1、贫血的临床诊断思路贫血的临床诊断思路概概 念念 贫血是指外周血液血红蛋白量贫血是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。血红蛋白浓度低于正常值的下限。血红蛋白浓度的降低一般都伴有相应的红细胞数的降低一般都伴有相应的红细胞数量或压积的减少，但也有不一致。量或压积的减少，但也有不一致。造血过程造血过程造血干细胞造血干细胞 多能造血干细胞多能造血干细胞 红系祖细胞红系祖细胞 晚幼红晚幼红 中幼红中幼红 早幼红早幼红 原始红细胞原始红细胞 网织红细胞网织红细胞 成熟红细胞成熟红细胞 贫血标准：三个指标贫血标准：三个指标 Hb RBC HCT（血细胞比容）（血细胞比容）贫血诊断标准贫血诊断标准性别性别 H
2、b RBC HCT成年男性成年男性 120g/L 4.51012/L 0.42成年女性成年女性 110g/L 4.01012/L 0.37贫血程度：贫血程度：轻轻 90g/L正常低值正常低值 中中 60g/L90g/L 重重 30g/L60g/L 极重极重 30g/L病例病例 患者女性，患者女性，69岁，岁，2003年年7月月13日起无明日起无明显诱因下发热，午后开始，晚间体温升高至显诱因下发热，午后开始，晚间体温升高至3839，晨能自行降至正常，咳嗽，咳泡沫样，晨能自行降至正常，咳嗽，咳泡沫样痰，伴夜间盗汗，用抗生素两周体温不退。发痰，伴夜间盗汗，用抗生素两周体温不退。发热时伴四肢大关节疼痛
3、，无关节红肿。患者有热时伴四肢大关节疼痛，无关节红肿。患者有甲状腺肿块病史甲状腺肿块病史25年，年，8月行甲状腺腺叶切除月行甲状腺腺叶切除术，术后病理提示结节性甲状腺肿。术后仍有术，术后病理提示结节性甲状腺肿。术后仍有发热，血常规示：发热，血常规示：Hb:92g/L,WBC:15.7109/L,Bpc:293 109/L肾功能、电解质正常，空腹血糖偏高。骨穿示肾功能、电解质正常，空腹血糖偏高。骨穿示粒系增生显著，余无殊。多次痰、血培养粒系增生显著，余无殊。多次痰、血培养（），痰找抗酸杆菌（），查（），痰找抗酸杆菌（），查RF（），（），风湿全套、风湿全套、PPD试验、抗试验、抗“O”、肥达氏反
4、应均、肥达氏反应均阴性，血沉阴性，血沉91mm，腹部，腹部B超、胸片、胃镜、超、胸片、胃镜、肠镜均无异常发现，肠镜均无异常发现，2003年年10月转入我院。月转入我院。既往史：有既往史：有“慢支慢支”史。史。查体：神清，贫血貌，未及全身浅表淋巴结肿查体：神清，贫血貌，未及全身浅表淋巴结肿大，颈软，可见甲状腺手术疤痕，心肺（），大，颈软，可见甲状腺手术疤痕，心肺（），腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。入院实验室检查：入院实验室检查：血血Rt:Hb:72g/L,MCV:94.8fL,MCH:31.4pg,MCHC:332g/L,Bpc:523 109/L,WBC:13.6
5、 109/L粪粪Rt（），粪（），粪OB（）（）尿尿Rt:蛋白（蛋白（），），RBC：35HP肝功能：球蛋白：肝功能：球蛋白：38g/L，余正常，余正常血脂全套：正常血脂全套：正常肾功能：肾功能：BUN：20.4mmol/L,Cr:166mol/LIgG:22.26g/L,IgA:2.79g/L,IgM:1.57g/L血清铁蛋白，叶酸，血清铁蛋白，叶酸，VitB12在正常范围内在正常范围内CEA,AFP,CA125,CA199在正常范围内在正常范围内T3,T4,FT3,FT4,TSH在正常范围内在正常范围内抗抗“O”:26.4I/mlRF:148.9/ml风湿全套（）风湿全套（）肝炎标志物全套
6、（）肝炎标志物全套（）尿相差显微镜尿相差显微镜:尿尿RBC少见（多为均一型）少见（多为均一型）血清免疫固定电泳：未见明显异常血清免疫固定电泳：未见明显异常骨髓涂片：增生明显活跃，髓象中有轻度毒性骨髓涂片：增生明显活跃，髓象中有轻度毒性颗粒，红系增生略偏低，余无特殊，周围血象颗粒，红系增生略偏低，余无特殊，周围血象中见中晚幼粒细胞。中见中晚幼粒细胞。诊断和治疗？诊断和治疗？细胞免疫功能：细胞免疫功能：CD3:82.56%,CD4:22.17%,CD8:49.46%CT,B超超,全消化道全消化道GI未见明显异常未见明显异常骨髓病理：骨髓造血功能在正常范围，网染示骨髓病理：骨髓造血功能在正常范围，网
