1、抗菌药物概论PPT课件_OK学习目标学习目标掌握抗菌药物一些基本概念掌握抗菌药物一些基本概念了解抗菌药物作用机制了解抗菌药物作用机制了解临床常见病原微生物了解临床常见病原微生物理解细菌耐药机制理解细菌耐药机制掌握抗菌药物临床应用基本原则掌握抗菌药物临床应用基本原则2抗菌药物发展历程抗菌药物发展历程 抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物 细菌敏感性变迁、临床不合理应用现象等导致细菌耐药 2011年起用三年时间在全国范围内开展抗菌药物集中专项整治活动。“共同抵御耐药性，如果今天不采取行动，明日就无药可用。”32.2.病原微生物：细菌、螺旋体、衣原体、病原微生物：细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次
2、体、真菌、病毒等支原体、立克次体、真菌、病毒等 。概述概述 1.1.抗病原微生物药：指对病原微生物具抗病原微生物药：指对病原微生物具有抑制或杀灭作用，用于防治感染性疾有抑制或杀灭作用，用于防治感染性疾病的一类化疗药物。包括抗生素和人工病的一类化疗药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。合成抗菌药。研究内容：药物、病原体、宿主三者之研究内容：药物、病原体、宿主三者之间的相互作用。包括药物对病原体的间的相互作用。包括药物对病原体的抗菌作用、机制及毒副作用；耐药性抗菌作用、机制及毒副作用；耐药性产生及其机制；宿主对药物的药动学产生及其机制；宿主对药物的药动学过程。过程。4病原微生物抗微生物药抗菌作用耐药性
3、抗病能力致病作用 不良反应体内过程机 体51 1、天然抗生素、天然抗生素2 2、半合成抗生素、半合成抗生素3 3、人工合成、人工合成抗生素 抗菌药物根据其来源大致抗菌药物根据其来源大致分为以下三类分为以下三类 6化疗药物发展简史化疗药物发展简史 3030年代年代磺胺类磺胺类 4040年代年代青霉素（青霉素（PNCGPNCG）5050年代年代红霉素、四环素、氯霉素红霉素、四环素、氯霉素 6060年代年代广谱半合成广谱半合成PNCPNC类类 一代头孢一代头孢 氨基糖苷类氨基糖苷类 7070年代年代广谱半合成广谱半合成PNCPNC类类 二代头孢二代头孢 8080年代年代三代头孢三代头孢 氟喹诺酮类（
4、第三代喹诺酮类）氟喹诺酮类（第三代喹诺酮类）7常用术语抗菌谱（antibacterial spectrum)抗菌活性(antibacterial activity)抑菌药(bacteriostatic)杀菌药(bactericide)化疗指数(chemotherapeutic index,CI)耐药性(drug resistance)抗菌后效应(post-antibiotic effect,PAE)8二、抗菌作用机制二、抗菌作用机制9细菌的结构基本结构：基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质特殊结构：特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽胞101.1.抑制细胞壁的合成抑制细胞壁的合成 2.2.影响胞浆
5、膜通透性影响胞浆膜通透性3 3影响胞浆内生命物质的合成影响胞浆内生命物质的合成 影响叶酸代谢影响叶酸代谢 抑制核酸合成抑制核酸合成 抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成11 N-N-乙酰胞壁酸前体乙酰胞壁酸前体 N-N-乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸消旋酶消旋酶 合成酶合成酶 粘肽合成酶粘肽合成酶N-N-乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸 直链十肽直链十肽 粘肽粘肽 五肽复合物五肽复合物 脂载体脂载体 二糖复合物二糖复合物抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成 胞浆内胞浆内 胞浆膜胞浆膜 细胞膜外细胞膜外12影响胞浆膜通透性影响胞浆膜通透性13 谷氨酸谷氨酸 食物食物 +二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶二氢叶酸
6、还原酶 二氢蝶啶二氢蝶啶 二氢叶酸二氢叶酸 四氢叶酸四氢叶酸 +对氨苯甲酸对氨苯甲酸 一碳单位一碳单位 (PABA)(PABA)核酸合成核酸合成 影响叶酸代谢影响叶酸代谢 14 抑制核酸合成抑制核酸合成 15氨基苷类氨基苷类氨基苷类四环素类大环内酯类氯霉素类林可霉素类抑抑制制细细菌菌蛋蛋白白质质合合成成1617总结抗菌药物作用机制如下：总结抗菌药物作用机制如下：18三、细菌对抗菌药物的耐药性三、细菌对抗菌药物的耐药性19耐耐 药药 性性 细菌对药物的敏感性较低或不敏细菌对药物的敏感性较低或不敏感，致使药物疗效低或无效。感，致使药物疗效低或无效。分固有耐药和获得耐药分固有耐药和获得耐药单药耐药单
7、药耐药多重耐药多重耐药20 获得性获得性 耐药性产生生化机制耐药性产生生化机制 产生灭活酶（水解酶；钝化酶）；产生灭活酶（水解酶；钝化酶）；改变胞浆膜通透性；改变胞浆膜通透性；细胞体内抗菌药原始靶位结构改变；细胞体内抗菌药原始靶位结构改变；主动外排；主动外排；代谢途径改变；代谢途径改变；21获得耐药性的遗传机制获得耐药性的遗传机制基因突变垂直传递耐药基因水平转移：接合 转导 转化22 细菌本身因素细菌本身因素 抗菌药物广泛应用抗菌药物广泛应用 盲目应用广谱抗菌药盲目应用广谱抗菌药物物 缺少联合用药缺少联合用药医学新技术的应用医学新技术的应用 耐药性产生的原因耐药性产生的原因 23严格掌握抗菌药
