁心肌梗死与下壁心肌梗死RBBBRBBB时可在时可在、aVFaVF出现出现QR(QR(或或Qr)Qr)波，而非原来的波，而非原来的rSRrSR波波。机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关。机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关。鉴别要点：鉴别要点：1.1.导联上出现导联上出现QRQR波波2.2.单纯的单纯的RBBBRBBB虽偶尔可在虽偶尔可在、aVFaVF导联呈现导联呈现QRQR波波，但
18、不应在，但不应在导联上出现导联上出现QRQR波。故波。故、aVFaVF导联均呈现导联均呈现QRQR波时，支持下壁心肌梗死。波时，支持下壁心肌梗死。3.ACS3.ACS的心电图类型的心电图类型1 1型心电图：符合推荐的再灌注治疗标准。型心电图：符合推荐的再灌注治疗标准。1a1a型心电图：可明确的冠脉急性血栓闭塞。型心电图：可明确的冠脉急性血栓闭塞。1b1b型心电图：可诊断急性心肌梗死，但变化轻型心电图：可诊断急性心肌梗死，但变化轻 微，判读困难。微，判读困难。1c1c型心电图：不明确变化心电图。型心电图：不明确变化心电图。1d1d型心电图：型心电图：STST段抬高伴段抬高伴T T波倒置波倒置QS
19、QS波。波。ACSACS的心电图类型：的心电图类型：1a1aACSACS的心电图类型：的心电图类型：1b1bACSACS的心电图类型：的心电图类型：1c1cACSACS的心电图类型：的心电图类型：1d1dACSACS的心电图类型：的心电图类型：2 2型型对不稳定性心绞痛非对不稳定性心绞痛非STST段抬高型心肌梗死有诊断意义的段抬高型心肌梗死有诊断意义的心电图变化：心电图变化：1.1.新的、有进展的新的、有进展的STST段压低段压低1mm1mm，对非后壁急陆心肌，对非后壁急陆心肌梗死而言。梗死而言。2.2.新的、有进展的新的、有进展的mmmm的的T T波倒置。波倒置。ACSACS的心电图类型：的
20、心电图类型：2 2型型ACSACS的心电图类型：的心电图类型：3 3型型3 3型心电图：非特异性异常心电图。可具有下列一型心电图：非特异性异常心电图。可具有下列一个以上特征：个以上特征：1.Q1.Q，LVHLVH，不能提示缺血或梗死的小的、非动，不能提示缺血或梗死的小的、非动态变比的态变比的STST段或段或T T波异常，如波异常，如STST段压低段压低1mm1mm、T T波低平或波低平或1mmST1.STST2.ST2.ST近端近端RCARCAV V4R4RST+TST+T波直立波直立LCX(LCX(左旋支左旋支)1.STST1.STST2.ST2.ST或等电位线或等电位线3.V3.V4R4R
21、STST或等电位线伴或等电位线伴T T波倒置波倒置下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死判定判定IRAIRA闭塞部位闭塞部位前壁心肌梗死：前壁心肌梗死：近端左前降支近端左前降支(LAD)(LAD)闭塞闭塞(第一对角支与第一间隔支近端第一对角支与第一间隔支近端1.1.新出现右束支传导阻滞新出现右束支传导阻滞2.aVR ST2.aVR ST3.3.、aVF STaVF STLADLAD闭塞闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端）第一对角支近端与第一间隔支远端）1.STST1.STST2.aVL2.aVL出现出现Q Q波波LADLAD闭塞闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端）第一对角支远端与
22、第一间隔支近端）1.1.出现第一间隔支闭塞的特征出现第一间隔支闭塞的特征2.aVL ST2.aVL ST远端远端LADLAD闭塞闭塞1.V4-V6 Q1.V4-V6 Q波波2.2.、aVF STaVF ST段无压低段无压低前壁心肌梗死前壁心肌梗死三、再灌注心电图三、再灌注心电图1.STEMI1.STEMI心电图演变心电图演变无再灌注的冠脉无再灌注的冠脉（完全闭塞，并且无侧支循环）：（完全闭塞，并且无侧支循环）：T T波高度、宽度增大，有时伴波高度、宽度增大，有时伴STST段抬高；段抬高；出现出现Q Q波或波或R R波振幅消失，波振幅消失，Q Q波波1 1小时内即可形成，小时内即可形成，6 6小
23、时内为小时内为可逆性，可逆性，1212小时完全形成小时完全形成1515-30-30的病例数日、数周的病例数日、数周或数月或数月Q Q波可消失；波可消失；1212小时内一般小时内一般STST段稳定，通常为持续抬高。段稳定，通常为持续抬高。12-7212-72小时内小时内可能出现可能出现STST段恢复；段恢复；STST段恢复前出现段恢复前出现T T波倒置，波倒置，7272小时内出现小时内出现T T波倒置，通常波倒置，通常3mm3mm。数日、数周或数月。数日、数周或数月T T波可正常化；波可正常化；再灌注心电图再灌注心电图2.2.心肌再灌注有效性心电图心肌再灌注有效性心电图STST段的变化段的变化T
