1、慢性阻塞性肺疾病急性加重临床新认识 真的了解慢阻肺吗？真的了解慢阻肺吗？v慢性阻塞性性肺疾病（慢性阻塞性性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一）简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病。我国对种严重危害人类健康的常见病。我国对7个地区个地区20245名成年人进行调查，名成年人进行调查，40岁以上人群中慢阻岁以上人群中慢阻肺患者患病率高达肺患者患病率高达8.2%。慢阻肺患者每年发生约。慢阻肺患者每年发生约0.53.5次的急性加重，慢阻肺死亡率的高低与患次的急性加重，慢阻肺死亡率的高低与患者的疾病严重程度相关。慢阻肺急性加重者的疾病严重程度相关。慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要
2、因素，也是）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因。因此，慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因。因此，预防、早期发现和科学治疗慢阻肺急性加重时临床预防、早期发现和科学治疗慢阻肺急性加重时临床上的一项重大和艰巨的医疗任务。上的一项重大和艰巨的医疗任务。一、慢阻肺急性加重概述一、慢阻肺急性加重概述1.慢阻肺急性加重的定义：慢阻肺急性加重的定义：慢阻肺急性加重是指一种急性起病慢阻肺急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗并且导致需要改变药物治疗.2.慢阻肺
3、急性加重的病因：慢阻肺急性加重的病因：引起慢阻肺急性加重最常见的原因引起慢阻肺急性加重最常见的原因是为上呼吸道病毒感染和气管是为上呼吸道病毒感染和气管支气管感染，慢阻肺急性加支气管感染，慢阻肺急性加重期间细菌负荷增加，并且患者新株菌的获得与急性加重相重期间细菌负荷增加，并且患者新株菌的获得与急性加重相关。但约关。但约1/3的慢阻肺患者急性加重原因尚难确定。的慢阻肺患者急性加重原因尚难确定。3.慢阻肺急性加重的治疗目标：慢阻肺急性加重的治疗目标：慢阻肺急性加重的治疗目标为慢阻肺急性加重的治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。4.慢阻肺急
4、性加重的治疗：慢阻肺急性加重的治疗：慢阻肺急性加重期间支气管扩张剂慢阻肺急性加重期间支气管扩张剂的使用，常选择单用短效的使用，常选择单用短效2受体激动剂，或联用短效抗胆碱受体激动剂，或联用短效抗胆碱能药物。全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时能药物。全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症减少早期复发、治疗失败的风险，间，改善肺功能和低氧血症减少早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗慢阻肺急性缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗慢阻肺急性加重。加重。5.慢阻肺急性加重的预防：慢阻肺急性加重的预防：慢阻肺急性加重是可预防的，
5、减少慢阻肺急性加重是可预防的，减少急性加重及住院次数的措施有：戒烟、流感和肺炎疫苗、掌急性加重及住院次数的措施有：戒烟、流感和肺炎疫苗、掌握包括吸入装置用法在内的目前治疗的知识、单用吸入长效握包括吸入装置用法在内的目前治疗的知识、单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑抑制剂等制剂等二、慢阻肺急性加重的病因二、慢阻肺急性加重的病因慢阻肺急性加重与细菌感染慢阻肺急性加重与细菌感染2慢阻肺急性加重与病毒感染慢阻肺急性加重与病毒感染1慢阻肺急性加重与环境因素慢阻肺急性加重与环境因素3慢阻肺急性加重的病因慢阻肺急性加重的病因1.