8、物适应症。严格掌握抗菌药物适应症。对有适应症的病人，应制定个体化给药方案，能用窄谱就对有适应症的病人，应制定个体化给药方案，能用窄谱就不用广谱，能用一种就不必用多种。不用广谱，能用一种就不必用多种。以回复突变为理论依据，循环使用抗菌药物。以回复突变为理论依据，循环使用抗菌药物。有联合用药指征的，要采用必要的联合用药方案。有联合用药指征的，要采用必要的联合用药方案。尽量避免将抗感染药作为畜用或动物促生长使用。尽量避免将抗感染药作为畜用或动物促生长使用。加强细菌耐药监测工作，及时公布耐药信息。加强细菌耐药监测工作，及时公布耐药信息。加强医药市场管理，打击假劣药。加强医药市场管理，打击假劣药。加强规
9、范消毒，加强隔离制度，防止耐药菌的交叉感染。加强规范消毒，加强隔离制度，防止耐药菌的交叉感染。加强对医疗机构人员的培训，使他们合理使用抗菌药物，加强对医疗机构人员的培训，使他们合理使用抗菌药物，提高他们对遏制细菌耐药重要性的认识。提高他们对遏制细菌耐药重要性的认识。对策对策 24 耐药金葡菌如MRSA、VISA 及VRSA。耐药肺炎链球菌 耐药肠球菌，如VRE 耐药嗜血杆菌 耐药淋球菌 耐药脑膜炎奈瑟菌 耐药肠杆菌科细菌 耐药与多重耐药结核菌 耐药铜绿假单胞菌 当今重要耐药菌25病原微生物 分类按革兰氏染色分类 革兰氏阳性（G菌）：葡萄菌属、链球菌、破伤风梭菌 革兰氏阴性菌（G菌）：大肠杆菌、
10、痢疾杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌 26常见病原体种属 G球菌：金葡菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、表皮葡萄球菌。G杆菌：破伤风杆菌、炭疽杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、白喉杆菌。G杆菌：大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属（伤寒、副伤寒、肠炎杆菌）、志贺菌属（痢疾、福氏、鲍氏、宋氏菌）克雷伯菌属（肺炎杆菌）、鼠疫杆菌、结肠炎杆菌、霍乱杆菌、流感杆菌、副流感杆菌、假单胞菌属（绿脓杆菌）、布鲁菌属、百日咳杆菌和军团菌属。G球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌。螺旋体：梅毒、回归热、钩端螺旋体。立克次体：斑疹伤寒、恙虫病。真菌：皮肤癣菌、念珠菌、曲霉菌、隐球菌、接合菌等。病毒：乙肝病毒、水痘、巨细胞、
11、疱疹、尖锐湿疣、流感、天花、轮状病毒、冠状病毒、狂犬、麻疹、腮腺炎、口蹄疫、脊灰等。27 病例分析举例病例分析举例 发热待查的患者应考虑哪些情况？28（二）、抗菌药物临床应用原则（二）、抗菌药物临床应用原则29 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等根据患者的症状、体征及血、尿常规以
12、及病原学等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。30抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则 尽早确立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药
13、物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能 减退等患者减退等患者31联合用药的适应证联合用药的适应证病原未查明的严重感染病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以
14、减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织其他加用易于渗入某些组织(如如CNS,CNS,骨骨)的药，的药，以更好的控制感染以更好的控制感染32肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调整给药方案调整给药方案 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量及方法出途径调整
15、给药剂量及方法33根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用药物的选用 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，
16、如确有指征使用该肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度类药物时，需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度(以以内生肌酐清除率为准内生肌酐清除率为准)减量给药减量给药 34 不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸 避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素B B、伊曲康唑静脉注射剂伊曲康唑静脉注射剂 可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头孢他可应用（剂量适当调整）：羧苄
