1、CKD-SHPT围手术期处理肾内科肾内科内 容 CKD-SHPT概述 CKD-SHPT治疗 CKD-PTX术前准备 CKD-PTX术后处理 总结CKD-SHPT概述 SPTH是CKD常见严重并发症之一 iPTH水平与心血管事件和死亡率相关 iPTH水平是未经治疗的患者全因死亡的唯一危险因子 iPTH升高影响内皮功能、增加左室质量、升高血压、增加心血管死亡率GRF下降下降磷潴留磷潴留 肾脏羟化肾脏羟化维生素维生素D 受干扰受干扰血血1,25(OH)2D3 下降下降1,25(OH)2D3的抵抗的抵抗1,25(OH)2D3的的需求量增加需求量增加1,25(OH)2D3绝对或相对不足绝对或相对不足 甲
2、状旁腺甲状旁腺VDR表达减少表达减少佝偻病或骨软化佝偻病或骨软化 肠道吸收钙肠道吸收钙 减少减少骨骼对骨骼对PTH抵抗抵抗 低钙血症低钙血症 继发甲旁亢继发甲旁亢骨吸收骨吸收（纤维性骨炎（纤维性骨炎)甲状旁腺钙敏感甲状旁腺钙敏感受体受体表达减少表达减少正常分泌细胞Early 结节增生Diffuse Hyperplasia结节Adapted from Rodriguez M,et al.Am J Physiol Renal Physiol.2005;288:F253-F265.Decreased VDR and CaSR甲状旁腺在甲状旁腺在CKD中的变化中的变化 PTH骨病骨病骨折骨痛骨髓纤维化
3、促红素抵抗 血清磷血清磷活性维生素活性维生素D D GFR下下 降降 PTH软组织的钙化软组织的钙化25D Ca+活性维生素活性维生素D D 受体受体 钙敏感性受体钙敏感性受体 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.继发性甲旁亢临床表现继发性甲旁亢临床表现钙磷代谢钙磷代谢-高转化型骨病（骨折高转化型骨病（骨折 骨痛）骨痛）造血系统造血系统-贫血、出血倾向贫血、出血倾向免疫系统免疫系统-功能低下、易感染功能低下、易感染心血管系统心血管系统-心肌损害、心律失常、血管钙化心肌损害、心律失常、血管钙化 缺血缺血消化系统消化系统溃疡溃疡
4、呼吸系统呼吸系统-肺功能损害肺功能损害神经系统神经系统-功能异常功能异常 脑病脑病糖、脂质代谢糖、脂质代谢-紊乱紊乱皮肤、肌肉、软组织皮肤、肌肉、软组织-瘙痒、肌病、钙化瘙痒、肌病、钙化性功能性功能-减退减退继发性甲旁亢临床表现继发性甲旁亢临床表现内 容 CKD-SHPT概述 CKD-SHPT治疗 CKD-PTX术前准备 CKD-PTX术后处理 总结饮食控制饮食控制药物治疗药物治疗透析方案调整透析方案调整介入治疗介入治疗:甲状旁腺组织注射酒精或甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3手术治疗手术治疗-甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术继发性甲旁亢的治疗继发性甲旁亢的治
5、疗SHPTSHPT的药物治疗选择的药物治疗选择非选择性维生素非选择性维生素D D受体（受体（VDR)VDR)激动剂激动剂拟钙剂拟钙剂骨化三醇骨化三醇1a,25-二羟维生素二羟维生素D3模拟内源性模拟内源性维生素维生素D激素激素溉纯溉纯(静脉静脉)罗盖全罗盖全(口服口服)CKD引起的引起的SHPT,骨质疏松骨质疏松,低钙血症低钙血症OHHOOH阿法骨化醇阿法骨化醇/度骨化醇度骨化醇1a-羟基骨化醇羟基骨化醇D3/D2分子在支链处分子在支链处进行修饰进行修饰One AlphaHectorolCKD引起的引起的SHPT,骨质疏松骨质疏松,低钙血症低钙血症激素原激素原(肝脏激活肝脏激活)OHHOOHH
6、O选择性选择性VDRVDR激动剂激动剂帕立骨化醇帕立骨化醇19-去甲去甲-1a,25-二羟二羟VitD2马沙骨化醇马沙骨化醇分子在支链和分子在支链和A环处环处进行修饰（帕立骨化醇）进行修饰（帕立骨化醇）胜普乐胜普乐CKD引起的引起的SHPT(3,4,5期期)OHHOOHHNF3CCH3HCl西那卡塞西那卡塞钙敏感受体激动钙敏感受体激动剂剂SensiparMimparaCKD引起的引起的SHPT(5期期)内 容 CKD-SHPT概述 CKD-SHPT治疗 CKD-PTX术前准备 CKD-PTX术后处理 总结手术治疗继发性甲旁亢历史手术治疗继发性甲旁亢历史 1958年Stanbury等等为一位为一
7、位33岁岁女性尿毒症女性尿毒症患者完成了患者完成了世界首例甲世界首例甲状旁腺次全状旁腺次全切除术切除术SPTX 1967年Ogg首次报首次报道了应用甲道了应用甲状旁腺全切状旁腺全切除术除术TPTX治疗了慢性治疗了慢性肾衰竭所致肾衰竭所致的的SHPT 1975年Wells进行进行了甲状旁腺了甲状旁腺全切除术全切除术+自体移植术自体移植术治疗治疗SHPT TPTX+AT 当今TPTX?PTX+AT?究竟究竟该采用何种该采用何种术式尚存争术式尚存争议议 手术治疗指征手术治疗指征2009KDIGO指南：CKD3-5期，药物治疗无效的重度继发性甲状旁腺功能亢进症。2012 JSDT（日本透析医学会）指南