6、病毒感染：几乎病毒感染：几乎50%慢阻肺急性加重患者合并上慢阻肺急性加重患者合并上呼吸道病毒感染，常见的病毒为鼻病毒属、呼吸道呼吸道病毒感染，常见的病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。合胞病毒和流感病毒。2.细菌感染：细菌感染：40%-60%的慢阻肺急性加重患者从的慢阻肺急性加重患者从痰液中可以分理处细菌，最常见的三种病原体为：痰液中可以分理处细菌，最常见的三种病原体为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌核肺炎链球菌。其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌核肺炎链球菌。其次为铜绿假单胞菌等。铜绿假单胞菌等。3.环境因素：如吸烟、大气污染、吸入变异原等均可环境因素：如吸烟、大气污染、吸入变异原等均可引起气道
7、粘膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，从引起气道粘膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，从而导致移生细菌生长过度，引起气道炎症。而导致移生细菌生长过度，引起气道炎症。三、诊断、鉴别诊断和严重评价三、诊断、鉴别诊断和严重评价1.临床表现临床表现 主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变及发热等，此外，可出现心动过速、全身不适、失眠等非特异性症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部X线影像学异常是可能为慢阻肺症状加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。2.诊断诊断 目前，慢阻肺急性加重的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉的突然变化基线呼吸困难、咳嗽和（
8、或）咳痰情况超过日常变异范围。至今还没有一项单一的生物标志物可应用与慢阻肺急性加重的临床诊断和评估。以后可能会有一种或一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断。3.鉴别诊断鉴别诊断 10%-30%显著急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评价是否存在容易与慢阻肺急性加重混淆的其他疾病。例如肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物的依从性差也可引起症状加重，与真正的急性加重难以区分。BNP水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心衰引起的急性呼吸困难患者与慢阻肺急性加重患者区分开来。4.慢阻肺急性加重的严重性评估慢阻肺急性加重的严重性评估 慢阻肺急性加重发生后应
9、该与患者加重前的病慢阻肺急性加重发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判定慢阻肺急性加他实验室检查指标进行比较，以判定慢阻肺急性加重的严重程度（附表）。应特别注意了解本次病情重的严重程度（附表）。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和痰液颜色，日常活动的受限程度，和频度，痰量和痰液颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现水肿及其持续时间，既往加重时的情况是否曾出现水肿及其持续时间，既往加重时的情况和有无住院治疗
10、，及目前治疗方案等。本次加重期和有无住院治疗，及目前治疗方案等。本次加重期实验室检查结果与既往对比可提供极为重要的信息，实验室检查结果与既往对比可提供极为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于极这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于极重度慢阻肺患者，神志变化是病情恶化的最重要指重度慢阻肺患者，神志变化是病情恶化的最重要指标，一旦出现需立即送医院诊治。标，一旦出现需立即送医院诊治。慢阻肺急性加重期的评估：病史和体征慢阻肺急性加重期的评估：病史和体征 病史病史vFEV1 的严重程度的严重程度v病情加重或症状出现的病情加重或症状出现的时间时间v既往加重次数（急性加既往加重次数（急
11、性加重、住院）重、住院）v合并症合并症v目前稳定期治疗方案目前稳定期治疗方案v既往应用机械通气的资既往应用机械通气的资料料 体征体征v辅助呼吸肌参与呼吸运辅助呼吸肌参与呼吸运动动v胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动v进行性加重或新出现的进行性加重或新出现的中心性发绀中心性发绀v外周水肿外周水肿v血流动力学不稳定血流动力学不稳定v右心衰竭征象右心衰竭征象v反应迟钝反应迟钝 慢阻肺急性加重严重程度的分级目前尚慢阻肺急性加重严重程度的分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准，为了便于无统一的、临床适用的客观标准，为了便于临床操作，临床操作，2004年美国胸科学会（年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸会（欧洲呼吸会