17、、青霉素、头孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星 可应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、利福可应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林/舒巴坦、哌舒巴坦、哌拉西林拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服三唑巴坦、伊曲康唑口服35抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林
18、/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素 B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用36肝肾功能损害时抗菌药物选用肝肾功能损害时抗菌药物选用主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应主要经肝清除肝功损害
19、时导致毒性反应避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、两性霉素两性霉素B B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑主要经肝清除但无肝毒性主要经肝清除但无肝毒性慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类粘、氟喹诺酮类37抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类
20、万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红 霉 素 酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用38肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他霉素、头孢和其他 内酰胺类可用正常剂量的内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/22/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头宜选用毒性低具有杀
21、菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他孢和其他 内酰胺类为常用药内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测有明确指征时慎用，并血药浓度监测39 新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测有明确指征时慎用，并血药浓度监测 新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类
22、，避免应用磺胺新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类药和呋喃类 新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头、头孢和其他孢和其他 内酰胺类需减量内酰胺类需减量 新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案调整给药方案40氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺
23、酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害(动物动物)不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿齿及骨骼发育不良，牙齿黄染黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高致血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制磺 胺 药 及 呋磺 胺 药 及 呋喃类喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶酶41A A类：妊娠期患者可安全使用类：妊娠
24、期患者可安全使用B B类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他 内酰胺类、美罗培南、红霉素、内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素、两性霉素阿奇霉素、磷霉素、两性霉素B B等等C C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用类：在确有指征时权衡利弊决定是否用 氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类42 FDA 分类分类抗微生物药抗微生物药A.在孕妇中研究证实在孕妇中研究证实无危险性无危
