1、常用眼表小手术临床应用(难治溃疡)高高 华华 山东省眼科研究所山东省眼科研究所 山东省眼科医院山东省眼科医院一、前一、前 言言 难治性角膜溃疡 一类用药治疗无效、病程长、病情反复迁延的角膜溃疡 包括各种感染性角膜溃疡、无菌性角膜溃疡及角膜移植术后植床或植片溃疡等史伟云 中华眼科杂志,2007,43 难治性角膜溃疡治疗难治性角膜溃疡治疗 角膜移植（板层角膜移植）Pre-op.4 yrs穿透性角膜移植穿透性角膜移植 手术前 手术后1天 手术后1周手术后手术后6月月角膜移植在难治性角膜溃疡应用中的局限性角膜移植在难治性角膜溃疡应用中的局限性 溃疡面积大、位于周边部溃疡面积大、位于周边部,或处于炎症活
2、动期或处于炎症活动期 严重的化学烧伤，处于急性期严重的化学烧伤，处于急性期 植片溃疡，往往位于植片与植床交界处植片溃疡，往往位于植片与植床交界处 干眼症的患者出现角膜溃疡干眼症的患者出现角膜溃疡角膜移植手术后存在的风险角膜移植手术后存在的风险 原发病复发 植片溃疡（再次角膜移植重要原因）免疫排斥、植片哆开的风险等 花费高基层医院如何治疗？基层医院如何治疗？没有供体 没有开展角膜移植的技术 没有角膜病医师 如何应对？除角膜移植外其他适当的手术同样能起到有效的治疗效果除角膜移植外其他适当的手术同样能起到有效的治疗效果 适应证 感染性角膜炎在药物治疗过程中病情好转但迁延 感染浸润深度一般 1/3角膜
3、厚度 病灶偏离中央3mm 瞳孔区一、病灶切除术一、病灶切除术 真菌感染菌丝和孢子密集处主要位于前层病理学理论依据病理学理论依据病灶切除术病灶切除术Surgeon:Dr.Gao H手术效果手术效果FK手术前：BCVA为 0.6病灶切除手术后3个月：BCVA为 1.0二：羊膜移植（二：羊膜移植（AMT）羊膜在眼科应用历史羊膜在眼科应用历史 20世纪40年代，英国人Rotth首次报告应用人的胎盘膜（羊膜）治疗眼科疾病睑球粘连，共6例患者。1例成功，5例胎盘膜进行性皱缩和溶解 上世纪90年代中期，Kim.Tseng.Lee等医生应用羊膜治疗眼表疾病获得成功，羊膜作为一种生物材料，在眼科学领域尤其在眼表
4、重建术中，始被公认为是一种革命性改进的生物材料 国内自2000年起，陆续有关羊膜移植治疗眼表疾病的病例报道，它的应用领域现逐渐向青光眼等疾病中延伸羊膜的生物学作用羊膜的生物学作用加速上皮化维持正常上皮表型减轻炎症反应减轻血管化减少瘢痕形成等羊膜的处理和保存羊膜的处理和保存 排除乙肝，丙肝，梅毒及HIV 将羊膜组织整层自胎盘揭离，生理盐水冲洗血块 抗生素生理盐水（2.5g/ml二性霉素B，1:1000妥布霉素)中漂洗40分钟 显微镜下用刀片尽量刮除其海绵层，部分纤维母细胞层及浆液性渗出物 将无菌的硝化纤维素膜(N.C膜)贴附其上，羊膜上皮面向上，剪成1.5cm1.5cm大小的组织块 置于DMEM
5、和纯甘油(1:1)的混合液中，-4保存备用 用时取出置于Hanks液(内含1:1000妥布霉素)中浸泡30分钟 取出2片羊膜组织分别行细菌、真菌培养，得到培养阴性结果后，这时即可提供给临床使用谢立信 史伟云 著 角膜病学 2007羊膜移植的适应症羊膜移植的适应症 无菌性角膜溃疡 HSK基质坏死型 细菌性角膜溃疡 溃疡相对表浅HSK基质坏死型基质坏死型 Shi W,Chen M,Xie L.Ophthalmology.2007:1476-81.HSK基质坏死型细菌性角膜溃疡细菌性角膜溃疡羊膜移植的局限性羊膜移植的局限性 累及深基质层的角膜溃疡累及深基质层的角膜溃疡 角膜穿孔角膜穿孔 角膜移植术后