12、（ERS）推出的慢阻肺诊断和治）推出的慢阻肺诊断和治疗标准，将慢阻肺急性加重的严重程度分为疗标准，将慢阻肺急性加重的严重程度分为三级：三级：I级，门诊治疗；级，门诊治疗；II级，普通病房住院级，普通病房住院治疗；治疗；III级，入级，入ICU治疗（急性呼吸衰竭）。治疗（急性呼吸衰竭）。5.实验室检查实验室检查（1）常规实验室检查：血红细胞技术及血细胞比容）常规实验室检查：血红细胞技术及血细胞比容有助于了解红细胞增对症和有无出血。血白细胞计有助于了解红细胞增对症和有无出血。血白细胞计数通常对了解肺部感染有一定的帮助。部分患者肺数通常对了解肺部感染有一定的帮助。部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增
13、高和（或）出现中性部感染加重时白细胞计数可增高和（或）出现中性粒细胞核左移。粒细胞核左移。（2）胸部）胸部X线片：急性加重期的患者就诊时，首先应线片：急性加重期的患者就诊时，首先应行行X线片检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸和肺线片检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸和肺炎。胸部炎。胸部X线片也有助于慢阻肺急性加重与其他具线片也有助于慢阻肺急性加重与其他具有类似症状的疾病相鉴别。有类似症状的疾病相鉴别。（3）动脉血气分析：对于需要住院治疗的患者来说，）动脉血气分析：对于需要住院治疗的患者来说，动脉血气是评价加重期疾病严重程度的重要指标。动脉血气是评价加重期疾病严重程度的重要指标。在海平面呼吸室内空气
14、条件下，在海平面呼吸室内空气条件下，PaO260mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）和（或）PaCO250mmHg，提示呼吸衰竭。如，提示呼吸衰竭。如PaO270mmHg，PH7.30，提示病情危重，需严密监控病情发展，提示病情危重，需严密监控病情发展或入住或入住ICU。（4）肺功能测定：）肺功能测定：FEV1 1L提示肺功能受损伤极提示肺功能受损伤极为严重，急性加重期患者，常难以满意地进行肺功为严重，急性加重期患者，常难以满意地进行肺功能检查。因为患者无法配合且检查结果不够准确，能检查。因为患者无法配合且检查结果不够准确，故急性加重期间不推荐行肺功能检查。故急性加重期间不推荐行肺
15、功能检查。（5）心电图和超声动态：对右心室肥厚、心律失常）心电图和超声动态：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血的诊断有帮助。及心肌缺血的诊断有帮助。（6）血液生化检查：有助于确定引起慢阻肺急性加）血液生化检查：有助于确定引起慢阻肺急性加重的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾及低氯重的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾及低氯血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等，血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等，亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。（7）痰培养及药敏试验等：痰液物理性状为脓性或）痰培养及药敏试验等：痰液物理性状为脓性或黏液脓性时，则应在开始抗菌药物
16、治疗前留取合格黏液脓性时，则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液行痰涂片及细菌培养。因感染而加重的病例若痰液行痰涂片及细菌培养。因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳，应及时根据痰培对最初选择的抗菌药物反应欠佳，应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗。但咽部共生养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗。但咽部共生的菌群可能干扰微生物学检测结果。在肺功能的菌群可能干扰微生物学检测结果。在肺功能COLD III级和级和IV级的慢阻肺患者中，铜绿假单胞级的慢阻肺患者中，铜绿假单胞菌为重要的致病菌，已经较长时间使用抗菌药物和菌为重要的致病菌，已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗
17、的患者，应注意真菌反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，应注意真菌感染可能性，特别是近期内反复加重的慢阻肺急性感染可能性，特别是近期内反复加重的慢阻肺急性加重患者。加重患者。对于重度慢阻肺急性加重患者，推测可对于重度慢阻肺急性加重患者，推测可能为难治性病原菌感染（铜绿假单胞菌）或能为难治性病原菌感染（铜绿假单胞菌）或对抗菌药（曾使用过抗菌药物或口服糖皮质对抗菌药（曾使用过抗菌药物或口服糖皮质激素治疗，病程迁延，每年急性加重超过激素治疗，病程迁延，每年急性加重超过4次，次，FEV1 30%）推荐采用气管内吸取分泌物）推荐采用气管内吸取分泌物（机械通气患者）进行细菌检测，或应用经（机械通气患者）进行细