8、:药物不能控制的难治性重度SHPT。PTX手术指征1.手术指证：手术指证：CKD3-5期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行议行PTX术；术；2.当出现下列情况，建议择期行当出现下列情况，建议择期行PTX：（1）血清）血清iPTH800pg/ml（正常（正常16-62）；）；（2）药物治疗无效的持续性高钙和）药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症；或高磷血症；（3）具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显）具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示示 甲状旁腺增大，直径大于甲状旁腺增大，直径大于1cm并且有丰富的
9、血流；并且有丰富的血流；（4）以往对活性维生素以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。及其类似物药物治疗抵抗。禁忌症 禁忌证为:心肺功能不能耐受全麻；严重贫血或严重出凝血功能异常；ECT 等证实颈部以外存在异位的甲状旁腺。相对禁忌证为全身血管钙化形成已经较为严重者。术前检查常规行甲状旁腺及甲状腺高频彩色多普勒超声、ECT扫描即99m锝一甲氧异晴(99mTc-MIBI)双时相扫描；胸片、腰椎正侧位片、骨盆或四肢骨骼片；心脏超声、颈部血管彩色多普勒等；部分患者加行64排冠状动脉螺旋CT并计算钙化积分。血生化(使用白蛋白浓度对血浆钙浓度进行校正，校正钙值(mmol/L)=血清总钙测定值(mmol/
10、L)+(40-血清白蛋白测定值)0.02mmol/L)、iPTH等检查。评估患者能否耐受全麻手术。手术方式 甲状旁腺全切+自体移植术（PTX+AT）甲状旁腺次全切除术（sPTX）甲状旁腺全切除术（tPTX）手术方式选择 都可以有效治疗SHPT，使术后患者钙、磷紊乱的管理更为容易；目前没有对三种手术方式比较的RCT研究，尚没有足够数据显示哪一种方式更好；多数作者推荐PTX+AT患者手术切除的甲状旁腺甲状旁腺前臂种植手术程序及技术难点手术程序及技术难点仔细探查，真全切，否则复发仔细探查，真全切，否则复发严防喉返神经损伤及严重出血严防喉返神经损伤及严重出血术中冰冻切片证实是甲旁腺术中冰冻切片证实是甲
11、旁腺移植腺体保证存活移植腺体保证存活 内 容 CKD-SHPT概述 CKD-SHPT治疗 CKD-PTX术前准备 CKD-PTX术后处理 总结低钙血症是PTX 术后常见并发症骨饥饿综合征(HBS)PTH 与骨的生长关系密切，可同时促进成骨细胞和破骨细胞的活性，促进骨的转化；当PTH 大量分泌时，抑制成骨细胞分化，此时主要以促进破骨细胞分化为主，导致骨钙大量释放入血，出现高钙血症；当病变组织切除后，体内PTH 水平降低，阻断了骨钙的动员入血，并减少了肾小管对钙离子的重吸收和磷酸盐的排泄，使血钙浓度降低；同时血清中的钙在骨组织沉积，以补充病变期间丢失的钙量，故术后血钙持续下降。术后1 周最低，口服
12、及静脉补充大量钙和活性维生素D，术后1 周剩余甲状旁腺开始发挥其升高血钙作用，血钙趋于平稳。术后处理要点术后处理要点术后监测电解质和水负荷，必要时无肝素透析术后监测电解质和水负荷，必要时无肝素透析术后每隔术后每隔46h监测血钙监测血钙,若血钙低于若血钙低于1.8mmol/L,予以静脉补充葡萄糖酸钙。予以静脉补充葡萄糖酸钙。常规常规120mL生理盐水加入生理盐水加入10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙12g,以以1g/h（20 ml/h)的速度持续的速度持续静脉泵入，根据血钙水平调整滴速静脉泵入，根据血钙水平调整滴速,使血钙水平维持在使血钙水平维持在 1.82.2 mmol/L，如如血钙血钙 2.8mmo
13、l/L，停止静脉补钙，停止静脉补钙。术后第术后第 3 天开始口服补钙，天开始口服补钙，常规口服碳酸钙常规口服碳酸钙68 g,每日每日3次，逐渐减少静脉次，逐渐减少静脉补钙，至停用补钙，至停用.罗盖全罗盖全0.25-2ug/日，按日，按PTH调整。调整。文献报道PTX 术后1 周后补钙量平均是口服元素钙2.55g/d 和骨化三醇1.42ug/d；术后10日内需元素钙量(g)=11.249+0.007术前血iPTH(pg/ml)(元素钙，每克葡萄糖酸钙含元素钙90mg)术后常规监测生命体征，观察引流管及有无呼吸困难等情况。当血钙稳定在正常水平后，每周检测12 次血钙，停用静脉钙制剂，适当调整元素钙
14、和骨化三醇用量。于术后第1、2、3、7、14天分别在双上肢肘部(移植物的近心端)采血检测iPTH的水平，若移植侧为对侧的15倍以上，表明移植物存活。术后观察患者有无声音嘶哑、呛咳等喉返神经功能受损表现。患者原有的骨痛及瘙痒症状在1至数天内缓解。部分患者皮肤灰暗、粗糙、有颗粒等症状可在1天内明显改善。不安腿综合征患者症状均明显缓解或消失。顽固性低血压术后得到纠正。患者睡眠及精神状态普遍改善。疗效观察及方法：以患者术后血清iPTH300 ngL，并出现骨痛、皮肤瘙痒等症状定义为复发；若双前臂采血检测iPTH差异50且影像学检查证实移植侧前臂存在增生的甲状旁腺组织则考虑移植物增生导致的复发。总 结 CKD-SHPT发病率高，严重影响患者生活质量和预后 综合治疗 PTX安全有效 Thanks!