6、植片和植床溃疡角膜移植术后植片和植床溃疡三：结膜瓣移植（遮盖）三：结膜瓣移植（遮盖）一、结膜的解剖一、结膜的解剖 知识点 穹窿结膜最厚，球结膜最薄 上穹窿结膜与提上睑肌腱临近，手术误伤容易引起上睑下垂各部分球结膜的宽度各部分球结膜的宽度 知识点 外侧穹窿最富裕，是取材的常用部位 内测穹窿狭小，缝合不好或取材太多容易引起畸形、泪溢、眼球运动障碍 巩膜部和角膜缘部分结膜特点不同颞颞 侧侧二、结膜的组织病理学二、结膜的组织病理学 上皮层 杯状细胞和黑色素细胞 固有层 腺样层（淋巴细胞、组织细胞和肥大细胞）纤维层（纤维结缔组织和弹力纤维）结膜病理图片三、结膜的血管系统三、结膜的血管系统 特点：静脉多于
7、动脉 静-动、静-静、动-动交通，血柱可改变方向。结膜血供丰富，抵抗力强，破损容易修复四、角膜的伤口愈合四、角膜的伤口愈合 愈合比较快 愈合过程中经过肉芽肿阶段，愈合后形成疤痕 息肉样肿块 植入性囊肿 结膜上皮愈合特点 6周内保留结膜上皮的特点，与基底关系不牢固 容易发生上皮不稳定五、结膜瓣手术的临床应用五、结膜瓣手术的临床应用 结膜瓣遮盖术的历史结膜瓣遮盖术的历史 1877年开始应用结膜瓣治疗角膜疾病（含年开始应用结膜瓣治疗角膜疾病（含Tenons囊）囊）暂时性，易回退暂时性，易回退 1954年年Haik使用无切口的结膜瓣使用无切口的结膜瓣张力大，回退张力大，回退 1958年年Gunders
8、en介绍了不含介绍了不含Tenons囊的薄结膜瓣囊的薄结膜瓣外科手术技术的基础外科手术技术的基础手术方法和种类手术方法和种类 全结膜瓣遮盖：全结膜瓣遮盖：适用于大面积的角膜溃疡适用于大面积的角膜溃疡 部分结膜瓣：适用于角膜病损未累及全角膜的情况部分结膜瓣：适用于角膜病损未累及全角膜的情况 袋状结膜瓣袋状结膜瓣 hood or advancement flap 双蒂结膜瓣双蒂结膜瓣 bipedicle or bucket-handle flap 单蒂结膜瓣单蒂结膜瓣 single pedicle or racquet flap 游离结膜瓣游离结膜瓣 free flap结膜瓣手术的临床应用范围结膜
9、瓣手术的临床应用范围 治疗难治性角膜溃疡 治疗巩膜缺血坏死 治疗睑球粘连 治疗翼状胬肉临床应用：治疗难治性角膜溃疡临床应用：治疗难治性角膜溃疡 不愈合的无菌性角膜溃疡不愈合的无菌性角膜溃疡 营养不良性角膜炎营养不良性角膜炎 角膜麻痹、化学烧伤角膜麻痹、化学烧伤 干眼、暴露性角膜炎干眼、暴露性角膜炎 持续性细菌感染（周边部的小溃疡）持续性细菌感染（周边部的小溃疡）真菌性角膜炎（周边的小溃疡）真菌性角膜炎（周边的小溃疡）单纯疱疹和带状疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹和带状疱疹病毒性角膜炎全结膜瓣遮盖 Wegener肉芽肿行全结膜瓣遮盖术治疗术前术前袋状结膜瓣此类结膜瓣有回退倾向，较少应用 单纯疱疹病毒性角
10、膜炎（基质坏死）单纯疱疹病毒性角膜炎（基质坏死）手术前 切除坏死病灶 对糜烂病灶热烧灼 覆盖袋状角膜瓣并缝合 角膜植片翘起，溃疡自溶 角膜瓣术后2个月，溃疡愈合双蒂结膜瓣角膜植片真菌感染手术后2个月HSK合并感染手术后3个月角膜冷溃疡手术后2周角膜植片溃疡手术后半年手术后手术后1周周手术后手术后3周周手术后手术后2月月真菌性角膜炎手术前真菌性角膜炎手术前单蒂结膜瓣单蒂结膜瓣治疗周边部真菌性角膜溃疡病毒性角膜炎合并感染手术后1个月手术后3天游离结膜瓣游离结膜瓣病毒性角膜炎合并感染手术后2周手术后半年，UCVA 0.8合并角膜穿孔，行双重结膜瓣遮盖 彻底清除病灶，制备结膜瓣，于下方剪取小块Teno