18、菌检测，或应用经支气管镜保护性毛刷（支气管镜保护性毛刷（PSB）从末端气道得）从末端气道得到的标本进行实验室检查。到的标本进行实验室检查。四、慢阻肺急性加重的住院治疗指征和四、慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗分级治疗 慢阻肺急性加重的治疗目标为减轻急性慢阻肺急性加重的治疗目标为减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重的发生。加重的临床表现，预防再次急性加重的发生。根据慢阻肺急性加重严重程度的不同和（或）根据慢阻肺急性加重严重程度的不同和（或）伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治疗或住院治疗。当患者急诊就诊时首要先进疗或住院治疗。当患者急诊就诊时首要
19、先进行氧疗并判断是否为致命的急性加重。如果行氧疗并判断是否为致命的急性加重。如果判断为致命的急性加重，患者需尽快入住判断为致命的急性加重，患者需尽快入住ICU。如果不是致命的慢阻肺急性加重，患。如果不是致命的慢阻肺急性加重，患者可急诊或普通病房住院治疗。者可急诊或普通病房住院治疗。1.普通病房住院治疗的指征普通病房住院治疗的指征 症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难 重度慢阻肺重度慢阻肺 出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）外周水肿）有严重的合并症（如心衰或新出现的心律失常）有
20、严重的合并症（如心衰或新出现的心律失常）初始药物治疗急性加重失败初始药物治疗急性加重失败 高龄患者高龄患者 诊断不明确诊断不明确 院外治疗无效或医疗条件差院外治疗无效或医疗条件差2、入住、入住ICU的指征的指征 严重呼吸困难且对初始治疗反应差严重呼吸困难且对初始治疗反应差 意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）经氧疗和无创正压机械通气经氧疗和无创正压机械通气(NIV)后，低氧后，低氧血症（血症（PaO240mmHg）仍持续或进行性）仍持续或进行性恶化，和（或）严重进行性加重的呼吸性酸恶化，和（或）严重进行性加重的呼吸性酸中毒（中毒（PH60mmHg或或
21、Sa0290%）。但吸入氧浓度不宜过高，需注意）。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。给氧途潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或径包括鼻导管或Venturi面罩，其中面罩，其中Venturi面罩面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30分钟后应复查分钟后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及潴留及（或呼吸性酸中毒）。（或呼吸性酸中毒）。2、支气管舒张剂、支气管舒张剂 单一吸入短效单一吸入短效2受体激动剂，或短效受体激动剂，或短效2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，受体
22、激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在慢阻肺急性加重时为优先选择的支气通常在慢阻肺急性加重时为优先选择的支气管扩张剂。这些药物可以改善临床症状和肺管扩张剂。这些药物可以改善临床症状和肺功能，应用雾化吸入疗法吸入短效支气管舒功能，应用雾化吸入疗法吸入短效支气管舒张剂可能更适合于慢阻肺急性加重患者。而张剂可能更适合于慢阻肺急性加重患者。而长效支气管扩张剂合并长效支气管扩张剂合并/不合并吸入糖皮质激不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。茶碱仅素在急性加重时的治疗效果不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，副作用较常见。副作用较常见。2、
23、支气管舒张剂、支气管舒张剂短效支气管舒张剂雾化溶液 静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）（1）短效支气管舒张剂雾化溶液 慢阻肺急性加重时单用短效慢阻肺急性加重时单用短效2受体激动受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物联合是临床治疗剂或联用短效抗胆碱能药物联合是临床治疗慢阻肺急性加重时常用的治疗方法。首选短慢阻肺急性加重时常用的治疗方法。首选短效支气管激动剂为短效效支气管激动剂为短效2受体激动剂，通常受体激动剂，通常短效短效2受体激动剂较适用慢阻肺急性加重时受体激动剂较适用慢阻肺急性加重时常用的治疗，若效果不明显，建议加用抗胆常用的治疗，若效果不明显，建议加
24、用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）。碱能药物（如异丙托溴铵）。临床常用的短效支气管舒张剂雾化溶临床常用的短效支气管舒张剂雾化溶液如下：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、异丙托液如下：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、异丙托溴铵雾化吸入溶液、吸入用复方异丙托溴铵。溴铵雾化吸入溶液、吸入用复方异丙托溴铵。（2）静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱）静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）或氨茶碱）该类药物为二线药物。适用于对短效支该类药物为二线药物。适用于对短效支气管舒张剂疗效不佳的患者及较为严重的慢气管舒张剂疗效不佳的患者及较为严重的慢阻肺急性加重。目前临床上提倡应用低剂量阻肺急性加重。目前临床上提倡应用低剂量茶碱治疗（茶碱