25、险性B.动物中研究无危险动物中研究无危险性，但人类研究资料性，但人类研究资料不充分，或对动物有不充分，或对动物有毒性，但人类研究无毒性，但人类研究无危险性危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉阿奇霉素素克林霉克林霉素素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素 B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C.动 物 研 究 显 示毒动 物 研 究 显 示毒性，人体研究资料不性，人体研究资料不充分，但用药时可能充分，但用药时可能患者的受益大于危险患者的受益大于危险性性
26、亚胺培南亚胺培南/西西司他丁司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康伊曲康唑唑酮康唑酮康唑氟胞嘧氟胞嘧啶啶磺胺药磺胺药/甲氧甲氧苄啶苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D.已证实对人类有危已证实对人类有危险性，但仍可能受益险性，但仍可能受益多多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X.对人类致畸，危险对人类致畸，危险性大于受益性大于受益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林43 氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应
27、用无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用 万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用 四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8 8岁岁以下小儿以下小儿 氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用于避免用于1818岁以下的未成年人岁以下的未成年人44 母乳中含量母乳中含量1%24 h）:磺胺多辛（SDM）1次/3-7d 2.用于肠道感染的磺胺（难吸收）:柳氮磺吡啶（SASP）3.外用磺胺:磺胺米隆（SML）磺胺醋酰（SA）磺胺嘧啶银（SD-Ag）94抗菌谱较广（多数G+、G-菌
28、）敏感：溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、鼠疫杆菌（链霉素首选）次敏：G-杆菌：大肠、痢疾、变形、肺炎、布鲁、流感、伤寒（SMZ）、绿脓（SML、SD-Ag）沙眼衣原体 疟原虫（SDM）无效：G+杆菌；立克次体、螺旋体、支原体95SD脑膜炎球菌 SMZ伤寒 SDM疟原虫（麻风、结核）SML、SD-Ag绿脓选择性：96临 床 应 用1.流脑:首选SD，PNCG 次选氯霉素、第二、三代头孢菌素 2.呼吸道感染:选用中、短效,如SD，SMZ+TMP3.尿路感染:SIZ，SMZ+TMP4.肠道感染:溃疡性结肠炎SASP 肠炎、菌痢SMZ+TMP;伤寒SMZ+TMP 5.外用（1）创面感染（化
29、脓、绿脓）、烧伤 SML，SD-Ag（后者强、刺激性小、兼有收敛作用）（2）眼部感染 SA 6.疟疾预防 SDM（防疟片2号：SDM+乙胺嘧啶）97甲氧苄啶（trimethoprin,TMP）1968特点：1.抗菌谱:与磺胺相似，较广 2.机制:抑制二氢叶酸还原酶，与磺胺合用协同增效 （SD+TMP，SMZ+TMP）98 3.应用：与磺胺合用，不单用 （1）呼吸道（2）流脑（3）泌尿道（4）伤寒 4.不良：（1）大剂量、长疗程：可致叶酸缺乏症可逆 性血细胞减少，巨幼红细胞贫血 （2）动物实验可致畸（鼠）、孕畜禁用99各种癣菌新型隐球菌白色念珠菌 抗真菌药灰黄霉素制霉菌素特比萘芬咪 康 唑两性霉
30、素咪 唑 类三 唑 类浅部真菌病头 癣体 癣指甲癣深部真菌病脑膜炎肺 炎心内膜炎 抗真菌药及抗病毒药100作用机制 渗入皮肤角质层与角蛋白结合，干 扰真菌核酸合成，阻止癣菌继续侵 入，对各类癣菌有抑制作用给药途径 口服有效，外用无效不良反应 与青霉素部分交叉过敏 为肝药酶诱导剂，减弱香豆素作用 101(amphotericin B)药理作用 多烯类，对深部真菌有强大抑制作用 首选治疗深部真菌感染作用机制 选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合，使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。对细菌无效，对哺乳动物有毒性。临床应用 口服用于肠道真菌感染 注射用于全身真菌感染102 药 物 应 用 灰黄霉素 浅部真菌病(
31、手、足、头、体癣等)制霉菌素 深部真菌病如白念珠感染(霉菌性阴 道炎、口腔感染等)二性霉素B 对白念珠菌和新隐球菌有强大的抑制 常静注全身性深部真菌感染 克霉唑 浅部真菌病：皮肤真菌病 深部真菌病：阴道、肠道真菌病抗真菌药作用与应用103抗病毒药目前尚无确定有疗效的特效药,主要有金刚烷胺、碘甙(泡疹净)和吗啉呱(病毒灵)金刚烷胺(1)阻止病毒侵入宿主细胞,预防流感甲型 (A2)病毒感染,(2)治疗震颤性麻痹症,(3)不良反应：中枢神经兴奋和胃肠道反应二.抗病毒药104 吗啉呱 主要干扰病毒RNA多聚酶,干扰病毒核酸复制 主要对DNA病毒和RNA病毒有抑制作用 临床用于防治流感;滴眼用于病毒性角