11、n囊缝合于溃疡表面，封闭穿口孔，缝合上层结膜瓣手术录像截屏幕手术录像截屏幕 S-J综合症角膜穿孔 清除坏死组织及周边上皮采用Tenon氏囊填补穿孔口并间断缝合双蒂结膜瓣覆盖并间断缝合 HSK合并角膜穿孔，术中内层合并角膜穿孔，术中内层结膜瓣封闭角膜穿孔，再覆结膜瓣封闭角膜穿孔，再覆盖外层结膜瓣盖外层结膜瓣术前术后2周术后2月手术录像手术录像眼部碱烧伤眼部碱烧伤角膜自溶后弹力层膨出，部分巩膜缺血坏死自溶六、结膜瓣转位治疗巩膜缺血坏死六、结膜瓣转位治疗巩膜缺血坏死 角巩膜自溶，后弹力层膨出 板层角膜移植 刮除巩膜表面坏死自溶的组织 制作相应大小的海棉片 海绵片转位备取材 制作相应大小的结膜瓣 间断
12、缝合覆盖缺血处 手术结束 手术后第一天 手术后一个月，BSCVA 0.6七、结膜瓣遮盖术的手术技巧七、结膜瓣遮盖术的手术技巧 彻底清除坏死组织，否则会导致结膜瓣坏死彻底清除坏死组织，否则会导致结膜瓣坏死 结膜瓣薄而均匀，少含有下方的结膜瓣薄而均匀，少含有下方的Tenon囊囊 充分松解，避免缝合后结膜张力过大充分松解，避免缝合后结膜张力过大 角膜穿孔者，先封闭角膜穿孔，再覆盖上层结膜瓣角膜穿孔者，先封闭角膜穿孔，再覆盖上层结膜瓣结膜瓣遮盖术的优点结膜瓣遮盖术的优点 灵活方便，术后恢复快灵活方便，术后恢复快 不受材料、设备和手术器械的限制不受材料、设备和手术器械的限制 价格经济，操作简便价格经济，
13、操作简便 可作为暂时的方法稳定角膜溃疡，控制炎症可作为暂时的方法稳定角膜溃疡，控制炎症 急症挽救眼球急症挽救眼球不足之处不足之处 影响术后视力和美观影响术后视力和美观 影响眼内观察影响眼内观察 儿童及角膜自溶者易发生回退儿童及角膜自溶者易发生回退三：睑裂缝合三：睑裂缝合睑裂缝合的适应症睑裂缝合的适应症 非化脓性角膜溃疡 存在睑裂闭合不全或睑裂位置异常 神经麻痹性角膜溃疡 干眼症张菊,史伟云.角膜移植术后移植片溃疡治疗的临床观察.眼科研究2008年 第8期临时睑裂缝合临时睑裂缝合 永久性睑裂缝和永久性睑裂缝和角膜植片溃疡角膜植片溃疡角膜植片穿孔角膜植片穿孔联合手术发挥更好的作用联合手术发挥更好的
14、作用Publish Book or CD-ROM to promote surgical innovation手术培训教材手术培训教材中华音像出版社 中华医学会医师培训工程第八届全国角膜病继续教育会议暨山东省眼科临床质量控制会议 2015年11月6-8日济南学术盛宴相约济南AcknowledgementCORNEA TEAMProf.Lixin XIEProf.Weiyun SHIProf.Hua GAO&Associate Prof.Ting Wang Suxia Li;Mingna Liu;Min Chen;Hualei Zhai;Junyi Wang;Jun Cheng;Yanling Dong;Yanni Jia;Xiaolin Qi;Ting Zhang;Jingting Wang,Xin Wang;Zhaoli Chen;Yangyang Zhang;Dongle Liu;Shuang Wang;山东省眼科研究所山东省眼科研究所青岛眼科医院红岛新院区规划青岛眼科医院红岛新院区规划山东省眼科医院山东省眼科医院山东省眼科研究所（青岛眼科医院）山东省眼科研究所（青岛眼科医院）山东省眼科医院山东省眼科医院角膜病防治研究中心（角膜病防治研究中心（2015年年10月投入使用）月投入使用）NoImage