25、血浓度茶碱治疗（茶碱血浓度 5g/ml）。）。2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物作用机制不同，药动学特点不同，且分药物作用机制不同，药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，故联合应用可获别作用于不同大小的气道，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。得更大的支气管舒张作用。3、糖皮质激素、糖皮质激素 慢阻肺急性加重住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础慢阻肺急性加重住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复速上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复速度，并改善肺功能度，并改善肺功能(FEV1)和低氧血症，还可
26、减少早期复发，和低氧血症，还可减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间，推荐使用泼尼松降低治疗失败率，缩短住院时间，推荐使用泼尼松3040mg/d，疗程，疗程10-14天。与静脉给药相比较，口服天。与静脉给药相比较，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。泼尼松应该作为优先的推荐途径。临床上也用单独雾化吸入布地奈德悬浮液一次临床上也用单独雾化吸入布地奈德悬浮液一次12mg，一日一日2次。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和次。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对于大多数雾化器，适当的药液容量为药液容量。对于大多数雾化器，适当的药液容量为24ml。注意注意:单独应用布地奈德雾
27、化吸入不能快速缓解气流受限。因单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限。因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗慢阻肺急性加重，需此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗慢阻肺急性加重，需联合应用短效支气管舒张剂吸入。雾化吸入布地奈德联合应用短效支气管舒张剂吸入。雾化吸入布地奈德8mg治疗慢阻肺急性加重与全身应用泼尼松龙治疗慢阻肺急性加重与全身应用泼尼松龙40mg相当。相当。4、抗生素的应用、抗生素的应用（1）目前推荐抗菌药物的应用指征：）目前推荐抗菌药物的应用指征：在慢阻肺急性加重时，以下三种症状可同时出现：呼吸在慢阻肺急性加重时，以下三种症状可同时出现：呼吸困难、痰量增加和痰液变脓困难、痰量增加
28、和痰液变脓 患者仅出现以上三种症状中的两条但包括痰液变脓这一患者仅出现以上三种症状中的两条但包括痰液变脓这一症状症状 严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。三种临床严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的慢阻肺急性加重一般不建议使用抗菌药物。重的慢阻肺急性加重一般不建议使用抗菌药物。（2）抗菌药物的类型：根据当地细菌耐药情况选择。最好能）抗菌药物的类型：根据当地细菌耐药情况选择。最好能行痰培养检查明确。行痰培养检查明确。（3）抗菌药物的使用途径与时间：途径取决于患者进食能力）抗菌药
29、物的使用途径与时间：途径取决于患者进食能力与抗菌药物药动学，以口服治疗最佳。呼吸困难改善和浓与抗菌药物药动学，以口服治疗最佳。呼吸困难改善和浓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为510天，特殊情况可适当延长。天，特殊情况可适当延长。（4）初始抗菌治疗的建议：慢阻肺急性加重可分为）初始抗菌治疗的建议：慢阻肺急性加重可分为2组。组。A组：组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下数点提示铜绿假单胞菌感染的危险因素，染危险因素。以下数点提示铜绿假单胞菌感染的危险因素，如出现
30、以下两项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：如出现以下两项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史经常（近期住院史经常（4次次/年）或近期（近年）或近期（近3个月内）个月内）抗菌药物应用史病情严重抗菌药物应用史病情严重(FEV110mg/d）。）。1）如无感染，数种可选，主要据其严重程度，耐药情况，费）如无感染，数种可选，主要据其严重程度，耐药情况，费用及潜在的依从性选择。用及潜在的依从性选择。2）如有感染，能口服则环丙沙星或左旋氧氟沙星）如有感染，能口服则环丙沙星或左旋氧氟沙星750mg/24h或或500mg，每日两次（成人）。需要静，每日两次（成人）。需要静脉给药时，可选环丙沙星