32、膜、结膜炎 碘苷(疱疹净)抑制DNA病毒,阻止DNA合成;主要用于治疗疮疹性角膜炎105（五）、抗菌药物临床应用管理（五）、抗菌药物临床应用管理106抗菌药物使用现状抗菌药物使用现状使用强度高、级别高使用强度高、级别高 外科手术外科手术97-100%基层医院使用比例更高基层医院使用比例更高 1类清洁手术达类清洁手术达96.9%我国的使用率约为我国的使用率约为46.5%WHO规定规定30%107不合理使用现象不合理使用现象 不能有效地控制感染不能有效地控制感染挽救患者生命挽救患者生命 导致药物相关导致药物相关不良反应的增加不良反应的增加 快细菌产生耐药性快细菌产生耐药性与耐药菌感染流行与耐药菌感
33、染流行 导导致致108抗菌药物不合理应用p 无适应证使用抗菌药物p 手术预防用抗菌药物使用不当p 抗菌药物选择错误p 给药途径错误或用药剂量、时间错误p 疗程不足或延长p 不必要的多种药物联合或重复使用p“经验”用药为主，不重视药敏实验p 缺乏循征医学依据，偏爱使用新的昂贵的抗菌药物p 忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌p 患者不适当自我抗菌药物使用主要主要表现表现109原因原因医疗卫生体制和机制方面 医疗机构方面 患者方面 110危害！危害！细菌耐药性迅速产生与流行。医院比社区耐药性更普遍、更明显耐甲氧西林葡萄球菌、泛耐药铜绿假单胞菌与鲍氏不动杆菌等耐药流行，临床治疗难度倍增，威胁患者的生命
34、与健康基本的院内感染得不到有效控制，造成耐药病原体在病人之间、病人和医务人员的传播促使社区耐药菌增加，某些耐药菌感染无有效抗菌药物治疗，成为严重的公共卫生问题导致大量药物相关不良反应发生，产生药源性疾病，威胁患者生命安全医药资源浪费，增加群众的医药费用负担，影响我国卫生保健事业的发展111对策对策提高医疗机构尤其是处方医师对感染提高医疗机构尤其是处方医师对感染性疾病的抗菌药物合理应用知识和认识水平性疾病的抗菌药物合理应用知识和认识水平 严格掌握病原学诊断的基本检查手段和严格掌握病原学诊断的基本检查手段和质量标准，做出感染性疾病的正确判断质量标准，做出感染性疾病的正确判断 建立并落实医务人员对控
35、制感染的基本措建立并落实医务人员对控制感染的基本措施如洗手、消毒以及隔离等制度和规范施如洗手、消毒以及隔离等制度和规范 建立政府层面上的抗菌药物临床应用监督与管理制度，建立政府层面上的抗菌药物临床应用监督与管理制度，完善农业和畜牧业中应用抗菌药物的法规完善农业和畜牧业中应用抗菌药物的法规 112抗菌药物的分级管理分级原则分级管理办法发挥医院药事管理与药物治疗学委员会作用加强临床微生物的建设和细菌耐药监测。113 新抗菌药物研究开发，严格药物注册管理。任何抗菌药物必须有明确的临床适应症 抗菌药物不允许自由购买，必须持医师处方购买和使用。设立抗菌药物治疗专家委员会，制定抗菌药物临床应用。指南。建立
36、完善国家层面，保证抗菌药物使用的基础体系和研究体系。114经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用 实行抗菌药物分级管理制度(抗菌药物管理目录由卫生部另行制定抗菌药物管理目录由卫生部另行制定)115严格医
37、师和药师资质管理二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。116对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定中级以上专业技术职务任职资格-限
38、制使用级高级专业技术职务任职资格-特殊使用级临床使用特殊使用级抗菌药物严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊人员会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例117对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作 分
39、析本机构及临床各专业科室抗菌药物分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施使用现象应当及时采取有效的干预措施 对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作应用质量管理与控制工作卫生部省级卫生行政部门医疗机构 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系118 建立临床微生物室 三级医院应建立符合规范标准的临床微生物室，开
40、展病原微生物检查及细菌药敏实验工作 二级医院创造和逐步完善条件，建立临床微生物实验室或成立地区微生物中心实验室或依托临近医院的微生物实验室开展临床病原监测工作要求要求119开展细菌耐药性监测 细菌耐药性监测是抗菌药物合理应用的主要组成部分。并将监测结果及时向临床科室、医师、药师等通报 医务人员应了解所在地区、医院、科室细菌耐药情况，以行经验治疗 了解抗菌药物应用管理技术原则的有效性具有重要价值。监测范围可以单一临床科室到医院、地区、国家甚至全球 监测的目标可以有特殊细菌耐药性监测与各种细菌耐药的广泛监测 监测的细菌来源可以是单一疾病也可以是各种疾病 监测方法可以严格统一药敏测定方法到各种药敏测定并行 药敏测定时间可以随时测定到集中测定细则细则120抗菌药物如何定义？抗菌药物如何定义？抗菌药物的抗菌机制有哪些？抗菌药物的抗菌机制有哪些？抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则 121122