24、 T波的变化波的变化QRSQRS波的变化波的变化心律失常的变化心律失常的变化STST段的变化段的变化STST段的变化段的变化STST段的变化段的变化STST段的变化段的变化STST段的变化段的变化T T波改变波改变T T波改变波改变T T波改变波改变WellensWellens综合征为心绞捅伴综合征为心绞捅伴V2-V3V2-V3导联导联T T波倒置，这种心电波倒置，这种心电图表现提示记录心电图前发生自发性再瞳注的左前降支图表现提示记录心电图前发生自发性再瞳注的左前降支闭塞；并与左前降支近瑞严重狭窄高发有关，还提示左闭塞；并与左前降支近瑞严重狭窄高发有关，还提示左前降支病变容易发生再闭塞。前降支
25、病变容易发生再闭塞。T T波改变波改变 Q Q波波R R波波四、四、AMIAMI的心电图预测因子的心电图预测因子QRSQRS波终末变形波终末变形 ST ST 段变化导致段变化导致QRSQRS终末形态改变，正常状态罕见或无终末形态改变，正常状态罕见或无STST段段抬高的导联，见到等于抬高的导联，见到等于R R波振幅波振幅5050或更高的或更高的J J点；点；在在RSRS为主的导联为主的导联S S波消失。波消失。QRSQRS波终末变形波终末变形墓碑形墓碑形STST段抬高段抬高急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其STST段向上段向上凸起并快速上升高达凸
26、起并快速上升高达8mm-16mm8mm-16mm之间，凸起之间，凸起STST段顶峰高于段顶峰高于其前的其前的R R波，波，R R波矮小。时限狭窄通常波矮小。时限狭窄通常0.04s0.04s，抬高，抬高STST段段与其后与其后T T的升肢相融合，因此难以辨认单独的升肢相融合，因此难以辨认单独T T波，且波，且T T波波常无倒置。常无倒置。墓碑形墓碑形STST段抬高是段抬高是AMIAMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形STST段抬段抬高者均发生透壁性心肌梗死，入院高者均发生透壁性心肌
27、梗死，入院1 1周内并发症多、泵周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。可作为判断增高。可作为判断AMIAMI预后的一个独立指标。预后的一个独立指标。墓碑形墓碑形STST段抬高段抬高巨巨R R波波QRSQRS波与波与ST-TST-T融合在一起，融合在一起，STST段呈尖峰状抬高或下斜，段呈尖峰状抬高或下斜，J J点点消失，消失，R R波下降支与波下降支与ST-TST-T融合浑然成一斜线下降，致使融合浑然成一斜线下降，致使QR
28、SQRS波、波、STST段与段与T T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨巨R R波形波形”。常出现在常出现在STST段抬高最明显的导联。段抬高最明显的导联。急性心肌缺血损伤时，急性心肌缺血损伤时，R R波增高的幅度变化范围很大，可以波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨是轻中度增高，亦可形成巨R R波形，需有缺血发作前心波形，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。电图对照分析，才能准确判断增高幅度。出现巨出现巨R R波形时，波形时，S S波减小，且波减小，且STS
29、T段抬高与段抬高与S S波减小呈正比，波减小呈正比，凡凡STST段抬高最显著导联段抬高最显著导联S S波减小也最明显甚或消失，但波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，在一系列心电图改变中，QRSQRS波起始向量不变，振幅变波起始向量不变，振幅变化不大。化不大。QRSQRS波本身时限可略增宽，波本身时限可略增宽，QTQT间期亦可相应轻微延长。间期亦可相应轻微延长。巨巨R R波波巨巨R R波波缺血性缺血性J J波波缺血性缺血性J J波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗、冠状波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗、冠状动脉痉挛、冠脉介入手术等时，心电图出现明显动脉痉挛、冠脉介入手术等时，
30、心电图出现明显J J波。波。缺血性缺血性J J波提示心肌出现明显而严重的复极离散度，从而出波提示心肌出现明显而严重的复极离散度，从而出现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常。急性心梗患者心电图新出现缺血性急性心梗患者心电图新出现缺血性J J波高度提示发生了严重波高度提示发生了严重心肌缺血，心电极不稳定，应紧急采取措施预防恶性事心肌缺血，心电极不稳定，应紧急采取措施预防恶性事件发生。件发生。急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性J J波，数小时后才出现波，数小时后才出现典型心梗的其他心电图表现。典型心梗的其他心电图表现。缺血性缺血性J J波波缺血性缺血性J J波波缺血性缺血性J J波波缺血性缺血性J J波波缺血性缺血性J J波波缺血性缺血性J J波波缺血性缺血性J J波波缺血性缺血性J J波波希望与大家共同探讨希望与大家共同探讨 谢谢！85可编辑可编辑感谢下感谢下载载