31、和（或）脉给药时，可选环丙沙星和（或）-内酰胺类，同时可加内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。用氨基糖苷类抗菌药物。3）根据病情严重程度和临床状况选择口服或静脉给药，住院）根据病情严重程度和临床状况选择口服或静脉给药，住院3天以上的，如病情稳定可予更改给药途径天以上的，如病情稳定可予更改给药途径(静脉改口服静脉改口服)。（5）初始抗菌药物的疗效：抗菌治疗既要关注患者）初始抗菌药物的疗效：抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来发作缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来发作的期间，将
32、细菌负荷降到最低水平。长期应用广谱的期间，将细菌负荷降到最低水平。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，密切抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。1020%慢阻肺急性加重患者可能对初始经慢阻肺急性加重患者可能对初始经验治疗反应不佳。可能与以下因素有关：验治疗反应不佳。可能与以下因素有关：最常见最常见的未初始经验治疗未覆盖引起感染的病原微生物的未初始经验治疗未覆盖引起感染的病原微生物长期应用糖皮质激素的患者可能诱发真菌感染可长期应用糖皮质激素的患者可能诱发真菌感染可能为高度耐药的肺炎链
33、球菌能为高度耐药的肺炎链球菌 进行有创机械通气治进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。还应注意其他不适当的药疗的患者并发院内感染。还应注意其他不适当的药物治疗及非感染因素如肺栓塞、心力衰竭。物治疗及非感染因素如肺栓塞、心力衰竭。5、经验性抗病毒治疗的问题、经验性抗病毒治疗的问题（1）目前不推荐应用抗病毒药物治疗慢阻肺急性加）目前不推荐应用抗病毒药物治疗慢阻肺急性加重：尽管病毒感染在慢阻肺急性加重的发病过程中重：尽管病毒感染在慢阻肺急性加重的发病过程中起重要作用，尤其是鼻病毒。但大量临床研究发现起重要作用，尤其是鼻病毒。但大量临床研究发现除了神经氨酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺能有除了神经氨酶
34、抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺能有效治疗流感以外，其他所有抗病毒药物均未证实临效治疗流感以外，其他所有抗病毒药物均未证实临床治疗效应，而且常常出现明显的副作用和缺乏耐床治疗效应，而且常常出现明显的副作用和缺乏耐受性。受性。（2）对疑似有流感的慢阻肺急性加重患者进行经验）对疑似有流感的慢阻肺急性加重患者进行经验性抗病毒治疗时，据性抗病毒治疗时，据2011年欧洲呼吸学会在年欧洲呼吸学会在成成人下呼吸道感染的诊治指南（概述）人下呼吸道感染的诊治指南（概述）中特别指出：中特别指出：不推荐使用对于似有流感的慢阻肺急性加重患者进不推荐使用对于似有流感的慢阻肺急性加重患者进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用
35、于出现流行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状时间小于感症状时间小于2天，并处于流感爆发时期的高危天，并处于流感爆发时期的高危患者。患者。6、呼吸兴奋剂和其他治疗措施、呼吸兴奋剂和其他治疗措施6、呼吸兴奋剂：目前慢阻肺急性加重患者发生急性、呼吸兴奋剂：目前慢阻肺急性加重患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普仑。使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普仑。7、其他治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当、其他治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平
36、衡；补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠道补充要素注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠道补充要素饮食或予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治饮食或予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血疗；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、压等合并症）及并发症（休克、DIC、上消化道出、上消化道出血、胃肠功能不全）。血、胃肠功能不全）。六、机械通气六、机械通气1.无创正压机械通气（无创正压机械通气（NIV）的适应证和相对禁忌证）的适应证和相对禁忌证NIV的适应证的适应证：至少符合以下一个条件：至