7、染示 网状纤维无增生网状纤维无增生抗中性粒细胞胞浆抗体：明显升高抗中性粒细胞胞浆抗体：明显升高肾穿病理：肾穿病理：16个肾小球，四个硬化，其中个肾小球，四个硬化，其中1个个伴纤维型新月体形成，伴纤维型新月体形成，3个伴细胞纤维型新月个伴细胞纤维型新月体形成。体形成。3个伴纤维型新月体形成，个伴纤维型新月体形成，2个伴细胞个伴细胞型新月体形成。其余少数小球系膜细胞轻度节型新月体形成。其余少数小球系膜细胞轻度节段性增生，大部分小管萎缩，部分小管有蛋白段性增生，大部分小管萎缩，部分小管有蛋白管型。管型。间质水肿，大量炎症细胞弥漫分布，小动脉周间质水肿，大量炎症细胞弥漫分布，小动脉周围炎症细胞浸润围炎
8、症细胞浸润免疫荧光：免疫荧光：IgM（）（）CTX，激素冲击疗法，激素冲击疗法十天后，体温降至正常十天后，体温降至正常Hb:121g/L,BPC:182109/LWBC:11.5109/L诊断思路诊断思路由病史到检查由病史到检查由简单到复杂由简单到复杂由常见病到少见病由常见病到少见病注意年龄、性别的疾病差异注意年龄、性别的疾病差异强调查出病因强调查出病因贫血的分类贫血的分类生成不足生成不足破坏过多破坏过多失血失血大细胞性贫血大细胞性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血小细胞性贫血小细胞性贫血生成不足生成不足造血物质缺乏造血物质缺乏骨髓疾病骨髓疾病慢性全身
9、性疾病慢性全身性疾病一、造血物质缺乏一、造血物质缺乏缺铁性贫血缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血无效造血无效造血二、骨髓疾病二、骨髓疾病白血病白血病淋巴瘤淋巴瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤恶性组织细胞病恶性组织细胞病骨髓纤维化骨髓纤维化MDS再生障碍性贫血再生障碍性贫血纯红细胞性再生障碍性贫血纯红细胞性再生障碍性贫血骨髓病性贫血骨髓病性贫血PNH三、慢性全身性疾病三、慢性全身性疾病肾脏疾病肾脏疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病慢性感染慢性感染肿瘤骨转移肿瘤骨转移铅中毒铅中毒HIV破坏过多破坏过多膜结构缺陷：遗传性球形细胞增多症膜结构缺陷：遗传性球形细胞增多症酶活性缺陷：葡萄糖酶活性缺陷：葡萄
10、糖6磷酸脱氢酶缺陷磷酸脱氢酶缺陷珠蛋白合成障碍：海洋性（地中海）贫血珠蛋白合成障碍：海洋性（地中海）贫血免疫破坏：自身免疫性溶血性贫血免疫破坏：自身免疫性溶血性贫血机械性损伤：微血管病性溶血性贫血机械性损伤：微血管病性溶血性贫血物理、化学及生物因素：大面积烧伤、蛇咬伤物理、化学及生物因素：大面积烧伤、蛇咬伤脾脏内阻留：脾功能亢进脾脏内阻留：脾功能亢进原虫感染：疟疾原虫感染：疟疾失失 血血急性失血急性失血慢性失血慢性失血大细胞性贫血大细胞性贫血巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血药物：细胞毒药物药物：细胞毒药物正色素正细胞性贫血正色素正细胞性贫血大部分原因的贫血大部分原因的贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血海洋性贫血单纯小细胞性贫血单纯小细胞性贫血慢性炎症性贫血慢性炎症性贫血小小 结结 贫血在临床工作中比较多见，贫血在临床工作中比较多见，牵涉的病种较多。它并不是一种单牵涉的病种较多。它并不是一种单纯的疾病，而是许多种疾病在血液纯的疾病，而是许多种疾病在血液系统的表现。因此，贫血的诊断最系统的表现。因此，贫血的诊断最主要的是病因诊断，治疗也主要是主要的是病因诊断，治疗也主要是病因治疗。病因治疗。转变纵向思维为横向思维将为转变纵向思维为横向思维将为临床工作带来较大的益处。临床工作带来较大的益处。谢谢 谢！谢！