37、少符合以下一个条件：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒动脉血动脉血 PH7.35和和 （或）（或）PaCO245mmHg。严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸机疲劳。严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸机疲劳。呼吸功增加：例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现呼吸功增加：例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现 胸腹矛盾运动；或者肋间隙肌群收缩。胸腹矛盾运动；或者肋间隙肌群收缩。NIV的相对禁忌证：的相对禁忌证：呼吸暂停或呼吸明显抑制；心血管不稳定（低血压、呼吸暂停或呼吸明显抑制；心血管不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）；精神状态改变，不能合作；心律失常、心肌梗死）；精神状态改变，不能合作；易误吸者；分泌物粘稠或量大；近期面部
38、或胃食管易误吸者；分泌物粘稠或量大；近期面部或胃食管手术；颅面部外伤；固定的鼻咽部异常；烧伤；过手术；颅面部外伤；固定的鼻咽部异常；烧伤；过度肥胖。度肥胖。2.有创通气指征：有创通气指征：不能耐受不能耐受NIV或或NIV治疗失败（或不适合）治疗失败（或不适合）呼吸或心脏暂停呼吸或心脏暂停呼吸暂停伴有意识丧失呼吸暂停伴有意识丧失精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂严重误吸严重误吸长期不能拍出呼吸道的分泌物长期不能拍出呼吸道的分泌物心率心率7.35，PaCO250mmHg，通常可以考虑，通常可以考虑拔管，切换成无创机械通气呼吸支持。拔管，切换成无创机械通气呼
39、吸支持。有创与无创有创与无创习惯性机械通气策略有助于减少呼吸机相关性肺炎习惯性机械通气策略有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生与早日撤机。的发生与早日撤机。七、慢阻肺急性加重合并症七、慢阻肺急性加重合并症合并心力衰竭和心律紊乱合并心力衰竭和心律紊乱 合并肺栓塞合并肺栓塞1、AECOPD并心力衰竭和心律紊乱并心力衰竭和心律紊乱 慢阻肺急性加重并右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，慢阻肺急性加重并右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管扩张剂，改善缺氧和高碳酸学症，再配合适当的应用支气管扩张剂，改善缺氧和高碳酸学症，再配合适当的利尿剂，即可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。但对某利尿剂，即可控制右心
40、衰竭，通常无需使用强心剂。但对某些慢阻肺急性加重患者，在呼吸道感染得到基本控制后，单些慢阻肺急性加重患者，在呼吸道感染得到基本控制后，单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心功能不用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心功能不全时，可考虑强心治疗。全时，可考虑强心治疗。（1）利尿剂的应用：一般选用缓慢或中速利尿剂，通过应用）利尿剂的应用：一般选用缓慢或中速利尿剂，通过应用利尿剂来减少血容量及减轻肺水肿，从而改善肺泡通气及动利尿剂来减少血容量及减轻肺水肿，从而改善肺泡通气及动脉血氧张力，在应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血脉血氧张力，在应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓
41、缩，痰粘稠不易咳出。长期应用利尿剂还可引起低钾血液浓缩，痰粘稠不易咳出。长期应用利尿剂还可引起低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，从而产生代谢性碱中毒，症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，从而产生代谢性碱中毒，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。（2）强心剂的应用：慢阻肺急性加重并右心衰竭并不是应用）强心剂的应用：慢阻肺急性加重并右心衰竭并不是应用 强心剂的指征，因为强心剂对这些患者缺乏疗效，原因有：强心剂的指征，因为强心剂对这些患者缺乏疗效，原因有：肺血管收缩导致肺血管阻力增加；右心室前负荷降低，肺血管收缩导致肺血管阻力增加；右心室前负荷降低，导致心排出量下降；应用强心剂还会增
42、加心律失常的危险；导致心排出量下降；应用强心剂还会增加心律失常的危险；应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。因应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。因此对慢阻肺急性加重并右心衰竭的患者不主张常规使用强心此对慢阻肺急性加重并右心衰竭的患者不主张常规使用强心剂。慢阻肺急性加重患者并发左心室功能障碍时可适当应用，剂。慢阻肺急性加重患者并发左心室功能障碍时可适当应用，但需小心。这是因为慢阻肺患者长期处于缺氧状态，对洋地但需小心。这是因为慢阻肺患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受低，治疗量和中毒剂量相当接近，容易发生毒性反黄的耐受低，治疗量和中毒剂量相当接近，容易发生毒性反应，引起心
43、律失常。使用强心剂剂量宜小，选择快速作用药应，引起心律失常。使用强心剂剂量宜小，选择快速作用药物如毛花苷丙，毒旋花子苷物如毛花苷丙，毒旋花子苷K等缓慢静脉注射，剂量为常用等缓慢静脉注射，剂量为常用剂量的剂量的1/2到到1/3。口服洋地黄制剂中以地高辛较为稳定，。口服洋地黄制剂中以地高辛较为稳定，采用维持剂量法，采用维持剂量法，0.25mg/d，收效后再减量至，收效后再减量至0.125mg/d，这样毒副作用发生少。，这样毒副作用发生少。（3）心律失常的治疗：慢阻肺急性加重患者发生急性呼吸衰）心律失常的治疗：慢阻肺急性加重患者发生急性呼吸衰竭时常出现心律紊乱，心律紊乱既可由疾病本身及其引起的竭时常
44、出现心律紊乱，心律紊乱既可由疾病本身及其引起的代谢异常，如感染，缺氧，高碳酸血症，电解质紊乱所引起，代谢异常，如感染，缺氧，高碳酸血症，电解质紊乱所引起，也可为医源性，如洋地黄过量、拟交感神经药和茶碱的也可为医源性，如洋地黄过量、拟交感神经药和茶碱的 使用、右心导管术等。与原发心脏病不同，慢阻肺急性加重使用、右心导管术等。与原发心脏病不同，慢阻肺急性加重患者的心律紊乱如果不对生命构成立即威胁，那么主要治疗患者的心律紊乱如果不对生命构成立即威胁，那么主要治疗方法是识别和治疗引起心律紊乱的代谢原因方法是识别和治疗引起心律紊乱的代谢原因低氧血症、低低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒，
45、以及治疗原发钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒，以及治疗原发病。只要纠正上述原因，心律失常即可消失。当诱因不能去病。只要纠正上述原因，心律失常即可消失。当诱因不能去除或在纠正上述病因后仍有心律失常时，可考虑使用抗心律除或在纠正上述病因后仍有心律失常时，可考虑使用抗心律失常药物。如未用过洋地黄类药物者，可考虑选用毛花苷丙失常药物。如未用过洋地黄类药物者，可考虑选用毛花苷丙0.20.4mg，也可选用维拉帕米，也可选用维拉帕米5mg缓慢静脉注射，或缓慢静脉注射，或口服口服4080mg，3次次/日。出现室性异位节律，如频发室日。出现室性异位节律，如频发室性期前收缩或室性心动过速时可用利多卡因性期前
46、收缩或室性心动过速时可用利多卡因50100mg静静脉推注，必要时脉推注，必要时15分钟后再注射一次，亦可应用其他抗心律分钟后再注射一次，亦可应用其他抗心律失常药物。如果慢阻肺患者的心律紊乱对生命造成威胁，如失常药物。如果慢阻肺患者的心律紊乱对生命造成威胁，如室颤或室性心动过速伴低血压时，应予电复律。一般避免使室颤或室性心动过速伴低血压时，应予电复律。一般避免使用用受体阻滞剂，因其损害肺通气功能，但可应用选择性受体阻滞剂，因其损害肺通气功能，但可应用选择性1受体阻滞剂治疗，如比索洛尔或美托洛尔在特定情况下使用受体阻滞剂治疗，如比索洛尔或美托洛尔在特定情况下使用是安全的。是安全的。2.慢阻肺急性加
47、重并发肺栓塞慢阻肺急性加重并发肺栓塞 慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素，在住院治疗的慢慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素，在住院治疗的慢阻肺急性加重患者中尤为突出。在简易肺栓塞严重程度指数阻肺急性加重患者中尤为突出。在简易肺栓塞严重程度指数评估中，慢阻肺作为一项重要预测指标。由此可见，慢阻肺评估中，慢阻肺作为一项重要预测指标。由此可见，慢阻肺急性加重患者易发生肺栓塞，慢阻肺急性加重患者合并肺栓急性加重患者易发生肺栓塞，慢阻肺急性加重患者合并肺栓塞的发病率高达塞的发病率高达24.7%。未经治疗的肺栓塞，死亡率几乎。未经治疗的肺栓塞，死亡率几乎为为30%。慢阻肺合并肺栓塞的诊断和治疗是临床工作中的。
48、慢阻肺合并肺栓塞的诊断和治疗是临床工作中的难题，其诊断往往被延误，而且并发存在的肺栓塞常常为致难题，其诊断往往被延误，而且并发存在的肺栓塞常常为致死性的，如果高度怀疑慢阻肺急性加重并发肺栓塞，临床上死性的，如果高度怀疑慢阻肺急性加重并发肺栓塞，临床上需同时处理慢阻肺急性加重和肺栓塞。需同时处理慢阻肺急性加重和肺栓塞。（1）慢阻肺急性加重合并肺栓塞的原因：）慢阻肺急性加重合并肺栓塞的原因：低氧血症导致继发性红细胞增多使血液粘稠度增高、血小板低氧血症导致继发性红细胞增多使血液粘稠度增高、血小板功能异常；功能异常；慢阻肺急性加重患者合并肺心病时常伴有右室壁栓子形成。慢阻肺急性加重患者合并肺心病时常伴
49、有右室壁栓子形成。慢阻肺急性加重患者心肺储备差，活动体力受限，长期卧床，慢阻肺急性加重患者心肺储备差，活动体力受限，长期卧床，深静脉血栓发病率增高。深静脉血栓发病率增高。慢阻肺急性加重患者并发肺栓塞的诊断困难，因为肺栓慢阻肺急性加重患者并发肺栓塞的诊断困难，因为肺栓塞的症状和体征都是非特异性的，呼吸困难和低氧血症又常可塞的症状和体征都是非特异性的，呼吸困难和低氧血症又常可由慢阻肺急性加重引起。低血压和（或）高流量吸氧后由慢阻肺急性加重引起。低血压和（或）高流量吸氧后PaO2不能升至不能升至60mmHg以上考虑。以上考虑。（2）慢阻肺急性加重合并肺栓塞的诊断：）慢阻肺急性加重合并肺栓塞的诊断：a
50、.螺旋螺旋CT和肺血管造影是目前诊断慢阻肺并发肺栓塞的主要手和肺血管造影是目前诊断慢阻肺并发肺栓塞的主要手段；段；b.血浆血浆D-2聚体阴性有助于排除低危患者的急性动脉栓塞，故聚体阴性有助于排除低危患者的急性动脉栓塞，故D-2聚体不升高，是排除肺栓塞的有用指标之一；聚体不升高，是排除肺栓塞的有用指标之一；c.核素通气核素通气-血流灌注扫描对慢阻肺急性加重并发肺栓塞的诊断血流灌注扫描对慢阻肺急性加重并发肺栓塞的诊断价值有限；价值有限；d.如果发现深静脉血栓形成，则无需行肺血管造影，因为深静如果发现深静脉血栓形成，则无需行肺血管造影，因为深静脉血栓形成是抗凝治疗的指征。脉血栓形成是抗凝治疗的指征。
